中医治疗上消化道出血近况
作者：蒙旭光
单位：广西省柳州市中医院，广西 柳州 546500
关键词：
中国中西医结合急救杂志991122 中图分类号：R442.7 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(1999)11-0526-03
中医药治疗上消化道出血有比较完整的理论和极为丰富的经验，具有明显的优势和发展前景，现对2年多来有关文献综述如下。
1 病因病机
上消化道出血病因很多，其发病率各地报道不尽相同，但均以消化性溃疡为首位，其次为食管、胃底静脉曲张破裂出血。近年来，由于急诊内窥镜检查的普遍开展以及中医治疗急症的长足发展，上消化道出血的病因结构发生较大变化，急危重症如严重颅脑损伤、急性脑血管病、急性中毒和严重感染等所导致的急性胃粘膜损伤出血治疗报道日渐增多。李美康等〔1〕等认为上消化道出血的病因主要由外邪侵袭、饮食不节、情志不遂或劳倦内伤等导致。但无论何种原因，其病机大多数为火盛或气虚所致。《景岳全书》云：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无所藏。”故上消化道出血的中医辨证基本上可分为实热出血和虚寒出血两大类型〔1〕。前者病机为邪毒侵袭，肝胃郁热，迫血妄行；后者病机为脾不统血，血不循经。而不论何因，出血之后，离经之血，留积体内，形成瘀血，阻滞脉络而妨碍新血生成，不仅出血不易停止并可加重出血。故瘀血既是血证病因，又是出血导致的病理结果。泰树仙等〔2〕根据临床实践总结出此病脾胃虚寒型居多，因而认为本病病机虚寒是本，血瘀挟热是标。出血可致血瘀而“血瘀可致出血。”临床上常见便血如柏油样，吐血紫暗挟块，常伴胃脘疼痛等症，说明出血与瘀血并见是上消化道出血的主要发病特征。因此本病的病机“血不循经、瘀阻经脉”当属为标。潘善余〔3〕认为出血患者必有脾胃虚弱的病理存在，但血溢于胃肠而血为粘腻肥甘之品，会进一步影响脾胃运化功能，酿成湿热加重出血或出血绵绵不止。因此认为脾胃湿热亦是消化道出血病机的重要一环。
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2 辨证分型
上消化道出血属中医“吐血”、“便血”、“黑便”范畴。近年来有关文献报道日益增多，辨证分型存在较大差异。有将本病分为2型、3型的，亦有多至8型的。但多数分为3、4型。我们经 对省级及省级以上中医药刊物1997年以来公开发表的纯中医药治疗3 800余例资料归纳为15个证型进行统计，各型患者中以胃火炽盛、肝火犯胃、脾虚不摄、瘀阻胃络和气随血脱最为常见，其次为脾胃虚寒、阴虚胃热和肝郁气滞等。
3 临床治疗
3.1 辨证分型治疗：罗军〔4〕辨病结合辨证治疗上消化道出血112例。将112例分为胃热炽盛、瘀血阻滞、脾气亏虚、阴虚火旺4型进行治疗。所有病例均予三七粉6 g、白芨粉10 g用中药汤剂浓煎150 ml调糊，每日分3次口服。胃热炽盛治以清泻胃火，宁络止血，方选泻心汤合十灰散加减；瘀血阻滞型治以理气化瘀止血，方选四逆散合失笑散加减；脾气亏虚型治以健脾益气摄血，方选补中益气汤加减；阴虚火旺型治以滋阴清热、凉血止血，方选玉女煎加减。结果显效81例，有效25例，无效6例，总有效率94.6%。而同时只有参三七、白芨粉对照组54例的总有效率为85.2%。孙志军等〔5〕辨证治疗急性上消化道出血180例。分胃热伤络104例，占57.8%，用清胃泻火、祛瘀止血法，药用胃血宁合剂，主要药有制大黄、地榆、乌贼骨、黄连等，另加白芨粉、三七粉；脾虚不摄58例，占32.2%，用健脾益气、化瘀止血法，中药煎剂主要药有黄芪、党参、白术、白芨、田七、仙鹤草、制军炭等，配云南白药；气随血脱18例，占10.0%，治以益气固脱，静脉用药为主：参附注射液、生脉注射液、黄芪注射液等，加用云南白药。180例中止血成功169例，占93.9%，无效9例。朱兆莲等〔6〕辨证分型治疗上消化道出血206例。