术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期疗效观察
作者：刘勇敢 李亚伟 藏照书 许震 陈成立 代少登
单位：刘勇敢(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；李亚伟(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；藏照书(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；许震(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；陈成立(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；代少登(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)
关键词：直肠肿瘤；区域化疗；化学栓塞；效果
术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期疗效观察 〔摘要〕 目的 观察术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期治疗效果。方法 选择63例经活检证实的中晚期直肠癌患者，经直肠上动脉或双侧髂内动脉造影确定肿瘤的主要供血动脉，向内注入40%碘化油及化疗药物混合的乳剂，其它靶血管内注入化疗药物(5-Fu+MMC+DDP)，治疗后观察患者肠出血、脓血便、肛门下坠、肠梗阻等症状的缓解情况及术中肿瘤的游离难易度、创面出血情况。结果 治疗后患者肠出血、脓血便、肛门下坠及不全性肠梗阻症状得到明显缓解，术中肿瘤与周围组织间隙明显、利于游离，创面出血少。结论 术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞可改善中晚期直肠癌患者的临床症状，提高切除率，可能对直肠癌根治术后肿瘤的复发和肝转移有预防作用。
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〔中图分类号〕 R735.3+7；R730.53 〔文献标识码〕B
The observation on short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer
LIU Yong-gan,LI Ya-wei,ZANG Zhao-shu,et al
(Department of Anorectal Surgery,The central Hospital,Luoyang 471009)
〔Abstract〕 Objective To evaluate the short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer.Methods 63 cases were treated by selective arterial angiography in internal iliac artery and superior rectal artery in order to find the main artery of cancer, which was injected with 40% iodinated oil mixed with chemotherapy drugs.The signs such as major colonic bleeding,hematochezia mixed with pus,intestinal obstruction were observed after treatment.Results The clinical signs were remitted.Tumor tissue was easier to be seperated from adjacent normal tissue with less bleeding.Conclusions The preoperative selective intraarterial embolism plus regional chemotherapy can remit the clinical symptoms of advanced rectal cancer,increase the rate of radical resection,and avoid recurrence and hepatic metastasis.
, 百拇医药
〔Key words〕 rectal neoplasms;regional chemotherapy;chemoembolism;effects
直肠癌的发病率在逐年上升，有关资料显示，其死亡率已居我国恶性肿瘤死亡率的第四位。由于直肠癌症状不典型、许多临床医师忽视肛诊，因而大多数患者确诊时已属中晚期，这可能是直肠癌的5年生存率一直无明显提高的主要原因之一。1997年3月至今，我们对63例中晚期直肠癌患者术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞治疗，效果满意，总结报告如下。
资料与方法
