高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理
作者：谢召平 施雄文
单位：谢召平(福建省三明市第二医院胸外科 福建 三明 366000)；施雄文(福建省三明市第二医院胸外科 福建 三明 366000)
关键词：高龄患者；胸部肿瘤；围手术期
高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理 〔摘要〕 目的 探讨高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理及并发症的预防。方法 回顾性总结36例60岁以上高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理的临床经验。结果 术前合并心电图异常28例，全部病例均有不同程度的肺功能障碍，伴随其它疾病18例，术后发生早期并发症14例，主要是心血管并发症(9例)和肺部并发症(4例)，全组除1例因胸腔胃穿孔死亡外，均经处理后顺利渡过围手术期。结论 高龄胸部肿瘤患者围手术期处理较为复杂，应该予以重视。只要处理得当，绝大多数高龄患者均可耐受手术并成功渡过围手术期。
〔中图分类号〕 R730.56 〔文献标识码〕B
, http://www.100md.com
Perioperative management in aged patients with thoracic tumor
XIE Zhao-ping,SHI Xiong-wen
(Department of Surgery, Sanming Second Hospital, Sanming 366000)
〔Abstract〕 Objective To study the perioperative management on thoracic tumor in aged patients and the prevention for complication.Methods Clinical experience of 36 aged patients with thoracic tumor who had been perioperatively treated were reviewed.Results Before operation,all patients were with pulmonary function disturbance in different degrees and 28 with compli abnormalities of electrocardiogram,18 with other diseases;after operation,14 cases occurred early complications,which were cardiovascular complications (9 cases) and pulmonary complications (4 cases).The group passed perioperative period uneventfully after treatment,except one died of stomach perforation in thoracic cavity.Conclusions The treatment on perioperative thoracic tumor in aged patients is difficult,which is one of the main factors to improve the operative successful rate.Been treated properly,most aged patients can tolerate the operation and pass the perioperative period.
, 百拇医药
〔Key words〕 aged patients;thoracic tumor;perioperative period
人口年龄老化，老年人的剖胸手术日益增多。由于手术所带来的一系列生理变化和并发症，在高龄患者身上显得特别突出，而使围手术期处理十分复杂多变。我院自86年至98年共收治60岁以上剖胸患者36例，现报告如下。
临床资料
一般资料：本组36例，男27例，女9例，男女之比为3∶1。年龄60～76岁，平均67岁，术前诊断食管癌11例，贲门癌13例，肺癌10例，纵隔肿瘤1例，胸壁肿瘤1例。
术前合并症：(1)术前合并心电图异常28例(占78%)主要有频发室早2例，窦性心动过缓8例，左室肥厚伴ST段改变4例，预激综合征2例，完全或不完全性左、右束支传导阻滞6例，肢联低电压6例。(2)全部病例均有不同程度肺功能障碍，其中轻度30例，中度4例，重度2例。(3)伴随有1种或1种以上疾病18例，占50%。其中高血压病4例，糖尿病1例，泌尿系病变(尿路结石或前列腺肥大)5例。肝脏病变(肝大、肝胆结石或肝功能异常)7例，消化道出血1例。
, 百拇医药
手术切除与术式：本组术前严格掌握指征，因此总切除率为100%，其中肺单叶切除7例，双叶切除2例，肺楔形切除(姑息切除)1例，无全肺切除。食管癌、贲门癌根治切除后胃食管弓上吻合7例，颈部吻合2例，结肠代食管术2例，空肠或远端半胃与食管在主动脉弓下吻合13例。经左胸行纵隔肿瘤切除术1例，胸壁肿物切除1例。