分肝郁气滞型：共80例，占38.8%，方以柴胡疏肝饮加减：柴胡10 g，云南白芍12 g，川楝子10 g，丹参12 g，栀子10 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，茜草炭15 g，三七粉1 g，白芨粉7 g，大黄粉1 g，粉剂和汤药一起冲服，每日1剂；胃火炽盛型：58例，占28.2%，方以三黄汤加减：黄芩10 g，黄连6 g，大黄10 g，知母10 g，丹皮10 g，生地12 g，侧柏叶10 g，芦根30 g，地榆15 g，另冲入云南白药1 g，白芨粉4 g，大黄粉2 g，水冲服，每日1剂；脾气虚弱型68例，占33.0%，方药：党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，黄芪12 g，当归10 g，阿胶10 g，炮姜炭10 g，艾叶炭12 g，水煎服，另冲服白芨粉4 g，乌贼粉15 g。180例中痊愈153例，好转23例，无效4例，总有效率97.8%。田维君〔7〕则将吐血分实证、虚证两大类 辨证治疗。实证辨证分4型：胃热炽盛治以清泄胃热，凉血止血，方用三黄泻心汤苦寒清泻胃火：肝火犯胃治以泻肝清胃，凉血止血，方用张锡纯泻肝降胃汤加白茅根、藕节、茜根凉血止血：积滞伤胃治以消积导滞，和胃止血，方用加味保和丸，加茜草根、旱莲草、藕节、三七：瘀阻胃络治以活血化瘀，止血降逆，方用《中医症状鉴别诊断学》中的化瘀止血汤加茜草根、三七。虚证辨证仍分4型：中气虚弱治以补气摄血，方用补中益气汤加味；气虚血亏治以健脾益气，养血止血，方用归脾汤；阴虚火旺治以滋阴降火，凉血止血，方用一贯煎；寒郁中宫治以温中扶阳，养血止血，方以黄土汤加味。临床取得满意疗效。
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3.2 专方专药治疗：江劲波〔8〕用二黄乌及汤治疗上消化道出血63例。中药组方：生大黄10 g，黄芩25 g，三七15 g，研粗粉，加70%乙醇4倍量，浸48小时，取滤液：加白芨20 g，海螵蛸15 g，再水煎3次取滤液，浓缩成稠膏。加0.5%苯甲酸钠、水适量至300 ml，搅匀冷却。轻度、中及重度分别用300、450～600 ml，每日分3～5次口服。对照组41例用西米替丁、止血芳酸各0.6 g，加10%葡萄糖250 ml静滴，每日1次。均用支持疗法及对症处理，停用其他止血药。均7日为1个疗程。结果：2组分别痊愈25例、12例，显效29例、19例，有效6例，5例，无效3例、5例，总有效率95.2%和87.8%。大便潜血转阴平均时间中药组短于对照组(P<0.01)。孔昭遐〔9〕单用白芨制剂治疗急性消化道出血124例。分A组56例，用白芨粉3 g；B组68例，用白芨胶浆(用白芨200 g，研成粗颗粒，分别加水2.5 L和1.5 L，蒸煮1小时和0.5小时，取2次滤液2 L，消毒灭菌)20～30 ml；均每日3次口服。出血重B组40 ml；均2～3小时口服1次；儿童酌减量。出血性休克(或贫血甚者)配合输血；流质3～5日，出血重禁食1～2日。出血基本控制后，辨证治疗。结果：2组共有效122例，无效2例，总有效率98.4%。2组疗效比较无显著性差异(P>0.05)。杜福顺〔10〕自拟愈血散治疗急性胃、十二指肠出血。治疗组用生大黄、炒地榆等量研粉，每次3 g，每日3次冷开水冲服；对照组20例，用西米替丁1.2 g，止血敏2 g静滴，每日1次。呕血用去甲肾上腺素注射液加冷开水冲服；失血较多、血压下降及重度出血酌情输血、输液等。疗程<1周。结果：2组均有效(大便潜血阴性，呕血止，胃镜示病灶血止)。平均止血时间治疗组短于对照组(P<0.05)。方基水〔11〕用生大黄治疗肝硬化并发上消化道出血53例，视体重而定用生大黄10～20 g，开水浸泡，凉后口服或鼻饲，24小时后仍无大便可重复使用，致每日3次为度，24小时静脉补液。结果：痊愈33例，显效13例，好转3例，无效4例，总有效率92.3%。