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编号:10278148
急性胆源性胰腺炎外科治疗探讨
http://www.100md.com 《急诊医学》
     作者:詹银楚 余耀生 徐集麟

    单位:詹银楚 余耀生 徐集麟,浙江省衢州市人民医院肝胆外科 324000 衢州市

    关键词:

    我院自1991年1月至1998年10月共收治急性胆源性胰腺炎病人98例 我院自1991年1月至1998年10月共收治急性胆源性胰腺炎病人98例,其中78例属水肿型胰腺炎,20例系重症急性胰腺炎(SAP)。现将其治疗方法及结果报告如下,并结合文献资料就急性源性胰腺炎的治疗作探讨。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组男28例,女70例,男女之比为1∶2.5,年龄31~75岁。既往有病史者58例(60.67%),其中单纯胆囊结石病人37例(37.75%),病人以中老年女性为主。
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    1.2 主要临床表现 98例均以急诊入院,其中腹部疼痛和压痛,莫菲氏征阳性者48例,腹腔穿刺抽得血性含淀粉酶增高液体者20例,呼吸困难者8例,其中伴有心率不齐者4例。

    1.3 临床诊断及分型 诊断上主要依靠病史及体征。对有胆系疾病患者,血淀粉酶短时间升高达1000IU/L以上(碘淀粉比色法),并结合B超或CT作出诊断,对SAP者均作动态CT和腹腔穿刺液淀粉酶测定。参照1996年第六届全国胰腺外科(贵阳)会议对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准,属水肿型胰腺炎的有78例,属重症胰腺炎20例。重症胰腺炎中Ⅰ级12例,Ⅱ级8例。

    1.4 治疗与结果 98例中有72例(73.47%)行非手术治疗,全部痊愈。在保守治疗的72例中有22例因胆囊结石引起的胰腺炎在同一住院期内作延期胆囊切除术。26例行急诊手术治疗,其中以胰腺病变为主的重症胰腺炎手术8例,术后均出现不同程度的腹腔感染,2例死亡。以胆道梗阻为主病人18例,手术解除胆道梗阻,胰腺作包膜切开引流,术后全部痊愈。
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    2 讨论

    2.1 非手术治疗 因为胆道疾病,特别是胆石引起的急性胰腺炎称胆源性胰腺炎。近年来随着卫生状况的好转,生活水平的提高,单纯胆囊结石病人明显增多。本组资料亦表明,结石性胆囊炎与胆源性胰腺炎关系最为密切。有资料显示[1]:大多数胆源性胰腺炎是由于胆囊胆管的炎症致使胆管下端开口处痉挛或细小结石在胆道下端移动,造成壶腹粘膜损伤水肿引起胆道感染所致。即非梗阻性胆源性胰腺炎所占比重较大。对这部分病人,非手术治疗效果较好,具体包括禁食、胃肠减压、应用胰酶抑制剂等,同时予足够的营养支持和适当的抗生素预防感染。而对于以胰腺病变为主的SAP,其早期的病理生理变化主要为酶性中毒,全身反应剧烈病情不稳定,早期手术必然加重对病人的打击[2],且早期手术病人往往有一定的并发症,特别是腹腔感染,本组8例术后腹腔感染率100%。我们认为,对非梗阻性胆源性胰腺炎或以胰腺病变为主的梗阻性胆源性胰腺炎,早期主张非手术治疗。
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    2.2 手术及手术时机 对确诊由于胆管结石梗阻引起的胰腺炎,若病变以胆道梗阻为主应该早期手术及时解除梗阻。因胆囊结石引起的胰腺炎除非出现明显的腹膜炎、高热、考虑胆囊有积脓坏疽应及时手术治疗外,一般应先用非手术治疗,待腹痛缓解,血淀粉酶下降或正常,病人全身情况改善后手术较好。但在实际工作中,我们经常碰到由于胆囊结石引起的胰腺炎,经非手术治疗后好转,但较易复发。对这类病人在同一住院期内手术,较为安全可靠。对于胰腺病变为主的SAP病人,近年来多数学者赞同尽可能避免过于积极手术的观点[3]。本组采用严密监护的非手术治疗,20例中有12例渡过了危险期。监护期应作动态CT监测,当有可能出现器官衰竭或胰腺、胰周严重感染时再行手术治疗。

    2.3 手术方式 对以胆道病变为主的急性胰腺炎,手术重点应放在胆道病变的处理上,如胆道梗阻,应以通畅胆道引流为主,可作总胆管切开取石“T”管引流,而胰腺仅作简单的闭式引流。对胆囊结石引起的胰腺炎,在胰腺病变好转后仅作延期胆囊切除术。对SAP患者,目前国内外手术方法颇多,有将胰床广泛切开松动,多管多部位引流的;也有将坏死组织彻底清除,等等。如Aleandre提出的胰床松动多管引流,日本佑藤则采用肋缘下横切口开放引流,国内苏州医学院高氏[4]等则采用胰外裁葱式引流。我们认为胰床广泛切开松动势必会破坏胰周血运而使坏死范围增大,容易导致休克及ARDS,是早期死亡的重要原因;切口敞开多管引流,术后胃肠功能恢复慢,易导致外源性及肠源性感染,是引起后期死亡的主要原因。因此,术中不必刻意追求对坏死组织的彻底清除。本组8例手术中采用仅行明显的胰腺坏死组织清除,腹腔引流,除2例术后因多器官功能衰竭死亡外,余6例获得痊愈。
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    参考文献

    1 缪传文,潘铨,丁文汉.胆石性胰腺炎治疗及手术时机的选择.肝胆胰外科杂志,1998,10:81.

    2 黄德骥,王吉耀,唐伟勇,等.影响外科治疗急性出血坏死性胰腺炎预后的有关因素.中华消化杂志,1993,4:205.

    3 Ranson J C.The role of Surgery in the management of acute Pancreatitis.Ann Surg,1990,211:282.

    4 高敏,匡玉庭,陈易人.重症急性胰腺炎外科治疗探讨.医师进修杂志,1997,4:191.

    收稿:1999-01-17

    修回:1999-05-15, http://www.100md.com