一、临床资料 63例患者中男45例，女18例，年龄24～69岁。直肠上段癌7例，中下段癌56例。有脓血便53例，肛门下坠50例，粘液便2例，突发大量鲜血便4例，伴不全性肠梗阻12例，完全性肠梗阻1例。B超或CT证实肝转移4例，CT证实盆壁淋巴结转移2例。57例术前治疗1次，6例治疗2次，间隔4周。行根治性切除术56例，7例行姑息切除。术前外周血白细胞计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。
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二、治疗方法 按Seldinger方法经股动脉插管至腹腔动脉。选择性动脉造影，根据肿瘤紊乱血管团显影定位、确定肿瘤主要供血动脉后，注入化疗药物并栓塞。直肠上段癌选择直肠上动脉，直肠中下段癌选择双侧髂内动脉。栓塞动脉内注入的化疗药物应与碘化油混合成乳剂，用量应为总剂量的1/2，其它靶血管内占1/2。有肝转移癌者应同时行灌注化疗。
三、化疗及栓塞方案 40%碘化油20ml、5-Fu 1500～1750mg、MMC 20mg、DDP 60～80mg。
结果
所有患者均顺利完成插管操作，未出现大出血、肠坏死等严重并发症。治疗后患者的脓血便、肛门下坠基本得以缓解，便次减少；不全性肠梗阻症状得到明显改善，但完全性肠梗阻者症状改善不明显；肠道大量出血基本停止。4例术前B超或CT证实肝转移者肝动脉造影均予以支持，但又发现2例肝转移癌治疗前漏诊。术前47例患者治疗前后的影像学资料显示治疗后直肠病灶有明显缩小。63例中行根治性切除术56例，姑息性切除7例，有肝转移癌的6例中仅1例行根治性切除术。手术中发现治疗后肿瘤与周围组织间隙明显，利于手术操作，创面出血少。
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讨论
一、靶血管的选择 准确选择靶血管是决定疗效的关键之一。为使化疗药物能更集中在靶向肿瘤，应超选择至肿瘤的主要供血动脉，这可通过术中的造影来证实[1]。有关研究证明，肝动脉造影也有助于发现肿瘤的肝脏转移灶[2]，本组有2例肝转移癌治疗前漏诊，肝动脉造影得以确诊。对于直肠肿瘤，直肠上动脉是直肠供血动脉最主要的一支，它在直肠下段前壁处与直肠下动脉吻合，后者源于双侧髂内动脉，主要供应直肠壶腹部及直肠下段，故直肠癌行治疗时宜同时将直肠上动脉和双侧髂内动脉作为靶血管。栓塞治疗时，直肠上段癌栓塞直肠上动脉后，由于保留了乙状结肠动脉、双侧髂内动脉以及肿瘤的新生血管，并不会发生肠坏死，直肠中下段癌即使将双侧髂内动脉同时栓塞，也不至于发生肠坏死。本组63例患者均按上述方法行灌注化疗及栓塞，无一例肠坏死。
二、术前区域灌注化疗加栓塞的优点 区域灌注化疗已广泛用于不能切除肿瘤的姑息治疗，但中晚期直肠癌术前行区域灌注化疗报道较少。已有研究证明，术后介入化疗可对体内(骨髓、腹腔等)残留的肿瘤细胞起到抑杀作用，降低肿瘤的复发和转移率，从而可提高直肠癌常规根治术后的5年生存率[3]。其实，术前患者的血液、腹腔、骨髓等部位即有少量脱落种植、转移的癌细胞，而且其盆壁(闭孔)、肠系膜淋巴结也有一定的转移率。[4，5]术前区域灌注化疗加栓塞，可显著提高肿瘤组织中化疗药物的浓度，为外周静脉化疗时的10～30倍[1]，由于化疗药物对肿瘤的作用与药物浓度有关，而且药物浓度上的微小差异即可使肿瘤对药物的有效率产生很大的差别，因此，区域灌注化疗能最大限度地杀伤癌细胞，使靶区和靶血管周围的癌细胞变性、坏死，间质水肿，纤维组织增生和伴有炎症细胞及吞噬细胞浸润，从而增强了局部免疫功能和减少肿瘤切除后的局部复发和转移率；高浓度的化疗药物引起的血管内膜炎症、增厚和血栓，更加剧了肿瘤主要供血动脉被栓塞后的癌细胞缺血、缺氧，也能增强上述抗肿瘤效应；直肠病灶变性、坏死，体积缩小，有利于手术操作，减少术中出血和肿瘤转移的机会，而且腹、盆腔内高浓度的化疗药物对那些已有的肿瘤转移灶也有抑杀作用。灌注化疗后，药物是经伴行静脉回流至门静脉，其内的化疗药物浓度高，峰值出现早而持久，外周静脉药物峰值低，出现晚且消失快，这种药物浓度的梯度差，不仅可减轻全身性的毒副反应，且为门静脉及肝脏提供了高浓度的化疗药物，无疑对肿瘤的肝转移会有预防作用。
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作者简介：刘勇敢(1965-)，男，医学学士，主治医师，主要从事肛肠外科临床工作。
参考文献
1，蔡成机.要重视大肠癌区域动脉灌注化疗的临床应用.中国普通外科杂志，1999；8(1)：4-8
2，顾晋，马朝来，朱建刚，等.术前选择性动脉造影及灌注化疗在结直肠癌诊断和治疗中的价值.中华普通外科杂志，1999；14(2)：119-121
3，刘勇敢，高春芳.介入导管动脉化学药物治疗对直肠癌根治术后患者生存率的影响.中华普通外科杂志，1998；13(4)；204-206
4，Gerhard M,Juhl H,Kalthoff H,et al.Sepecific detection of carcinoembryonic antigen-expressing tumor cells in bone marrow aspiates by polymerase chain reaction.J Clin Oncol,1994；12:725