泰树仙等〔2〕用调中止血散治疗消化性溃疡出血，同时用雷尼替丁胶囊加止血剂两种方法进行对照，治疗组79例，对照组38例。治疗组方：大黄、炮姜、北沙参、白术、白芨、侧柏叶；对照组雷尼替丁加入止血剂静滴，疗程10日。结果：治疗组总有效率97.6%，对照组94.7%。柯启贤〔12〕用大黄止血散治疗急性上消化道出血52例，随机分为治疗组用大黄止血散配合炒大黄3 g，白芨10 g，海螺蛸15 g，研末，过100目筛，混合成散剂，每次1包开水送服，每日3次，不能进药用胃管饲，大便潜血3次阴转即停药。西药对照组：西米替丁0.8～1.2 g/d，分2次加入葡萄糖静滴，去甲肾上腺素6～8 mg 加入生理盐水中胃管注入，每日1～2次，大便潜血3次阴转停药。结果2组有效率分别为92.0%和88.9%，有显著性差异(P<0.05)，但大便潜血转阴平均，大黄止血组为(3.1±0.8)日，西药组为(5.8±3.6)日，2组比较有显著性差异，平均止血时间大黄止血组优于西药。彭泽龙〔13〕用黄白止血糊剂治疗上消化道出血117例，并与西医治疗组112例比较。治疗组黄芪40 g，生大黄15 g，蒲黄炭15 g，浓煎取汁200 ml，以白芨和乌贼骨按1∶1比例研粉备用。每次取药粉20 g，加云南白药0.5 g，用汤药50 ml调成糊状，每日内服4～5次。对照组西米替丁合止血芳酸。结果治疗组治愈113例，有效率96.6%；对照组治愈92例，有效率82.10%。王冠华〔14〕用大黄二白散治疗上消化道出血85例。用生大黄、白芨各1份，研末，过200目筛。每 次3～5 g，加云南白药粉0.5～1.0 g，加8倍水调糊，每日3～4次，口服；每日大便<4次，酌减量，酌情输血、补液或对症处理；不用止血西药。结果：治愈82例，无效3例。
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3.3 固定方加减治疗：葛朝晖〔15〕用清胃宁络法治疗消化道出血58例。方用泻心汤合十灰散：黄连、甘草各5 g，大黄炭10 g，炒茜草、丹皮、茯苓、炒白术、炒白芍、煅海螵蛸各15 g，地榆炭20 g，紫珠草、公英各30 g，三七粉3 g(冲)。头昏乏力加党参、炙黄芪；心悸失眠加柏子仁、枣仁；嗳气呕恶加旋覆花、代赭石；嘈杂泛酸加吴茱萸、煅瓦楞子。每日1剂，水煎分3～4次服。出血量大酌情补液、输血、抗休克，监控病情。结果：治愈36例，显效12例，有效7例，无效3例，总有效率94.8%。张宗铭〔16〕用乌及汤加减治疗上消化道出血80例。拟方：白芨、太子参、黄芪、生白术各30 g，乌贼骨15 g，地榆炭、生大黄粉(冲服)各10 g。脾胃虚寒甚加炮干姜、吴茱萸、砂仁；肝郁甚加元胡、郁金、佛手、柴胡；脾胃湿热甚加黄连、半夏、薏苡仁、苍术；气滞血瘀甚加五灵脂、制乳香、制没药、元胡、赤芍。每日1～2剂水煎服。适当补液，出血>1 L者输血400 ml。对照组60例予西医常规治疗。结果：2组分别痊愈78例和50例，无效2例和10例，总有效率97.4%和88.3%(P<0.01)。陆菊星〔17〕用三黄止血汤治疗85例上消化道出血。基本方：大黄12 g，黄芩10 g，黄连6 g，白芨、煅海螵蛸、黄芪各15 g。脾胃虚寒加炮姜炭、白术、灶心土；肝气犯胃加柴胡、枳壳、白芍；脾胃湿阻加半夏、陈皮、茯苓；气滞血瘀加参三七、木香。每日1剂水煎温服；呕吐、呕血多次分服，禁食。并酌情补液、输血。结果：治愈65例，显效12例，无效2例。郭志才〔18〕用止血三五四草汤治疗上消化道出血。基本方含三七(冲)、五倍子、甘草各10 g，花蕊石、乌贼骨各30 g，白芨、仙鹤草、旱莲草各20 g，紫珠草15 g，丁香5 g。胃内湿热盛加黄连；脾虚湿盛加炒苍术，煅瓦楞子；肝火犯胃加黄连、山茱萸；阴虚火旺加沙参、黄芩；气脱加西洋参、熟附子、龙骨。每日1剂水煎服。失血量多酌情输血、补液、禁食。本组42例，结果：显效(<2日呕吐或便血停止，大便潜血阴性)16例，有效19例，无效5例，总有效率88.3%。
