呼吸系统疾病的康复护理
作者：孙梅珍
单位：孙梅珍(江苏省荣军医院 无锡 214035)
关键词：
现代康复9904063 呼吸系统疾病以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease简称 COPD)为主。包括慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、慢性肺源性心脏病等，由于不同原因引起的支气管粘膜与周围组织的慢性炎症，变态反应，感染、刺激等所致呼吸道小支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，通气动力减弱，通气阻力增加，肺内不能进行正常的气体交换，缺氧及二氧化碳潴留，严重时导致呼吸功能不全或呼吸衰竭。护理工作者，在康复护理中起着极为重要的作用。呼吸康复护理有两个目标：消除或控制呼吸道疾患的症状和病理生理并发症；教育患者如何争取日常生活中最大的活动量，康复护理可以认为是临床医疗整体中的一个组成部分。
1 呼吸系统疾病康复护理哲学基础
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1.1 Rogers 的生命过程学说：认为人的生命过程活动既是单一，又是多维的，而最基本的是作为统一整体在运行。护理的责任是充分利用个人能力或潜能来达到最大程度的健康水平。Orem 的自我照顾学说：认为自我照顾是指自己完成维持生命和健康的活动实践。护理的责任是通过代偿支持和教育的机制，协助人们克服障碍因素，以最大限度满足自我照顾的要求。Roy 的适应模式：认为作为生理、心理和社会的个体存在，必须与环境保持统一与平衡。护理的责任是了解病人所面临的环境变化，帮助他改正不恰当的行为，增加适应能力。
2 急性期呼吸道的管理为康复创造条件
痰多是肺部继发感染造成的，为了防止细菌蔓延，呼吸道内分泌物应尽快排出体外，常根据病灶位置及病人机体状况，需要护士协助并采取不同方法排痰。
2.1 采用体位排痰法 体位引流借助重力影响，帮助支气管内分泌物排出进行引流。其方法是根据病灶位置，变换体位，一般采用90°侧卧位，头低脚高位，枕头放于季肋下侧卧位等，使其倾斜的角度在14°～15°，深呼吸10～15min，若引流的痰液排出不多，可同时进行腹式呼吸，常可增加引流液的排出，一般是2～3h1次或早晨起床，或睡觉前等。也可以正常的姿势，以防体力过于消耗。
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给病人拍背，护士在协助病人排痰时要注意方法、效果。拍背时护士的五指要并拢，稍弯曲，使手呈弧形。由胸至背，由下而上，轻轻拍打，使粘附在气管内壁的痰在气管内松动，易于排出。对老年人或卧床不起的病人，因咳嗽无力或无力咳嗽，痰难以排出，瘀积在肺内，要采用翻身、拍背、吸痰相结合的方法，使大量痰液排出体外，为预防感染的有力措施。
2.2 湿化促使排痰 为了促进痰液的排出，可采用一些具体方法，通过管理，辅助仪器的使用，增加排痰的效果，如：增加室内湿度，使之维持在80%～90%的湿度范围，最简单方法是在地面经常洒水，冬天在火炉上放水壶，或在暖气上放水槽，均可有水蒸气散发，以保持病人呼吸道湿润，利于痰软化，便于排出。吸氧气的病人，可通过湿化瓶，使氧气保持湿润，可达30%～50%，亦可用暖瓶代替湿化瓶，湿度大，水温度可维持在37℃。40～60℃的加热喷雾器，可以得到100%的湿度，水颗粒的大小，决定到达气道的部位，如24μm以下到达肺泡，8μm以下到达细支气管，15μm以下到达支气管，40μm以下到达气道可使呼吸道湿润。超声雾化器是应用超声波的能量将水分及药液变成细的气溶胶，随患者的呼吸过程进入呼吸道达到治疗的目的。其特点是雾量大小不受气量限制，对于老年慢性气管炎，肺心病及各种呼吸系统疾病的吸入治疗提供了比较有效的途径。Wu-1型超声波雾化器最大雾化量2～5ml/min，雾粒直径2.5～7μm者占70%以上。Atom超声雾化器，为日本产品，能产生足量的高浓度细雾，产生的雾粒在1～5μm范围内，这种大小的雾粒，对肺泡细支气管和支气管的吸入治疗最有效的雾化能力是4ml/min。同时可适当给予抗生素及α-糜蛋白酶，通过超声雾化或氧化雾化可提高呼吸道内药物浓度，有利于局部炎症消除及痰液排出。
