RF内固定器治疗胸腰椎骨折
作者：张波 宋科官 王毅
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001
关键词：
中国急救医学000515 我科自1996年3月以来应用RF角度椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折21例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组21例，男18例，女3例，年龄18～59岁，平均26岁。损伤节段：T11 1例，T12 9例，L1 8例，L2、L3、L3、L4各1例。致伤原因：坠落伤9例，车祸8例，重物砸伤4例。神经功能评定(Frankel法)：A级8例，B级6例，C级3例，D级3例，E级1例。骨折分型：爆裂型18例，压缩型1例，骨折脱位2例。手术距受伤时间1～3天。术后平均卧床时间12天。术后随访3～22个月。
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2 结果
椎体形态的恢复：本组21例均经手术前后X线拍片对比，并测量椎体前后缘平均压缩程度及后凸角度变化。术前椎体前缘平均压缩54.6%，术后平均6.3%，复位率达89.5%。椎体后缘平均压缩10.7%，术后为0，复位达100%；术前后凸角平均17.6°，术后为0°。
术后随访神经功能恢复：1例A→D；1例A→C；1例B→E；其余16例均提高1级，2例A级者无改变。未出现脱钉、断钉、折弯及断裂现象。
3 讨论
RF系统特点在于螺钉的U型头部与螺钉杆部有一定角度，当后侧螺帽夹紧时，螺钉前部扇形张开而恢复椎体前缘压缩高度，两螺帽同向旋转发挥轴向撑开作用。RF具备其他椎弓根系统三维固定的特点，且恢复椎体前缘压缩高度及生理前凸方面的作用是其它内固定系统难以达到的。且RF螺钉直径较粗，螺纹较深，固定牢固。邹德威[1]试验表明：T 12～L2正常生理前凸为10°，RF复位后平均9.7°。
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RF系统角度椎弓根螺钉其U型头部与螺钉植部成角有0°、5°、10°、15°四种型号。应用时选择恰当的螺钉角度是保证手术效果的重要因素。我们体会：①应根据术前X线片所测的后凸角及椎体压缩比来确定选择何种角度的螺钉。后凸角的大小与螺钉的角度成正比。压缩比＝侧位伤椎中点高度÷侧位伤椎上下位椎体中点高度的均数×100%。如压缩比大于50%则应选择10°的椎弓根钉。如压缩比小则应选择0°或5°的螺钉。②还要注意椎体后缘的高度变化，如椎体后缘压缩较重，则应选择10°的椎弓根钉，如压缩较小则应选择0°或5°的螺钉。③根据解剖部位选择，由于胸段略呈后凸，腰椎则呈生理前凸，故T12以上应选择0°或5°的螺钉，L 1以下则应选择5°或10°的螺钉。④根据术前X线片，按杨惠林[3]的方法计算上、下钉杆角，可较准确地选择螺钉的角度。
上下位撑开螺帽间的距离应适当。应根据术前的X线片测量上下位椎体的高度，计算平均数，以确定撑开螺帽间的距离。
术后螺钉翘动的防治：我们于术中撑开加压复位将RF系统固定后，都要常规以C臂X线机透视，观察椎体复位的程度及螺钉的长度和方向。并于术后2～3天拍正侧位片。最初的几例我们观察到这样一种现象，术中透视时，螺钉均与椎体的上下缘平行，而术后X线可见上位螺钉向上撑开不再与椎体缘平行，而是与椎体上缘的平行线成一明显的角度。分析其原因：①角度椎弓根螺钉的角度过大；②上下位螺帽间的撑开距离过大，超过正常三椎体椎弓根间距。以后我们在操作中注意以上两点，术后拍片未再发生螺钉蠕动现象。
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椎弓根螺钉系统是间接复位，有赖于椎间盘及前后纵韧带的完整性。如果伤椎上位椎间隙小于正常，则说明椎间盘有损伤，撑开力无法作用于伤椎。这种情况下要注意撑开的距离，否则易发生假性撑开或过度撑开。其表现为伤椎上位椎间隙大于正常和椎体高度恢复不理想。
注意事项：①术前CT对椎管中矢径的测量对于严重爆裂型骨折应行椎板减压。如中矢径减少超过50%，则在减压后，应以植骨器于椎管内将后凸的骨块砸向前方或将小骨块取出，以达减压的最佳效果。如果椎体骨折较轻同时伴有轻度脱位症状者，卧床观察几天后症状减轻，可不减压，反之应减压。对单纯椎体压缩骨折和轻度爆裂骨折可酌情不行椎板减压和椎管探查，也能得到良好的效果。同时减小了对患者的创伤和缩短了手术时间。②进钉点选择的技巧。文献已有多种方法介绍，我们想强调的是不论采用何种方法都要注意术前阅片，结合每人各自的解剖特点而定。③拧入螺钉时应在透视下进行，螺钉纵轴应有一定角度的外倾(在冠状面上)。侧位可见螺钉的纵轴与椎体上下缘平行，以保证椎体受力均匀，达到最佳的复位效果。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，8：481.
[2]吴福林，蒋建清，林权德.椎弓根固定治疗胸腰椎骨折复位方式与效果.中国脊柱脊髓杂志，1998，1：26-27.
[3]杨惠林，唐天驷，朱国良，等.椎弓根固定器对胸腰椎骨折的复位作用.中华骨科杂志，1992，12：181-183.