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3.4 中西医结合治疗：周玉祥〔19〕用中西医结合治疗上消化道出血46例。分胃热型：三黄泻心汤加白芨、地榆炭，三七粉。脾虚型：四君子汤加白芨、地榆炭、三七粉。配合应用西药西米替丁、阿莫西林、甲硝唑。结果痊愈31例，显效15例，总有效率100%。申锦林〔20〕中西医结合治疗脑出血合并胃出血15例，除按脑出血常规治疗外，从神昏、便秘等临床症状辨证为痰热腑实，蕴成“毒邪”，热毒伤络而络破血溢，故用黄连解毒汤加大黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄各10 g，水煎100 ml，加入氢氧化铝乳液15～20 ml，自胃管内注入，每日1次。结果治愈8例，平均用药2次即控制胃出血。邓声华〔21〕治疗晚期血吸虫病并发上消化道出血5例，在治疗原发病同时运用白芨、五倍子各15 g，公英、乌贼骨、赤石脂各10 g，生大黄6 g，田三七3 g，共研细末混合，每次用3～6 g，加入250 ml，煮沸过滤，配合西米替丁16 mg，10% CaCl2 40 ml加生理盐水500 ml摇匀后每小时1次，每次口服100 ml结果5例中3例2日内出血控制，2例3日内止血，总有效率100.0%。王晓梅等〔22〕将161例随机分为中西医结合(治疗组)91例，单纯西医治疗(对照组)70例。治疗方法：中西医结合组：大黄，白芨比例1∶3研细过筛，每次2 g，每日3～4次，西米替丁0.8～1.2 g/d分2次静注，7日为1个疗程；对照组用西米替丁量同前，加上止血芳酸。结果治疗组显效81例，好转6例，无效4例，总有效率95.6%；对照组显效40例，好转10例，无效20例，总有效率71.4%。中西医结合治疗疗效优于单纯西医治疗。范波〔23〕用中西医结合治疗颅脑损伤并发胃肠出血。方用大黄白芨粉(含大黄、白芨、黄芪、三七等)30 g，4～6小时1次，胃管注入，连用3日。并静脉用西米替丁、止血敏、维生素、洛赛克等，成分输血。出血量大用去甲肾上腺素2～4 mg，加冰盐水150 ml，胃管注入，本组38例中：优(胃液潜血转阴)31例，良3例，中1例，差3例。苏启刚〔24〕用中西医结合肝硬化并发上消化道出血79例。方用生大黄40 g，参三七8 g，白芨60 g，混合研末，分10包，每包含生药10 g，每日1包分3次冲服，儿童酌减。对照组80例，均用8%去甲肾上腺素盐水口服(或鼻胃管滴注)：西米替丁0.6 g，加5%葡萄糖液200 ml静滴，12小时1次；垂体后叶素5～10 U，加10%葡萄糖液250 ml静滴，每日1次；禁食、绝对卧床；酌用止血、输血、扩张门静脉、消炎、扩容等；输液量2.0～2.5 L/d。均1周为1个疗程，用1个疗程。结果：2组分别治愈67例和52例，显效9例和10例，有效2例和7例，无效1例和11例，总有效率98.7%和86.3%。
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4 讨 论
单纯中医治疗上消化道出血疗效不亚于西医，而不良反应明显少于西药；中西医结合治疗效果明显优于单纯西医治疗。中医强调“止血为第一要法”，迅速有效地止血是救治本病的关键。而止血、消瘀、宁血、补虚，即泻火益气、化瘀止血几乎覆盖所有治疗方案。治疗中注意止血不留瘀，化瘀不动血贯穿始终，胃热宜清降，肝炎宜泻，脾虚宜补、气脱宜固。用药频度依次为参三七、白芨、大黄、乌贼骨等，可视为“专药”。可以得出结论是辨证施治疗效最佳。不同方剂疗效各有差异，关键仍在辨症辨病，但均可在辨证施治基础上加用上述专药。值得注意的是，在剂型上，绝大部分采用散粉调成稀糊状，有利于在胃粘膜上覆盖，在改善全身情况的同时直接治疗局部病位，最大限度地发挥了药物疗效。
从本组资料看，应加强对上消化道出血的客观化、规范化研究，有了客观监测指标，科学性和说服力强，才能够真正反映出中医药治疗该病的先进性和实用性。