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2.3 气管切开后吸痰经给氧及呼吸中枢兴奋剂等积极治疗无效或积痰过多而不易咳出者，有肺性脑病早期表现呼吸困难、明显青紫者，则需气管切开、插管，并立即进行吸痰，以减少呼吸道的阻力。改善呼吸功能。要严格无菌操作，气管切口每日消毒2次预防交叉感染。吸痰动作要轻巧，迅速，由浅入深，严防出血或窒息。吸痰时应与翻、拍、抹、捶、吸、滴相结合，至吸干净为止。气管内应经常保持湿润，可用3%苏打，盐水或3%高张盐水交替使用，为防止局部感染可用青霉素，庆大霉素等滴入。
3 吸氧
氧气吸入，改善血氧饱和度，纠正呼吸困难，休息时PaO2<6.6kPa时应吸氧，吸氧可以24h持续或以夜间为主，每天15h以上，仅夜间时低氧血症者只可在睡眠时吸氧，休息时无明显低氧血症者可只有运动时吸氧；有二氧化碳潴留者，采用鼻导管低流量持续吸氧。
3.1 急性期吸氧注意的问题 给氧的方法问题：一般活动后或在安静时出现呼吸困难，青紫明显时说明缺氧的象征，持续缺氧将严重影响脑、肾、心各重大脏器的功能，必须及时进行纠正。给氧方法有鼻塞法，口罩法及人工呼吸机的使用。
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给氧不宜过猛，高浓度给氧可抑制呼吸，损伤肺组织，根据病情调节氧的浓度。
严重缺氧合并二氧化碳潴留，应使用低浓度流速持续给氧法。此法用于伴有二氧化碳增高的缺氧病人，一般先用低浓度(24%)，低流速(1L/min)吸氧，随着病情好转，PQ-CO2未见上升或逐渐下降的情况下，吸氧浓度可逐渐增至28%，氧流速可增至15～20L/min。
吸氧的主要环节是提高氧饱和度，应避免使CO2潴留，加重呼吸性酸中毒，促使发生CO2麻醉及呼吸中枢受抑制，持续性给氧能较迅速提高血氧饱和度，但易产生CO2麻醉。间断给氧可避免，但不能满意提高血氧饱和度。注意肺心病发生肺性脑病时，绝对不应单纯持续给氧，应根据病情选择是持续还是间断给氧。
4 慢性期的康复护理措施
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呼吸系统疾病早期往往不够重视，治疗不及时，或不彻底，反复发作。因此，必须加强防病意识的宣传，使病人了解呼吸系统疾病的发生，发展及转归规律，防治措施，调动病人的主观能动性，积极防治，并为康复创造条件。
4.1 预防感冒 可减少急性气管炎的发生和慢性气管炎的复发，加强自然防御能力，减少感染机会，进行提高肺功能，增加肺活量锻炼。
4.2 戒烟 可减少对呼吸道的刺激，避免因吸烟引起气管炎反复发作，刺激性或无效咳嗽常可使肺内压增高，使气管过早闭塞而形成呼吸道慢性疾患。加速形成肺气肿或肺气肿症状加重，戒烟后可减少刺激性咳嗽。
4.3 体育锻炼 康复期要注意体育锻炼，体育锻炼可提高VO2max及最大运动通气量VEmax，在定量负荷运动时，呼吸率每分钟通气量VO2及CO2排出量均减少，并可减慢心率，增强体质，根据肺功能代偿情况，体力强弱与个人喜好选用定量的步行、广播体操、气功、太极拳、跑步、爬山等，要有计划的逐步增加运动量，并持之以恒，其目的是增强呼吸肌力，还可以改善胸廓的活动性，使胸廓的移动性增强，改善血液循环机能与呼吸功能，防止疾病进展。
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4.4 腹式呼吸练习 通过腹式呼吸提高了呼吸效能，可纠正过度通气；还有利于气体交换，提高动脉血氧饱和度。其方法一般是坐位、卧位或站立位，练时身体坐稳，腰部挺直，两手放置大腿上，肩部和胸部充分放松下垂，从呼气开始，呼时轻轻收缩腹部，目的是防止因气管内气压下降太多而引起小支气管萎瘪不通。在吸气时腹部自然鼓起，保持肩和胸部放松，不要挺胸耸肩，要闭口，使空气经鼻孔进入，腰部稍稍挺起，在呼气时腰部要稍稍放松。呼气一般比吸气长些，这样使呼气易于完全，但无论呼气和吸气都要快慢自然，不可勉强憋气。这种呼吸一日可多次进行，每次可数分钟，至能达到十分熟练，并养成经常进行的习惯，方能收到好的效果。