5，赵增顺，王少文，谭海东，等.结直肠癌患者骨髓微小转移的免疫组化研究.中华外科杂志，1997；35：594-596
收稿日期：1999-5-31, http://www.100md.com
单位：刘勇敢(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；李亚伟(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；藏照书(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；许震(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；陈成立(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)；代少登(洛阳市中心医院肛肠外科 河南 洛阳 471009)
关键词：直肠肿瘤；区域化疗；化学栓塞；效果
术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期疗效观察 〔摘要〕 目的 观察术前选择性动脉灌注化疗加栓塞对中晚期直肠癌的近期治疗效果。方法 选择63例经活检证实的中晚期直肠癌患者，经直肠上动脉或双侧髂内动脉造影确定肿瘤的主要供血动脉，向内注入40%碘化油及化疗药物混合的乳剂，其它靶血管内注入化疗药物(5-Fu+MMC+DDP)，治疗后观察患者肠出血、脓血便、肛门下坠、肠梗阻等症状的缓解情况及术中肿瘤的游离难易度、创面出血情况。结果 治疗后患者肠出血、脓血便、肛门下坠及不全性肠梗阻症状得到明显缓解，术中肿瘤与周围组织间隙明显、利于游离，创面出血少。结论 术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞可改善中晚期直肠癌患者的临床症状，提高切除率，可能对直肠癌根治术后肿瘤的复发和肝转移有预防作用。
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〔中图分类号〕 R735.3+7；R730.53 〔文献标识码〕B
The observation on short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer
LIU Yong-gan,LI Ya-wei,ZANG Zhao-shu,et al
(Department of Anorectal Surgery,The central Hospital,Luoyang 471009)
〔Abstract〕 Objective To evaluate the short-term curative effects of preoperative selective intraarterial embolism and regional chemotherapy on advanced rectal cancer.Methods 63 cases were treated by selective arterial angiography in internal iliac artery and superior rectal artery in order to find the main artery of cancer, which was injected with 40% iodinated oil mixed with chemotherapy drugs.The signs such as major colonic bleeding,hematochezia mixed with pus,intestinal obstruction were observed after treatment.Results The clinical signs were remitted.Tumor tissue was easier to be seperated from adjacent normal tissue with less bleeding.Conclusions The preoperative selective intraarterial embolism plus regional chemotherapy can remit the clinical symptoms of advanced rectal cancer,increase the rate of radical resection,and avoid recurrence and hepatic metastasis.
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〔Key words〕 rectal neoplasms;regional chemotherapy;chemoembolism;effects
直肠癌的发病率在逐年上升，有关资料显示，其死亡率已居我国恶性肿瘤死亡率的第四位。由于直肠癌症状不典型、许多临床医师忽视肛诊，因而大多数患者确诊时已属中晚期，这可能是直肠癌的5年生存率一直无明显提高的主要原因之一。1997年3月至今，我们对63例中晚期直肠癌患者术前行选择性动脉灌注化疗加栓塞治疗，效果满意，总结报告如下。
资料与方法