参考文献：
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(收稿日期：1999-07-20), 百拇医药
单位：广西省柳州市中医院，广西 柳州 546500
关键词：
中国中西医结合急救杂志991122 中图分类号：R442.7 文献标识码：A 文章编号：1008-9691(1999)11-0526-03
中医药治疗上消化道出血有比较完整的理论和极为丰富的经验，具有明显的优势和发展前景，现对2年多来有关文献综述如下。
1 病因病机
上消化道出血病因很多，其发病率各地报道不尽相同，但均以消化性溃疡为首位，其次为食管、胃底静脉曲张破裂出血。近年来，由于急诊内窥镜检查的普遍开展以及中医治疗急症的长足发展，上消化道出血的病因结构发生较大变化，急危重症如严重颅脑损伤、急性脑血管病、急性中毒和严重感染等所导致的急性胃粘膜损伤出血治疗报道日渐增多。李美康等〔1〕等认为上消化道出血的病因主要由外邪侵袭、饮食不节、情志不遂或劳倦内伤等导致。但无论何种原因，其病机大多数为火盛或气虚所致。《景岳全书》云：“动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤则血无所藏。”故上消化道出血的中医辨证基本上可分为实热出血和虚寒出血两大类型〔1〕。前者病机为邪毒侵袭，肝胃郁热，迫血妄行；后者病机为脾不统血，血不循经。而不论何因，出血之后，离经之血，留积体内，形成瘀血，阻滞脉络而妨碍新血生成，不仅出血不易停止并可加重出血。故瘀血既是血证病因，又是出血导致的病理结果。泰树仙等〔2〕根据临床实践总结出此病脾胃虚寒型居多，因而认为本病病机虚寒是本，血瘀挟热是标。出血可致血瘀而“血瘀可致出血。”临床上常见便血如柏油样，吐血紫暗挟块，常伴胃脘疼痛等症，说明出血与瘀血并见是上消化道出血的主要发病特征。因此本病的病机“血不循经、瘀阻经脉”当属为标。潘善余〔3〕认为出血患者必有脾胃虚弱的病理存在，但血溢于胃肠而血为粘腻肥甘之品，会进一步影响脾胃运化功能，酿成湿热加重出血或出血绵绵不止。因此认为脾胃湿热亦是消化道出血病机的重要一环。
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2 辨证分型
上消化道出血属中医“吐血”、“便血”、“黑便”范畴。近年来有关文献报道日益增多，辨证分型存在较大差异。有将本病分为2型、3型的，亦有多至8型的。但多数分为3、4型。我们经 对省级及省级以上中医药刊物1997年以来公开发表的纯中医药治疗3 800余例资料归纳为15个证型进行统计，各型患者中以胃火炽盛、肝火犯胃、脾虚不摄、瘀阻胃络和气随血脱最为常见，其次为脾胃虚寒、阴虚胃热和肝郁气滞等。
3 临床治疗
3.1 辨证分型治疗：罗军〔4〕辨病结合辨证治疗上消化道出血112例。将112例分为胃热炽盛、瘀血阻滞、脾气亏虚、阴虚火旺4型进行治疗。所有病例均予三七粉6 g、白芨粉10 g用中药汤剂浓煎150 ml调糊，每日分3次口服。胃热炽盛治以清泻胃火，宁络止血，方选泻心汤合十灰散加减；瘀血阻滞型治以理气化瘀止血，方选四逆散合失笑散加减；脾气亏虚型治以健脾益气摄血，方选补中益气汤加减；阴虚火旺型治以滋阴清热、凉血止血，方选玉女煎加减。结果显效81例，有效25例，无效6例，总有效率94.6%。而同时只有参三七、白芨粉对照组54例的总有效率为85.2%。孙志军等〔5〕辨证治疗急性上消化道出血180例。分胃热伤络104例，占57.8%，用清胃泻火、祛瘀止血法，药用胃血宁合剂，主要药有制大黄、地榆、乌贼骨、黄连等，另加白芨粉、三七粉；脾虚不摄58例，占32.2%，用健脾益气、化瘀止血法，中药煎剂主要药有黄芪、党参、白术、白芨、田七、仙鹤草、制军炭等，配云南白药；气随血脱18例，占10.0%，治以益气固脱，静脉用药为主：参附注射液、生脉注射液、黄芪注射液等，加用云南白药。180例中止血成功169例，占93.9%，无效9例。