4.5 吹哨式呼吸 可使支气管内压增高约0.49kPa，阻止支气管过早萎缩，减少死腔通气。方法：用鼻吸气，用口呼气，要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，以减少能量消耗。每日3次，每次10～20min。
5 心理康复护理
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康复需要心理护理渗透，每位患者均有不同程度的心理障碍，需要心理护理。只有通过各种不同的疏导，才能避免病人出现人格的障碍，为回归社会做好心理准备。
有呼吸系统疾病的病人轻时一般思想负担不大，治疗后很快缓解痊愈。反复发作或有并发症时才开始重视，此时应劝告病人积极配合治疗，并促使其进行体质锻炼，增强体力，防止疾病继续发展，同时在积极主动锻炼过程中可以改变精神面貌，增强治疗信心，结合病人的症状给病人讲解从肺循环和肺通气量的关系去理解换气能力的重要性，说明运动可使交感神经兴奋，支气管平滑肌松弛，减少呼吸道的阻力时，即可感到呼吸自如，窘迫感会逐渐消失。当然，以其亲身体会，会更有说服力。
呼吸系统疾病严重者，病人呼吸困难加重，常有顽固的咳嗽，痰多，应尽力指导病人保持舒适的体位，用坐位或半坐位，将枕头放在后背中间，令其深呼吸，协助病人排痰，如有咳血的病人，护士应冷静沉着，进行止血治疗，并安慰病人使其解除恐惧心理。长期慢性病人，应鼓励病人戒烟和增强锻炼的信心，发挥主观能动性，注意远期效果，心情舒畅，使体力能迅速得到恢复。情绪对哮喘病是有一定的影响的，因是通过大脑皮层和迷走神经反射或换气过度而造成支气管收缩。如病人情绪长期紧张，忧虑或愤怒都会增强哮喘的发作。应避免情绪上的不良刺激，使其心理处于最佳状态。
(收稿日期：1998-12-25), 百拇医药
单位：孙梅珍(江苏省荣军医院 无锡 214035)
关键词：
现代康复9904063 呼吸系统疾病以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease简称 COPD)为主。包括慢性支气管炎、支气管扩张、肺气肿、慢性肺源性心脏病等，由于不同原因引起的支气管粘膜与周围组织的慢性炎症，变态反应，感染、刺激等所致呼吸道小支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，通气动力减弱，通气阻力增加，肺内不能进行正常的气体交换，缺氧及二氧化碳潴留，严重时导致呼吸功能不全或呼吸衰竭。护理工作者，在康复护理中起着极为重要的作用。呼吸康复护理有两个目标：消除或控制呼吸道疾患的症状和病理生理并发症；教育患者如何争取日常生活中最大的活动量，康复护理可以认为是临床医疗整体中的一个组成部分。
1 呼吸系统疾病康复护理哲学基础
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1.1 Rogers 的生命过程学说：认为人的生命过程活动既是单一，又是多维的，而最基本的是作为统一整体在运行。护理的责任是充分利用个人能力或潜能来达到最大程度的健康水平。Orem 的自我照顾学说：认为自我照顾是指自己完成维持生命和健康的活动实践。护理的责任是通过代偿支持和教育的机制，协助人们克服障碍因素，以最大限度满足自我照顾的要求。Roy 的适应模式：认为作为生理、心理和社会的个体存在，必须与环境保持统一与平衡。护理的责任是了解病人所面临的环境变化，帮助他改正不恰当的行为，增加适应能力。
2 急性期呼吸道的管理为康复创造条件
痰多是肺部继发感染造成的，为了防止细菌蔓延，呼吸道内分泌物应尽快排出体外，常根据病灶位置及病人机体状况，需要护士协助并采取不同方法排痰。