术后并发症：术后发生早期并发症14例(38.9%)，其中心血管并发症9例，包括频发室性早搏2例，房颤3例，窦速伴频发房性早搏2例，交界性早搏伴左室高电压1例，ST段改变Q-T延长1例，经用复方丹参、西地兰、GIK和参脉注射液，心律平及给氧后恢复正常。肺部并发症4例，其中呼吸衰竭1例，经抢救后治愈。余肺不张2例，肺炎1例，经雾化、吸痰、深呼吸咳嗽，抗感染等后治愈。1例食管癌根治术后第2天出现胸腔胃穿孔，经急诊手术再次开胸修补后3天再次穿孔而死亡。本组围手术期死亡一例，早期死亡率为2.8%。
围手术期处理措施：(1)术前常规应用心脏保护剂，改善冠脉血流，保护心肌功能，并调整血压于正常范围。常用药物有极化液、复方丹参、降压药等，应用时间应在一周左右。(2)术前3天常规应用抗菌素，有肺部炎症患者用药时间应延长，尽可能予以完全控制。(3)术前应了解肺功能情况，即使在施行非肺手术的开胸患者也应充分注意到肺功能情况，肺功能差的患者，术后应高度警惕呼吸衰竭的出现。(4)术中术后均应充分给氧，术后严密监测血压，氧饱和度、心电图、心率等48～72小时，根据变化及时处理。(5)高龄患者术后由于体质差，咳嗽咳痰无力，或呈嗜睡状态，一定要定时翻身、拍背、扶起咳嗽咳痰。(6)术后注意到糖尿病尤其是隐性糖尿病的存在，定时(一般每日)检测血糖及尿常规，注意尿糖变化和酮体出现。(7)防止肾功能不全出现，严格观察尿量，注意尿比重。(8)加强支持疗法。
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讨论
高龄患者由于重要脏器功能减退，同时伴随有各种慢性病变，体质弱、耐受性差，加上剖胸手术对心血管及呼吸系统的直接影响，因此术后并发症的发生率可达60%[1]，本组并发症发生率近40%(早期死亡率为2.8%)，明显低于剖胸手术总的并发症发生率。并发症常发生在围手术期，因此提高手术效果重点在围手术期的处理及术后并发症的防治。
判断高龄是否属于手术禁忌症时，应注意到患者的生理年龄和实际年龄的区别，所谓的生理年龄，指的是患者的实际的生理状态，例如外观是否非常衰老，体力活动情况是否良好，重要脏器功能是否正常，有无慢性疾病等等。也就是取决于患者的实际体质，而非实际年龄。生理年龄许可，对手术治疗应抱积极、谨慎态度。单纯年龄因素并非手术的绝对禁忌[2]。我们曾施行一例76岁的食管癌根治术，术后恢复良好。
大多数的高龄患者，术前均有心电图改变。本组有28例占78%。我们认为心电图变化不能作为手术的绝对禁忌证。如果没有心脏器质性变化(如瓣膜狭窄)同时心脏功能尚可，应该予以积极的术前准备，常规使用极化液，复方丹参或参脉注射液，抗心律失常药等，短期治疗后即可施行手术。术中应由麻醉医师监测，术后则应时刻注意心电图异常，常规床边监测72小时，并给予扩张冠脉及活血化瘀、心肌保护药物。大多数患者均能顺利恢复。一旦出现心电异常，应在内科共同配合下予以治疗。
, 百拇医药
抗菌素应用：高龄患者往往易于并发各种感染，因此术前应控制肺部感染，正常情况下术前3天应肌注抗菌素，术中配合使用一次抗菌素，术后再有效应用，同时配合翻身，拍背、咳嗽、咳痰，以控制肺部感染。但应注意术后出现真菌感染。本组一例术后出现白色念珠菌感染，当即停用抗菌素，改用斯皮仁诺等真菌药物方控制肺部感染。因此在抗菌素应用同时不应忘记由于菌群失调所导致的真菌感染可能。
术后胃肠营养：高龄患者往往由于病程长，体质差，常伴有营养不良、消瘦、水电解质失衡等，术后禁食往往又加重了这种境况。因此术后的胃肠营养能否早日建立，关系到是否能早日恢复。根据本组观察，如能提早建立胃肠营养24～48小时，则常可取得治疗上的主动权。我们常规在食管贲门癌根治术中置一营养管到十二指肠下部，术后第三天就开始滴清流质。即使患者肠鸣音仅部份恢复、肛管仍未排气，也可缓慢滴注，每日2000毫升左右，多可促进肠蠕动恢复。与此同时还可采用足三里电针、穴位注射等，促进肠鸣音恢复。
围手术期化疗：围手术期化疗在高龄患者中，值得注意，高龄患者化疗毒性死亡率高达21.8%[3]，死因主要是骨髓抑制和肝肾功能损害。我们认为，高龄患者因年龄因素，全身各脏器功能已减退，虽然临床上对某些脏器的常规检查显示功能正常，但实际上已处于代偿的边缘，化疗毒性可加剧失代偿的过程，所以术前化疗导致高龄患者体质急骤下降，有时甚至失去手术机会。因此，术前和术中化疗应尽可能避免。术后化疗也应在慎重掌握，深入了解脏器的储备功能，严格掌握化疗的适应症，尽可能选用反应比较温和的化疗方案，才能真正使患者达到控制肿瘤复发，提高生活质量及延长生存的目的。
, 百拇医药
作者简介：谢召平(1954-)，男，福建古田县人，医学学士，副教授，副主任医师，从事胸部肿瘤外科工作。
参考文献
1，刘颖珍，肖庆隆，潘静等.老年胸部肿瘤术后监护.中华老年医学杂志，1990；(1)：20-22
2，顾月清，廖美琳，周允中.80岁以上肺癌患者手术适应证的探讨.中华老年医学杂志，1998；17(6)：380
3，潘良熹.172例老年恶性肿瘤死亡原因分析.实用老年医学.1998；12(3)：129-130
收稿日期：1999-5-12, http://www.100md.com
