闭合性胰腺损伤的诊断和治疗
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《急诊医学》
作者：蒋鑫彦 陈汉生 蒋治平
单位：蒋鑫彦 陈汉生 蒋治平，江苏常熟市第二人民医院外科 215500，常熟市
关键词：
我院自1994～1997年收治32例各种胰腺损伤 我院自1994～1997年收治32例各种胰腺损伤，现将其中9例以闭合性胰腺损伤为主的病例报告如下。
1 临床资料
本组9例，均为男性，年龄7～40岁，车祸伤8例，电杆压伤1例。伤后到就诊时间≤5h 4例，1～3天5例，入院至手术时间<3h与>20h各4例。均有不同程度的腹痛，腹膜炎临床表现，腹腔多次穿刺阳性9例，首次B超检查7例中4例阴性，其中连续B超5例，提示胰腺损伤、胰周围血肿或积液5例，腹腔积液或积血6例，CT检查2例均有胰周积液，伴胰头肿大1例。术前诊断胰腺损伤5例。损伤程度：按1990年美国创伤外科协会(AAST)制定胰腺损伤分级标准[1]。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。治疗方法：非手术治疗1例，单纯腹腔引流术2例，远端胰腺切除术4例(保留脾脏3例)，隔粘膜层空肠胰裂口吻合，置管经肠腔胰液体外引流术2例。并发伤：肝损伤2例，脾损伤1例，头部伤2例，上肢骨折1例。
, 百拇医药
结果：9例治愈，术后消化道出血1例。随访1～2年无不适。
2 讨论
2.1 诊断
闭合性胰腺损伤的诊断较难。因其位于腹膜后，损伤后出血及胰液渗漏常较局限， 在严重创伤早期，胰液分泌抑制，所以早期临床表现轻微，CT、B超价值有限，诊断不易[2，4]。随着外渗胰酶激活，自身消化、坏死与胰液外溢不断加重，涉及腹腔时出现迟发性腹膜炎临床表现。本组伤后1～3天就诊者5例，入院24h后手术者4例，如在脾破裂手术时常见伴胰尾伤等，本组未作统计。各项胰淀粉酶测定缺乏敏感度及特异性。虽然本组4例早期B超显示胰腺正常，但经连续B超或CT扫描能及早发现胰腺损伤的直接或间接征象，①局部或弥漫性胰腺增大，水肿，②胰腺横断或贯穿胰腺的裂伤，③胰腺周围血肿或积液和腹膜积液或积血的部位与量，④合并十二指肠损伤时，CT可见外溢气体与造影剂。B超较便捷，CT则不受气体影响，并能供读片。ERCP能发现胰管损伤，但实施困难。
, 百拇医药
对于有典型的上腹部损伤及其临床表现，淀粉酶升高，腹腔穿刺和B超、CT检查阳性，可诊断胰腺损伤，对病重或多发伤病人，应及时剖腹探查明确诊断。术中要全面探查腹腔，并控制出血，优先处理危及生命脏器，再仔细探查整个胰腺，包括胰管造影，美兰注射法或术中B超等，可以发现胰管损伤[2，3，4]。本组1例在探查胰表小淤血斑时发现主胰管断裂。
2.2 治疗
(1)传统观点认为胰腺损伤确诊后均需手术，其治疗原则[2，3，4]：①止血，充分引流，控制胰液外溢，防治感染；②清除失活胰腺组织，保留胰腺功能。(2)近年来认为，Ⅰ级和Ⅱ级损伤，轻症者，可经非手术治愈，也有自愈者，病情加重时，连续B超或CT检查，发现阳性征象加重时，立即中转手术[2，3]。手术应切开伤处包膜，止血、充分引流。本组2例均用双腔管或多孔胶管，中等负压吸引7～10天，有胰漏时适当延长引流时间。Ⅲ—Ⅳ级损伤：Ⅲ级损伤中，横断伤常用远端胰腺切除术，胰腺近端清创后U型缝合，胰管可不结扎，尽力保留脾脏，胰床放置引流，此法简单，并发症少，本组4例，效果良好。Ⅳ级损伤作胰次全切除术时，有胰腺功能不全可能，因此多数作者认为需行胰远端与胃、十二指肠、空肠吻合术，或空肠与胰远、近断端双吻合术[2，4]。
, 百拇医药