一、临床资料 63例患者中男45例，女18例，年龄24～69岁。直肠上段癌7例，中下段癌56例。有脓血便53例，肛门下坠50例，粘液便2例，突发大量鲜血便4例，伴不全性肠梗阻12例，完全性肠梗阻1例。B超或CT证实肝转移4例，CT证实盆壁淋巴结转移2例。57例术前治疗1次，6例治疗2次，间隔4周。行根治性切除术56例，7例行姑息切除。术前外周血白细胞计数、出凝血时间、肝肾功能均正常。
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二、治疗方法 按Seldinger方法经股动脉插管至腹腔动脉。选择性动脉造影，根据肿瘤紊乱血管团显影定位、确定肿瘤主要供血动脉后，注入化疗药物并栓塞。直肠上段癌选择直肠上动脉，直肠中下段癌选择双侧髂内动脉。栓塞动脉内注入的化疗药物应与碘化油混合成乳剂，用量应为总剂量的1/2，其它靶血管内占1/2。有肝转移癌者应同时行灌注化疗。
三、化疗及栓塞方案 40%碘化油20ml、5-Fu 1500～1750mg、MMC 20mg、DDP 60～80mg。
结果
所有患者均顺利完成插管操作，未出现大出血、肠坏死等严重并发症。治疗后患者的脓血便、肛门下坠基本得以缓解，便次减少；不全性肠梗阻症状得到明显改善，但完全性肠梗阻者症状改善不明显；肠道大量出血基本停止。4例术前B超或CT证实肝转移者肝动脉造影均予以支持，但又发现2例肝转移癌治疗前漏诊。术前47例患者治疗前后的影像学资料显示治疗后直肠病灶有明显缩小。63例中行根治性切除术56例，姑息性切除7例，有肝转移癌的6例中仅1例行根治性切除术。手术中发现治疗后肿瘤与周围组织间隙明显，利于手术操作，创面出血少。
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讨论
一、靶血管的选择 准确选择靶血管是决定疗效的关键之一。为使化疗药物能更集中在靶向肿瘤，应超选择至肿瘤的主要供血动脉，这可通过术中的造影来证实[1]。有关研究证明，肝动脉造影也有助于发现肿瘤的肝脏转移灶[2]，本组有2例肝转移癌治疗前漏诊，肝动脉造影得以确诊。对于直肠肿瘤，直肠上动脉是直肠供血动脉最主要的一支，它在直肠下段前壁处与直肠下动脉吻合，后者源于双侧髂内动脉，主要供应直肠壶腹部及直肠下段，故直肠癌行治疗时宜同时将直肠上动脉和双侧髂内动脉作为靶血管。栓塞治疗时，直肠上段癌栓塞直肠上动脉后，由于保留了乙状结肠动脉、双侧髂内动脉以及肿瘤的新生血管，并不会发生肠坏死，直肠中下段癌即使将双侧髂内动脉同时栓塞，也不至于发生肠坏死。本组63例患者均按上述方法行灌注化疗及栓塞，无一例肠坏死。
二、术前区域灌注化疗加栓塞的优点 区域灌注化疗已广泛用于不能切除肿瘤的姑息治疗，但中晚期直肠癌术前行区域灌注化疗报道较少。已有研究证明，术后介入化疗可对体内(骨髓、腹腔等)残留的肿瘤细胞起到抑杀作用，降低肿瘤的复发和转移率，从而可提高直肠癌常规根治术后的5年生存率[3]。其实，术前患者的血液、腹腔、骨髓等部位即有少量脱落种植、转移的癌细胞，而且其盆壁(闭孔)、肠系膜淋巴结也有一定的转移率。[4，5]术前区域灌注化疗加栓塞，可显著提高肿瘤组织中化疗药物的浓度，为外周静脉化疗时的10～30倍[1]，由于化疗药物对肿瘤的作用与药物浓度有关，而且药物浓度上的微小差异即可使肿瘤对药物的有效率产生很大的差别，因此，区域灌注化疗能最大限度地杀伤癌细胞，使靶区和靶血管周围的癌细胞变性、坏死，间质水肿，纤维组织增生和伴有炎症细胞及吞噬细胞浸润，从而增强了局部免疫功能和减少肿瘤切除后的局部复发和转移率；高浓度的化疗药物引起的血管内膜炎症、增厚和血栓，更加剧了肿瘤主要供血动脉被栓塞后的癌细胞缺血、缺氧，也能增强上述抗肿瘤效应；直肠病灶变性、坏死，体积缩小，有利于手术操作，减少术中出血和肿瘤转移的机会，而且腹、盆腔内高浓度的化疗药物对那些已有的肿瘤转移灶也有抑杀作用。灌注化疗后，药物是经伴行静脉回流至门静脉，其内的化疗药物浓度高，峰值出现早而持久，外周静脉药物峰值低，出现晚且消失快，这种药物浓度的梯度差，不仅可减轻全身性的毒副反应，且为门静脉及肝脏提供了高浓度的化疗药物，无疑对肿瘤的肝转移会有预防作用。
, 百拇医药
作者简介：刘勇敢(1965-)，男，医学学士，主治医师，主要从事肛肠外科临床工作。
参考文献
1，蔡成机.要重视大肠癌区域动脉灌注化疗的临床应用.中国普通外科杂志，1999；8(1)：4-8
2，顾晋，马朝来，朱建刚，等.术前选择性动脉造影及灌注化疗在结直肠癌诊断和治疗中的价值.中华普通外科杂志，1999；14(2)：119-121
3，刘勇敢，高春芳.介入导管动脉化学药物治疗对直肠癌根治术后患者生存率的影响.中华普通外科杂志，1998；13(4)；204-206
4，Gerhard M,Juhl H,Kalthoff H,et al.Sepecific detection of carcinoembryonic antigen-expressing tumor cells in bone marrow aspiates by polymerase chain reaction.J Clin Oncol,1994；12:725
5，赵增顺，王少文，谭海东，等.结直肠癌患者骨髓微小转移的免疫组化研究.中华外科杂志，1997；35：594-596
收稿日期：1999-5-31, http://www.100md.com