2.1 采用体位排痰法 体位引流借助重力影响，帮助支气管内分泌物排出进行引流。其方法是根据病灶位置，变换体位，一般采用90°侧卧位，头低脚高位，枕头放于季肋下侧卧位等，使其倾斜的角度在14°～15°，深呼吸10～15min，若引流的痰液排出不多，可同时进行腹式呼吸，常可增加引流液的排出，一般是2～3h1次或早晨起床，或睡觉前等。也可以正常的姿势，以防体力过于消耗。
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给病人拍背，护士在协助病人排痰时要注意方法、效果。拍背时护士的五指要并拢，稍弯曲，使手呈弧形。由胸至背，由下而上，轻轻拍打，使粘附在气管内壁的痰在气管内松动，易于排出。对老年人或卧床不起的病人，因咳嗽无力或无力咳嗽，痰难以排出，瘀积在肺内，要采用翻身、拍背、吸痰相结合的方法，使大量痰液排出体外，为预防感染的有力措施。
2.2 湿化促使排痰 为了促进痰液的排出，可采用一些具体方法，通过管理，辅助仪器的使用，增加排痰的效果，如：增加室内湿度，使之维持在80%～90%的湿度范围，最简单方法是在地面经常洒水，冬天在火炉上放水壶，或在暖气上放水槽，均可有水蒸气散发，以保持病人呼吸道湿润，利于痰软化，便于排出。吸氧气的病人，可通过湿化瓶，使氧气保持湿润，可达30%～50%，亦可用暖瓶代替湿化瓶，湿度大，水温度可维持在37℃。40～60℃的加热喷雾器，可以得到100%的湿度，水颗粒的大小，决定到达气道的部位，如24μm以下到达肺泡，8μm以下到达细支气管，15μm以下到达支气管，40μm以下到达气道可使呼吸道湿润。超声雾化器是应用超声波的能量将水分及药液变成细的气溶胶，随患者的呼吸过程进入呼吸道达到治疗的目的。其特点是雾量大小不受气量限制，对于老年慢性气管炎，肺心病及各种呼吸系统疾病的吸入治疗提供了比较有效的途径。Wu-1型超声波雾化器最大雾化量2～5ml/min，雾粒直径2.5～7μm者占70%以上。Atom超声雾化器，为日本产品，能产生足量的高浓度细雾，产生的雾粒在1～5μm范围内，这种大小的雾粒，对肺泡细支气管和支气管的吸入治疗最有效的雾化能力是4ml/min。同时可适当给予抗生素及α-糜蛋白酶，通过超声雾化或氧化雾化可提高呼吸道内药物浓度，有利于局部炎症消除及痰液排出。
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2.3 气管切开后吸痰经给氧及呼吸中枢兴奋剂等积极治疗无效或积痰过多而不易咳出者，有肺性脑病早期表现呼吸困难、明显青紫者，则需气管切开、插管，并立即进行吸痰，以减少呼吸道的阻力。改善呼吸功能。要严格无菌操作，气管切口每日消毒2次预防交叉感染。吸痰动作要轻巧，迅速，由浅入深，严防出血或窒息。吸痰时应与翻、拍、抹、捶、吸、滴相结合，至吸干净为止。气管内应经常保持湿润，可用3%苏打，盐水或3%高张盐水交替使用，为防止局部感染可用青霉素，庆大霉素等滴入。
3 吸氧
氧气吸入，改善血氧饱和度，纠正呼吸困难，休息时PaO2<6.6kPa时应吸氧，吸氧可以24h持续或以夜间为主，每天15h以上，仅夜间时低氧血症者只可在睡眠时吸氧，休息时无明显低氧血症者可只有运动时吸氧；有二氧化碳潴留者，采用鼻导管低流量持续吸氧。
3.1 急性期吸氧注意的问题 给氧的方法问题：一般活动后或在安静时出现呼吸困难，青紫明显时说明缺氧的象征，持续缺氧将严重影响脑、肾、心各重大脏器的功能，必须及时进行纠正。给氧方法有鼻塞法，口罩法及人工呼吸机的使用。
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给氧不宜过猛，高浓度给氧可抑制呼吸，损伤肺组织，根据病情调节氧的浓度。
严重缺氧合并二氧化碳潴留，应使用低浓度流速持续给氧法。此法用于伴有二氧化碳增高的缺氧病人，一般先用低浓度(24%)，低流速(1L/min)吸氧，随着病情好转，PQ-CO2未见上升或逐渐下降的情况下，吸氧浓度可逐渐增至28%，氧流速可增至15～20L/min。