主胰管损伤的胰腺局限性裂伤，手术方式有：胰管吻合术，仅用于能经胰管内置管过壶腹部进入十二指肠体外引流者。空肠与胰裂口吻合术。经我们改进后的隔粘膜层空肠胰裂口吻合，置管经肠腔胰液体外引流术，其优点是：术后早期胰、肠间有粘膜层相隔无交通，胰液体外引流，有利愈合，后期胰管未愈者，可形成内瘘。作法是：切开空肠桥袢对系膜侧肠壁2～3cm，达粘膜下层，浆肌层切缘与胰裂口作间断缝合，加包埋缝合完成吻合口，同时远、近胰管内或挫伤主胰管旁置引流管，在距吻合处10cm肠壁预置双层荷包缝合的中心切开，用血管钳经肠腔戮穿粘膜后引出引流管，环扎粘膜于引流管上，再结扎荷包线以闭合肠腔，引流管作体外负压引流，空肠袢可作侧侧吻合术。本组应用2例，其中1例单纯胰颈体处胰管断裂，引流管置于远、近胰管内，术后愈合良好，随访1年余无不适，另1例为9岁男生，一般情况差，胰头钩部挫裂伤内见十二指肠壁外裸露1.2cm胰管挫伤，溢胰液，引流管置于胰管旁，同时行腹腔引流术，住院40天出院，避免作难以耐受的胰十二指肠切除术，挽救了生命，随访1年无不适。合并十二指肠损伤，按伤情行十二指肠憩室化手术，包括各种改良术式，或按Ⅴ级损伤处理[2，4]。Ⅴ级损伤，发生率低，须行胰十二指肠切除术，病死率达30%～45%[2，4]，先控制损伤的分期手术是抢救危重病人的手术方法，要按病情选用。(3)围手术期禁食，胃肠道外营养，支持治疗，抗生素及抑制胰液分泌的药物应用具有重要作用。
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参考文献
1 Moore EE，Cogbill TH，Malanggoni MA，et al.Organ injury scaling，Ⅱ：pancreas，duodenum，small bowal，colon，and rectum.J Trauma，1990，30：1427.
2 李继光.胰腺外伤的手术治疗.见：田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.234.
3 梁永健：钝性胰腺创伤的诊断和初步治疗.国外医学外科学分册，1999，26：56.
4 陈福真.胰腺损伤.见： 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.(上册).北京：人民卫生出版社，1992.55.
收稿：1998-12-02
修回：1999-04-20, 百拇医药
单位：蒋鑫彦 陈汉生 蒋治平，江苏常熟市第二人民医院外科 215500，常熟市
关键词：
我院自1994～1997年收治32例各种胰腺损伤 我院自1994～1997年收治32例各种胰腺损伤，现将其中9例以闭合性胰腺损伤为主的病例报告如下。
1 临床资料
本组9例，均为男性，年龄7～40岁，车祸伤8例，电杆压伤1例。伤后到就诊时间≤5h 4例，1～3天5例，入院至手术时间<3h与>20h各4例。均有不同程度的腹痛，腹膜炎临床表现，腹腔多次穿刺阳性9例，首次B超检查7例中4例阴性，其中连续B超5例，提示胰腺损伤、胰周围血肿或积液5例，腹腔积液或积血6例，CT检查2例均有胰周积液，伴胰头肿大1例。术前诊断胰腺损伤5例。损伤程度：按1990年美国创伤外科协会(AAST)制定胰腺损伤分级标准[1]。本组Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例，Ⅳ级1例。治疗方法：非手术治疗1例，单纯腹腔引流术2例，远端胰腺切除术4例(保留脾脏3例)，隔粘膜层空肠胰裂口吻合，置管经肠腔胰液体外引流术2例。并发伤：肝损伤2例，脾损伤1例，头部伤2例，上肢骨折1例。
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结果：9例治愈，术后消化道出血1例。随访1～2年无不适。
2 讨论
2.1 诊断
闭合性胰腺损伤的诊断较难。因其位于腹膜后，损伤后出血及胰液渗漏常较局限， 在严重创伤早期，胰液分泌抑制，所以早期临床表现轻微，CT、B超价值有限，诊断不易[2，4]。随着外渗胰酶激活，自身消化、坏死与胰液外溢不断加重，涉及腹腔时出现迟发性腹膜炎临床表现。本组伤后1～3天就诊者5例，入院24h后手术者4例，如在脾破裂手术时常见伴胰尾伤等，本组未作统计。各项胰淀粉酶测定缺乏敏感度及特异性。虽然本组4例早期B超显示胰腺正常，但经连续B超或CT扫描能及早发现胰腺损伤的直接或间接征象，①局部或弥漫性胰腺增大，水肿，②胰腺横断或贯穿胰腺的裂伤，③胰腺周围血肿或积液和腹膜积液或积血的部位与量，④合并十二指肠损伤时，CT可见外溢气体与造影剂。B超较便捷，CT则不受气体影响，并能供读片。ERCP能发现胰管损伤，但实施困难。