朱兆莲等〔6〕辨证分型治疗上消化道出血206例。分肝郁气滞型：共80例，占38.8%，方以柴胡疏肝饮加减：柴胡10 g，云南白芍12 g，川楝子10 g，丹参12 g，栀子10 g，黄芩10 g，仙鹤草15 g，茜草炭15 g，三七粉1 g，白芨粉7 g，大黄粉1 g，粉剂和汤药一起冲服，每日1剂；胃火炽盛型：58例，占28.2%，方以三黄汤加减：黄芩10 g，黄连6 g，大黄10 g，知母10 g，丹皮10 g，生地12 g，侧柏叶10 g，芦根30 g，地榆15 g，另冲入云南白药1 g，白芨粉4 g，大黄粉2 g，水冲服，每日1剂；脾气虚弱型68例，占33.0%，方药：党参15 g，茯苓12 g，白术10 g，黄芪12 g，当归10 g，阿胶10 g，炮姜炭10 g，艾叶炭12 g，水煎服，另冲服白芨粉4 g，乌贼粉15 g。180例中痊愈153例，好转23例，无效4例，总有效率97.8%。田维君〔7〕则将吐血分实证、虚证两大类 辨证治疗。实证辨证分4型：胃热炽盛治以清泄胃热，凉血止血，方用三黄泻心汤苦寒清泻胃火：肝火犯胃治以泻肝清胃，凉血止血，方用张锡纯泻肝降胃汤加白茅根、藕节、茜根凉血止血：积滞伤胃治以消积导滞，和胃止血，方用加味保和丸，加茜草根、旱莲草、藕节、三七：瘀阻胃络治以活血化瘀，止血降逆，方用《中医症状鉴别诊断学》中的化瘀止血汤加茜草根、三七。虚证辨证仍分4型：中气虚弱治以补气摄血，方用补中益气汤加味；气虚血亏治以健脾益气，养血止血，方用归脾汤；阴虚火旺治以滋阴降火，凉血止血，方用一贯煎；寒郁中宫治以温中扶阳，养血止血，方以黄土汤加味。临床取得满意疗效。
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3.2 专方专药治疗：江劲波〔8〕用二黄乌及汤治疗上消化道出血63例。中药组方：生大黄10 g，黄芩25 g，三七15 g，研粗粉，加70%乙醇4倍量，浸48小时，取滤液：加白芨20 g，海螵蛸15 g，再水煎3次取滤液，浓缩成稠膏。加0.5%苯甲酸钠、水适量至300 ml，搅匀冷却。轻度、中及重度分别用300、450～600 ml，每日分3～5次口服。对照组41例用西米替丁、止血芳酸各0.6 g，加10%葡萄糖250 ml静滴，每日1次。均用支持疗法及对症处理，停用其他止血药。均7日为1个疗程。结果：2组分别痊愈25例、12例，显效29例、19例，有效6例，5例，无效3例、5例，总有效率95.2%和87.8%。大便潜血转阴平均时间中药组短于对照组(P<0.01)。孔昭遐〔9〕单用白芨制剂治疗急性消化道出血124例。分A组56例，用白芨粉3 g；B组68例，用白芨胶浆(用白芨200 g，研成粗颗粒，分别加水2.5 L和1.5 L，蒸煮1小时和0.5小时，取2次滤液2 L，消毒灭菌)20～30 ml；均每日3次口服。出血重B组40 ml；均2～3小时口服1次；儿童酌减量。出血性休克(或贫血甚者)配合输血；流质3～5日，出血重禁食1～2日。出血基本控制后，辨证治疗。结果：2组共有效122例，无效2例，总有效率98.4%。2组疗效比较无显著性差异(P>0.05)。杜福顺〔10〕自拟愈血散治疗急性胃、十二指肠出血。治疗组用生大黄、炒地榆等量研粉，每次3 g，每日3次冷开水冲服；对照组20例，用西米替丁1.2 g，止血敏2 g静滴，每日1次。呕血用去甲肾上腺素注射液加冷开水冲服；失血较多、血压下降及重度出血酌情输血、输液等。疗程<1周。结果：2组均有效(大便潜血阴性，呕血止，胃镜示病灶血止)。平均止血时间治疗组短于对照组(P<0.05)。方基水〔11〕用生大黄治疗肝硬化并发上消化道出血53例，视体重而定用生大黄10～20 g，开水浸泡，凉后口服或鼻饲，24小时后仍无大便可重复使用，致每日3次为度，24小时静脉补液。结果：痊愈33例，显效13例，好转3例，无效4例，总有效率92.3%。泰树仙等〔2〕用调中止血散治疗消化性溃疡出血，同时用雷尼替丁胶囊加止血剂两种方法进行对照，治疗组79例，对照组38例。