单位：谢召平(福建省三明市第二医院胸外科 福建 三明 366000)；施雄文(福建省三明市第二医院胸外科 福建 三明 366000)
关键词：高龄患者；胸部肿瘤；围手术期
高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理 〔摘要〕 目的 探讨高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理及并发症的预防。方法 回顾性总结36例60岁以上高龄胸部肿瘤患者的围手术期处理的临床经验。结果 术前合并心电图异常28例，全部病例均有不同程度的肺功能障碍，伴随其它疾病18例，术后发生早期并发症14例，主要是心血管并发症(9例)和肺部并发症(4例)，全组除1例因胸腔胃穿孔死亡外，均经处理后顺利渡过围手术期。结论 高龄胸部肿瘤患者围手术期处理较为复杂，应该予以重视。只要处理得当，绝大多数高龄患者均可耐受手术并成功渡过围手术期。
〔中图分类号〕 R730.56 〔文献标识码〕B
, http://www.100md.com
Perioperative management in aged patients with thoracic tumor
XIE Zhao-ping,SHI Xiong-wen
(Department of Surgery, Sanming Second Hospital, Sanming 366000)
〔Abstract〕 Objective To study the perioperative management on thoracic tumor in aged patients and the prevention for complication.Methods Clinical experience of 36 aged patients with thoracic tumor who had been perioperatively treated were reviewed.Results Before operation,all patients were with pulmonary function disturbance in different degrees and 28 with compli abnormalities of electrocardiogram,18 with other diseases;after operation,14 cases occurred early complications,which were cardiovascular complications (9 cases) and pulmonary complications (4 cases).The group passed perioperative period uneventfully after treatment,except one died of stomach perforation in thoracic cavity.Conclusions The treatment on perioperative thoracic tumor in aged patients is difficult,which is one of the main factors to improve the operative successful rate.Been treated properly,most aged patients can tolerate the operation and pass the perioperative period.
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〔Key words〕 aged patients;thoracic tumor;perioperative period
人口年龄老化，老年人的剖胸手术日益增多。由于手术所带来的一系列生理变化和并发症，在高龄患者身上显得特别突出，而使围手术期处理十分复杂多变。我院自86年至98年共收治60岁以上剖胸患者36例，现报告如下。
临床资料
一般资料：本组36例，男27例，女9例，男女之比为3∶1。年龄60～76岁，平均67岁，术前诊断食管癌11例，贲门癌13例，肺癌10例，纵隔肿瘤1例，胸壁肿瘤1例。
术前合并症：(1)术前合并心电图异常28例(占78%)主要有频发室早2例，窦性心动过缓8例，左室肥厚伴ST段改变4例，预激综合征2例，完全或不完全性左、右束支传导阻滞6例，肢联低电压6例。(2)全部病例均有不同程度肺功能障碍，其中轻度30例，中度4例，重度2例。(3)伴随有1种或1种以上疾病18例，占50%。其中高血压病4例，糖尿病1例，泌尿系病变(尿路结石或前列腺肥大)5例。肝脏病变(肝大、肝胆结石或肝功能异常)7例，消化道出血1例。
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手术切除与术式：本组术前严格掌握指征，因此总切除率为100%，其中肺单叶切除7例，双叶切除2例，肺楔形切除(姑息切除)1例，无全肺切除。食管癌、贲门癌根治切除后胃食管弓上吻合7例，颈部吻合2例，结肠代食管术2例，空肠或远端半胃与食管在主动脉弓下吻合13例。经左胸行纵隔肿瘤切除术1例，胸壁肿物切除1例。