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对于有典型的上腹部损伤及其临床表现，淀粉酶升高，腹腔穿刺和B超、CT检查阳性，可诊断胰腺损伤，对病重或多发伤病人，应及时剖腹探查明确诊断。术中要全面探查腹腔，并控制出血，优先处理危及生命脏器，再仔细探查整个胰腺，包括胰管造影，美兰注射法或术中B超等，可以发现胰管损伤[2，3，4]。本组1例在探查胰表小淤血斑时发现主胰管断裂。
2.2 治疗
(1)传统观点认为胰腺损伤确诊后均需手术，其治疗原则[2，3，4]：①止血，充分引流，控制胰液外溢，防治感染；②清除失活胰腺组织，保留胰腺功能。(2)近年来认为，Ⅰ级和Ⅱ级损伤，轻症者，可经非手术治愈，也有自愈者，病情加重时，连续B超或CT检查，发现阳性征象加重时，立即中转手术[2，3]。手术应切开伤处包膜，止血、充分引流。本组2例均用双腔管或多孔胶管，中等负压吸引7～10天，有胰漏时适当延长引流时间。Ⅲ—Ⅳ级损伤：Ⅲ级损伤中，横断伤常用远端胰腺切除术，胰腺近端清创后U型缝合，胰管可不结扎，尽力保留脾脏，胰床放置引流，此法简单，并发症少，本组4例，效果良好。Ⅳ级损伤作胰次全切除术时，有胰腺功能不全可能，因此多数作者认为需行胰远端与胃、十二指肠、空肠吻合术，或空肠与胰远、近断端双吻合术[2，4]。
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主胰管损伤的胰腺局限性裂伤，手术方式有：胰管吻合术，仅用于能经胰管内置管过壶腹部进入十二指肠体外引流者。空肠与胰裂口吻合术。经我们改进后的隔粘膜层空肠胰裂口吻合，置管经肠腔胰液体外引流术，其优点是：术后早期胰、肠间有粘膜层相隔无交通，胰液体外引流，有利愈合，后期胰管未愈者，可形成内瘘。作法是：切开空肠桥袢对系膜侧肠壁2～3cm，达粘膜下层，浆肌层切缘与胰裂口作间断缝合，加包埋缝合完成吻合口，同时远、近胰管内或挫伤主胰管旁置引流管，在距吻合处10cm肠壁预置双层荷包缝合的中心切开，用血管钳经肠腔戮穿粘膜后引出引流管，环扎粘膜于引流管上，再结扎荷包线以闭合肠腔，引流管作体外负压引流，空肠袢可作侧侧吻合术。本组应用2例，其中1例单纯胰颈体处胰管断裂，引流管置于远、近胰管内，术后愈合良好，随访1年余无不适，另1例为9岁男生，一般情况差，胰头钩部挫裂伤内见十二指肠壁外裸露1.2cm胰管挫伤，溢胰液，引流管置于胰管旁，同时行腹腔引流术，住院40天出院，避免作难以耐受的胰十二指肠切除术，挽救了生命，随访1年无不适。合并十二指肠损伤，按伤情行十二指肠憩室化手术，包括各种改良术式，或按Ⅴ级损伤处理[2，4]。Ⅴ级损伤，发生率低，须行胰十二指肠切除术，病死率达30%～45%[2，4]，先控制损伤的分期手术是抢救危重病人的手术方法，要按病情选用。(3)围手术期禁食，胃肠道外营养，支持治疗，抗生素及抑制胰液分泌的药物应用具有重要作用。
, 百拇医药
参考文献
1 Moore EE，Cogbill TH，Malanggoni MA，et al.Organ injury scaling，Ⅱ：pancreas，duodenum，small bowal，colon，and rectum.J Trauma，1990，30：1427.
2 李继光.胰腺外伤的手术治疗.见：田雨霖.胰腺外科手术学.沈阳：沈阳出版社，1995.234.
3 梁永健：钝性胰腺创伤的诊断和初步治疗.国外医学外科学分册，1999，26：56.
4 陈福真.胰腺损伤.见： 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学.(上册).北京：人民卫生出版社，1992.55.
收稿：1998-12-02
修回：1999-04-20, 百拇医药