吸氧的主要环节是提高氧饱和度，应避免使CO2潴留，加重呼吸性酸中毒，促使发生CO2麻醉及呼吸中枢受抑制，持续性给氧能较迅速提高血氧饱和度，但易产生CO2麻醉。间断给氧可避免，但不能满意提高血氧饱和度。注意肺心病发生肺性脑病时，绝对不应单纯持续给氧，应根据病情选择是持续还是间断给氧。
4 慢性期的康复护理措施
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呼吸系统疾病早期往往不够重视，治疗不及时，或不彻底，反复发作。因此，必须加强防病意识的宣传，使病人了解呼吸系统疾病的发生，发展及转归规律，防治措施，调动病人的主观能动性，积极防治，并为康复创造条件。
4.1 预防感冒 可减少急性气管炎的发生和慢性气管炎的复发，加强自然防御能力，减少感染机会，进行提高肺功能，增加肺活量锻炼。
4.2 戒烟 可减少对呼吸道的刺激，避免因吸烟引起气管炎反复发作，刺激性或无效咳嗽常可使肺内压增高，使气管过早闭塞而形成呼吸道慢性疾患。加速形成肺气肿或肺气肿症状加重，戒烟后可减少刺激性咳嗽。
4.3 体育锻炼 康复期要注意体育锻炼，体育锻炼可提高VO2max及最大运动通气量VEmax，在定量负荷运动时，呼吸率每分钟通气量VO2及CO2排出量均减少，并可减慢心率，增强体质，根据肺功能代偿情况，体力强弱与个人喜好选用定量的步行、广播体操、气功、太极拳、跑步、爬山等，要有计划的逐步增加运动量，并持之以恒，其目的是增强呼吸肌力，还可以改善胸廓的活动性，使胸廓的移动性增强，改善血液循环机能与呼吸功能，防止疾病进展。
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4.4 腹式呼吸练习 通过腹式呼吸提高了呼吸效能，可纠正过度通气；还有利于气体交换，提高动脉血氧饱和度。其方法一般是坐位、卧位或站立位，练时身体坐稳，腰部挺直，两手放置大腿上，肩部和胸部充分放松下垂，从呼气开始，呼时轻轻收缩腹部，目的是防止因气管内气压下降太多而引起小支气管萎瘪不通。在吸气时腹部自然鼓起，保持肩和胸部放松，不要挺胸耸肩，要闭口，使空气经鼻孔进入，腰部稍稍挺起，在呼气时腰部要稍稍放松。呼气一般比吸气长些，这样使呼气易于完全，但无论呼气和吸气都要快慢自然，不可勉强憋气。这种呼吸一日可多次进行，每次可数分钟，至能达到十分熟练，并养成经常进行的习惯，方能收到好的效果。
4.5 吹哨式呼吸 可使支气管内压增高约0.49kPa，阻止支气管过早萎缩，减少死腔通气。方法：用鼻吸气，用口呼气，要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～8次左右，以减少能量消耗。每日3次，每次10～20min。
5 心理康复护理
, http://www.100md.com
康复需要心理护理渗透，每位患者均有不同程度的心理障碍，需要心理护理。只有通过各种不同的疏导，才能避免病人出现人格的障碍，为回归社会做好心理准备。
有呼吸系统疾病的病人轻时一般思想负担不大，治疗后很快缓解痊愈。反复发作或有并发症时才开始重视，此时应劝告病人积极配合治疗，并促使其进行体质锻炼，增强体力，防止疾病继续发展，同时在积极主动锻炼过程中可以改变精神面貌，增强治疗信心，结合病人的症状给病人讲解从肺循环和肺通气量的关系去理解换气能力的重要性，说明运动可使交感神经兴奋，支气管平滑肌松弛，减少呼吸道的阻力时，即可感到呼吸自如，窘迫感会逐渐消失。当然，以其亲身体会，会更有说服力。
呼吸系统疾病严重者，病人呼吸困难加重，常有顽固的咳嗽，痰多，应尽力指导病人保持舒适的体位，用坐位或半坐位，将枕头放在后背中间，令其深呼吸，协助病人排痰，如有咳血的病人，护士应冷静沉着，进行止血治疗，并安慰病人使其解除恐惧心理。长期慢性病人，应鼓励病人戒烟和增强锻炼的信心，发挥主观能动性，注意远期效果，心情舒畅，使体力能迅速得到恢复。情绪对哮喘病是有一定的影响的，因是通过大脑皮层和迷走神经反射或换气过度而造成支气管收缩。如病人情绪长期紧张，忧虑或愤怒都会增强哮喘的发作。应避免情绪上的不良刺激，使其心理处于最佳状态。
(收稿日期：1998-12-25), 百拇医药