治疗组方：大黄、炮姜、北沙参、白术、白芨、侧柏叶；对照组雷尼替丁加入止血剂静滴，疗程10日。结果：治疗组总有效率97.6%，对照组94.7%。柯启贤〔12〕用大黄止血散治疗急性上消化道出血52例，随机分为治疗组用大黄止血散配合炒大黄3 g，白芨10 g，海螺蛸15 g，研末，过100目筛，混合成散剂，每次1包开水送服，每日3次，不能进药用胃管饲，大便潜血3次阴转即停药。西药对照组：西米替丁0.8～1.2 g/d，分2次加入葡萄糖静滴，去甲肾上腺素6～8 mg 加入生理盐水中胃管注入，每日1～2次，大便潜血3次阴转停药。结果2组有效率分别为92.0%和88.9%，有显著性差异(P<0.05)，但大便潜血转阴平均，大黄止血组为(3.1±0.8)日，西药组为(5.8±3.6)日，2组比较有显著性差异，平均止血时间大黄止血组优于西药。彭泽龙〔13〕用黄白止血糊剂治疗上消化道出血117例，并与西医治疗组112例比较。治疗组黄芪40 g，生大黄15 g，蒲黄炭15 g，浓煎取汁200 ml，以白芨和乌贼骨按1∶1比例研粉备用。每次取药粉20 g，加云南白药0.5 g，用汤药50 ml调成糊状，每日内服4～5次。对照组西米替丁合止血芳酸。结果治疗组治愈113例，有效率96.6%；对照组治愈92例，有效率82.10%。王冠华〔14〕用大黄二白散治疗上消化道出血85例。用生大黄、白芨各1份，研末，过200目筛。每 次3～5 g，加云南白药粉0.5～1.0 g，加8倍水调糊，每日3～4次，口服；每日大便<4次，酌减量，酌情输血、补液或对症处理；不用止血西药。结果：治愈82例，无效3例。
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3.3 固定方加减治疗：葛朝晖〔15〕用清胃宁络法治疗消化道出血58例。方用泻心汤合十灰散：黄连、甘草各5 g，大黄炭10 g，炒茜草、丹皮、茯苓、炒白术、炒白芍、煅海螵蛸各15 g，地榆炭20 g，紫珠草、公英各30 g，三七粉3 g(冲)。头昏乏力加党参、炙黄芪；心悸失眠加柏子仁、枣仁；嗳气呕恶加旋覆花、代赭石；嘈杂泛酸加吴茱萸、煅瓦楞子。每日1剂，水煎分3～4次服。出血量大酌情补液、输血、抗休克，监控病情。结果：治愈36例，显效12例，有效7例，无效3例，总有效率94.8%。张宗铭〔16〕用乌及汤加减治疗上消化道出血80例。拟方：白芨、太子参、黄芪、生白术各30 g，乌贼骨15 g，地榆炭、生大黄粉(冲服)各10 g。脾胃虚寒甚加炮干姜、吴茱萸、砂仁；肝郁甚加元胡、郁金、佛手、柴胡；脾胃湿热甚加黄连、半夏、薏苡仁、苍术；气滞血瘀甚加五灵脂、制乳香、制没药、元胡、赤芍。每日1～2剂水煎服。适当补液，出血>1 L者输血400 ml。对照组60例予西医常规治疗。结果：2组分别痊愈78例和50例，无效2例和10例，总有效率97.4%和88.3%(P<0.01)。陆菊星〔17〕用三黄止血汤治疗85例上消化道出血。基本方：大黄12 g，黄芩10 g，黄连6 g，白芨、煅海螵蛸、黄芪各15 g。脾胃虚寒加炮姜炭、白术、灶心土；肝气犯胃加柴胡、枳壳、白芍；脾胃湿阻加半夏、陈皮、茯苓；气滞血瘀加参三七、木香。每日1剂水煎温服；呕吐、呕血多次分服，禁食。并酌情补液、输血。结果：治愈65例，显效12例，无效2例。郭志才〔18〕用止血三五四草汤治疗上消化道出血。基本方含三七(冲)、五倍子、甘草各10 g，花蕊石、乌贼骨各30 g，白芨、仙鹤草、旱莲草各20 g，紫珠草15 g，丁香5 g。胃内湿热盛加黄连；脾虚湿盛加炒苍术，煅瓦楞子；肝火犯胃加黄连、山茱萸；阴虚火旺加沙参、黄芩；气脱加西洋参、熟附子、龙骨。每日1剂水煎服。失血量多酌情输血、补液、禁食。本组42例，结果：显效(<2日呕吐或便血停止，大便潜血阴性)16例，有效19例，无效5例，总有效率88.3%。