术后并发症：术后发生早期并发症14例(38.9%)，其中心血管并发症9例，包括频发室性早搏2例，房颤3例，窦速伴频发房性早搏2例，交界性早搏伴左室高电压1例，ST段改变Q-T延长1例，经用复方丹参、西地兰、GIK和参脉注射液，心律平及给氧后恢复正常。肺部并发症4例，其中呼吸衰竭1例，经抢救后治愈。余肺不张2例，肺炎1例，经雾化、吸痰、深呼吸咳嗽，抗感染等后治愈。1例食管癌根治术后第2天出现胸腔胃穿孔，经急诊手术再次开胸修补后3天再次穿孔而死亡。本组围手术期死亡一例，早期死亡率为2.8%。
围手术期处理措施：(1)术前常规应用心脏保护剂，改善冠脉血流，保护心肌功能，并调整血压于正常范围。常用药物有极化液、复方丹参、降压药等，应用时间应在一周左右。(2)术前3天常规应用抗菌素，有肺部炎症患者用药时间应延长，尽可能予以完全控制。(3)术前应了解肺功能情况，即使在施行非肺手术的开胸患者也应充分注意到肺功能情况，肺功能差的患者，术后应高度警惕呼吸衰竭的出现。(4)术中术后均应充分给氧，术后严密监测血压，氧饱和度、心电图、心率等48～72小时，根据变化及时处理。(5)高龄患者术后由于体质差，咳嗽咳痰无力，或呈嗜睡状态，一定要定时翻身、拍背、扶起咳嗽咳痰。(6)术后注意到糖尿病尤其是隐性糖尿病的存在，定时(一般每日)检测血糖及尿常规，注意尿糖变化和酮体出现。(7)防止肾功能不全出现，严格观察尿量，注意尿比重。(8)加强支持疗法。
, 百拇医药
讨论
高龄患者由于重要脏器功能减退，同时伴随有各种慢性病变，体质弱、耐受性差，加上剖胸手术对心血管及呼吸系统的直接影响，因此术后并发症的发生率可达60%[1]，本组并发症发生率近40%(早期死亡率为2.8%)，明显低于剖胸手术总的并发症发生率。并发症常发生在围手术期，因此提高手术效果重点在围手术期的处理及术后并发症的防治。
判断高龄是否属于手术禁忌症时，应注意到患者的生理年龄和实际年龄的区别，所谓的生理年龄，指的是患者的实际的生理状态，例如外观是否非常衰老，体力活动情况是否良好，重要脏器功能是否正常，有无慢性疾病等等。也就是取决于患者的实际体质，而非实际年龄。生理年龄许可，对手术治疗应抱积极、谨慎态度。单纯年龄因素并非手术的绝对禁忌[2]。我们曾施行一例76岁的食管癌根治术，术后恢复良好。
大多数的高龄患者，术前均有心电图改变。本组有28例占78%。我们认为心电图变化不能作为手术的绝对禁忌证。如果没有心脏器质性变化(如瓣膜狭窄)同时心脏功能尚可，应该予以积极的术前准备，常规使用极化液，复方丹参或参脉注射液，抗心律失常药等，短期治疗后即可施行手术。术中应由麻醉医师监测，术后则应时刻注意心电图异常，常规床边监测72小时，并给予扩张冠脉及活血化瘀、心肌保护药物。大多数患者均能顺利恢复。一旦出现心电异常，应在内科共同配合下予以治疗。
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抗菌素应用：高龄患者往往易于并发各种感染，因此术前应控制肺部感染，正常情况下术前3天应肌注抗菌素，术中配合使用一次抗菌素，术后再有效应用，同时配合翻身，拍背、咳嗽、咳痰，以控制肺部感染。但应注意术后出现真菌感染。本组一例术后出现白色念珠菌感染，当即停用抗菌素，改用斯皮仁诺等真菌药物方控制肺部感染。因此在抗菌素应用同时不应忘记由于菌群失调所导致的真菌感染可能。
术后胃肠营养：高龄患者往往由于病程长，体质差，常伴有营养不良、消瘦、水电解质失衡等，术后禁食往往又加重了这种境况。因此术后的胃肠营养能否早日建立，关系到是否能早日恢复。根据本组观察，如能提早建立胃肠营养24～48小时，则常可取得治疗上的主动权。我们常规在食管贲门癌根治术中置一营养管到十二指肠下部，术后第三天就开始滴清流质。即使患者肠鸣音仅部份恢复、肛管仍未排气，也可缓慢滴注，每日2000毫升左右，多可促进肠蠕动恢复。与此同时还可采用足三里电针、穴位注射等，促进肠鸣音恢复。
围手术期化疗：围手术期化疗在高龄患者中，值得注意，高龄患者化疗毒性死亡率高达21.8%[3]，死因主要是骨髓抑制和肝肾功能损害。我们认为，高龄患者因年龄因素，全身各脏器功能已减退，虽然临床上对某些脏器的常规检查显示功能正常，但实际上已处于代偿的边缘，化疗毒性可加剧失代偿的过程，所以术前化疗导致高龄患者体质急骤下降，有时甚至失去手术机会。因此，术前和术中化疗应尽可能避免。术后化疗也应在慎重掌握，深入了解脏器的储备功能，严格掌握化疗的适应症，尽可能选用反应比较温和的化疗方案，才能真正使患者达到控制肿瘤复发，提高生活质量及延长生存的目的。
, 百拇医药
作者简介：谢召平(1954-)，男，福建古田县人，医学学士，副教授，副主任医师，从事胸部肿瘤外科工作。
参考文献
1，刘颖珍，肖庆隆，潘静等.老年胸部肿瘤术后监护.中华老年医学杂志，1990；(1)：20-22
2，顾月清，廖美琳，周允中.80岁以上肺癌患者手术适应证的探讨.中华老年医学杂志，1998；17(6)：380
3，潘良熹.172例老年恶性肿瘤死亡原因分析.实用老年医学.1998；12(3)：129-130
收稿日期：1999-5-12, http://www.100md.com