收稿：1999-05-10
修回：1999-11-23, 百拇医药
单位：哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，150001
关键词：
中国急救医学000515 我科自1996年3月以来应用RF角度椎弓根螺钉系统治疗胸腰椎骨折21例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
本组21例，男18例，女3例，年龄18～59岁，平均26岁。损伤节段：T11 1例，T12 9例，L1 8例，L2、L3、L3、L4各1例。致伤原因：坠落伤9例，车祸8例，重物砸伤4例。神经功能评定(Frankel法)：A级8例，B级6例，C级3例，D级3例，E级1例。骨折分型：爆裂型18例，压缩型1例，骨折脱位2例。手术距受伤时间1～3天。术后平均卧床时间12天。术后随访3～22个月。
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2 结果
椎体形态的恢复：本组21例均经手术前后X线拍片对比，并测量椎体前后缘平均压缩程度及后凸角度变化。术前椎体前缘平均压缩54.6%，术后平均6.3%，复位率达89.5%。椎体后缘平均压缩10.7%，术后为0，复位达100%；术前后凸角平均17.6°，术后为0°。
术后随访神经功能恢复：1例A→D；1例A→C；1例B→E；其余16例均提高1级，2例A级者无改变。未出现脱钉、断钉、折弯及断裂现象。
3 讨论
RF系统特点在于螺钉的U型头部与螺钉杆部有一定角度，当后侧螺帽夹紧时，螺钉前部扇形张开而恢复椎体前缘压缩高度，两螺帽同向旋转发挥轴向撑开作用。RF具备其他椎弓根系统三维固定的特点，且恢复椎体前缘压缩高度及生理前凸方面的作用是其它内固定系统难以达到的。且RF螺钉直径较粗，螺纹较深，固定牢固。邹德威[1]试验表明：T 12～L2正常生理前凸为10°，RF复位后平均9.7°。
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RF系统角度椎弓根螺钉其U型头部与螺钉植部成角有0°、5°、10°、15°四种型号。应用时选择恰当的螺钉角度是保证手术效果的重要因素。我们体会：①应根据术前X线片所测的后凸角及椎体压缩比来确定选择何种角度的螺钉。后凸角的大小与螺钉的角度成正比。压缩比＝侧位伤椎中点高度÷侧位伤椎上下位椎体中点高度的均数×100%。如压缩比大于50%则应选择10°的椎弓根钉。如压缩比小则应选择0°或5°的螺钉。②还要注意椎体后缘的高度变化，如椎体后缘压缩较重，则应选择10°的椎弓根钉，如压缩较小则应选择0°或5°的螺钉。③根据解剖部位选择，由于胸段略呈后凸，腰椎则呈生理前凸，故T12以上应选择0°或5°的螺钉，L 1以下则应选择5°或10°的螺钉。④根据术前X线片，按杨惠林[3]的方法计算上、下钉杆角，可较准确地选择螺钉的角度。
上下位撑开螺帽间的距离应适当。应根据术前的X线片测量上下位椎体的高度，计算平均数，以确定撑开螺帽间的距离。
术后螺钉翘动的防治：我们于术中撑开加压复位将RF系统固定后，都要常规以C臂X线机透视，观察椎体复位的程度及螺钉的长度和方向。并于术后2～3天拍正侧位片。最初的几例我们观察到这样一种现象，术中透视时，螺钉均与椎体的上下缘平行，而术后X线可见上位螺钉向上撑开不再与椎体缘平行，而是与椎体上缘的平行线成一明显的角度。分析其原因：①角度椎弓根螺钉的角度过大；②上下位螺帽间的撑开距离过大，超过正常三椎体椎弓根间距。以后我们在操作中注意以上两点，术后拍片未再发生螺钉蠕动现象。
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椎弓根螺钉系统是间接复位，有赖于椎间盘及前后纵韧带的完整性。如果伤椎上位椎间隙小于正常，则说明椎间盘有损伤，撑开力无法作用于伤椎。这种情况下要注意撑开的距离，否则易发生假性撑开或过度撑开。其表现为伤椎上位椎间隙大于正常和椎体高度恢复不理想。
注意事项：①术前CT对椎管中矢径的测量对于严重爆裂型骨折应行椎板减压。如中矢径减少超过50%，则在减压后，应以植骨器于椎管内将后凸的骨块砸向前方或将小骨块取出，以达减压的最佳效果。如果椎体骨折较轻同时伴有轻度脱位症状者，卧床观察几天后症状减轻，可不减压，反之应减压。对单纯椎体压缩骨折和轻度爆裂骨折可酌情不行椎板减压和椎管探查，也能得到良好的效果。同时减小了对患者的创伤和缩短了手术时间。②进钉点选择的技巧。文献已有多种方法介绍，我们想强调的是不论采用何种方法都要注意术前阅片，结合每人各自的解剖特点而定。③拧入螺钉时应在透视下进行，螺钉纵轴应有一定角度的外倾(在冠状面上)。侧位可见螺钉的纵轴与椎体上下缘平行，以保证椎体受力均匀，达到最佳的复位效果。
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[参考文献]
[1]邹德威.胸腰段脊柱爆裂骨折解剖复位的机理探讨.中华外科杂志，1991，8：481.
[2]吴福林，蒋建清，林权德.椎弓根固定治疗胸腰椎骨折复位方式与效果.中国脊柱脊髓杂志，1998，1：26-27.
[3]杨惠林，唐天驷，朱国良，等.椎弓根固定器对胸腰椎骨折的复位作用.中华骨科杂志，1992，12：181-183.
收稿：1999-05-10
修回：1999-11-23, 百拇医药