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3.4 中西医结合治疗：周玉祥〔19〕用中西医结合治疗上消化道出血46例。分胃热型：三黄泻心汤加白芨、地榆炭，三七粉。脾虚型：四君子汤加白芨、地榆炭、三七粉。配合应用西药西米替丁、阿莫西林、甲硝唑。结果痊愈31例，显效15例，总有效率100%。申锦林〔20〕中西医结合治疗脑出血合并胃出血15例，除按脑出血常规治疗外，从神昏、便秘等临床症状辨证为痰热腑实，蕴成“毒邪”，热毒伤络而络破血溢，故用黄连解毒汤加大黄、黄连、黄芩、黄柏、栀子、大黄各10 g，水煎100 ml，加入氢氧化铝乳液15～20 ml，自胃管内注入，每日1次。结果治愈8例，平均用药2次即控制胃出血。邓声华〔21〕治疗晚期血吸虫病并发上消化道出血5例，在治疗原发病同时运用白芨、五倍子各15 g，公英、乌贼骨、赤石脂各10 g，生大黄6 g，田三七3 g，共研细末混合，每次用3～6 g，加入250 ml，煮沸过滤，配合西米替丁16 mg，10% CaCl2 40 ml加生理盐水500 ml摇匀后每小时1次，每次口服100 ml结果5例中3例2日内出血控制，2例3日内止血，总有效率100.0%。王晓梅等〔22〕将161例随机分为中西医结合(治疗组)91例，单纯西医治疗(对照组)70例。治疗方法：中西医结合组：大黄，白芨比例1∶3研细过筛，每次2 g，每日3～4次，西米替丁0.8～1.2 g/d分2次静注，7日为1个疗程；对照组用西米替丁量同前，加上止血芳酸。结果治疗组显效81例，好转6例，无效4例，总有效率95.6%；对照组显效40例，好转10例，无效20例，总有效率71.4%。中西医结合治疗疗效优于单纯西医治疗。范波〔23〕用中西医结合治疗颅脑损伤并发胃肠出血。方用大黄白芨粉(含大黄、白芨、黄芪、三七等)30 g，4～6小时1次，胃管注入，连用3日。并静脉用西米替丁、止血敏、维生素、洛赛克等，成分输血。出血量大用去甲肾上腺素2～4 mg，加冰盐水150 ml，胃管注入，本组38例中：优(胃液潜血转阴)31例，良3例，中1例，差3例。苏启刚〔24〕用中西医结合肝硬化并发上消化道出血79例。方用生大黄40 g，参三七8 g，白芨60 g，混合研末，分10包，每包含生药10 g，每日1包分3次冲服，儿童酌减。对照组80例，均用8%去甲肾上腺素盐水口服(或鼻胃管滴注)：西米替丁0.6 g，加5%葡萄糖液200 ml静滴，12小时1次；垂体后叶素5～10 U，加10%葡萄糖液250 ml静滴，每日1次；禁食、绝对卧床；酌用止血、输血、扩张门静脉、消炎、扩容等；输液量2.0～2.5 L/d。均1周为1个疗程，用1个疗程。结果：2组分别治愈67例和52例，显效9例和10例，有效2例和7例，无效1例和11例，总有效率98.7%和86.3%。
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4 讨 论
单纯中医治疗上消化道出血疗效不亚于西医，而不良反应明显少于西药；中西医结合治疗效果明显优于单纯西医治疗。中医强调“止血为第一要法”，迅速有效地止血是救治本病的关键。而止血、消瘀、宁血、补虚，即泻火益气、化瘀止血几乎覆盖所有治疗方案。治疗中注意止血不留瘀，化瘀不动血贯穿始终，胃热宜清降，肝炎宜泻，脾虚宜补、气脱宜固。用药频度依次为参三七、白芨、大黄、乌贼骨等，可视为“专药”。可以得出结论是辨证施治疗效最佳。不同方剂疗效各有差异，关键仍在辨症辨病，但均可在辨证施治基础上加用上述专药。值得注意的是，在剂型上，绝大部分采用散粉调成稀糊状，有利于在胃粘膜上覆盖，在改善全身情况的同时直接治疗局部病位，最大限度地发挥了药物疗效。
从本组资料看，应加强对上消化道出血的客观化、规范化研究，有了客观监测指标，科学性和说服力强，才能够真正反映出中医药治疗该病的先进性和实用性。
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(收稿日期：1999-07-20), 百拇医药