创伤性膈疝临床分析(附25例报告)
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《急诊医学》
作者：应观寿 沈 吉
单位：应观寿 沈 吉，浙江黄岩市第一人民医院外一科 318020 黄岩市
关键词：
创伤性膈疝症状不典型 创伤性膈疝症状不典型，易被多发伤的症状所掩盖，不及时处理常可危及生命，故早期诊断和及时手术十分重要。自1974年1月至1998年12月，共收治创伤性膈疝25例，占同期胸部损伤的4.32%。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性20例，女性5例，年龄10～65岁，平均29.5岁，就诊时间0.5～24h，平均6.5h，25例中贯穿性损伤5例，闭合性损伤20例，临床表现：胸闷，胸痛，气急，腹痛腹胀，心率增快，低血压。查体除有部分气管移位、患侧呼吸音减弱及腹部压痛、腹肌紧张外，5例患侧胸部闻及肠鸣音，23例合并其它脏器损伤，胸腹部合并伤包括肋骨骨折伴血气胸15例，肺挫裂伤4例，肝破裂5例，脾破裂12例，胃肠破裂5例，及其它颅脑外伤及四肢骨折等。术前明确诊断19例，占76%，其中16例经胸部X线片和/或胃肠造影诊断，其它1例置胸管引流出胃液，2例刀刺伤胸部伤口有大网膜组织溢出而确诊。
, 百拇医药
1.2 治疗
本组25例伤后均行手术，术前积极扩容，抗休克并对血气胸病人先行胸腔闭式引流术。6例经右或左胸后外侧切口，15例经腹或先剖腹后剖胸切口，4例经胸腹联合切口手术，均行破裂膈肌修补术，同期处理胸腹部合并伤及其它部位损伤，左侧疝入组织为胃，脾脏，横结肠，右侧为肝脏等，术中见膈肌破裂长度在3～20cm不等。
1.3 结果
全组治愈24例，死亡1例。该例剖腹手术行肠破裂修补术而膈疝漏诊，术后第三天呼吸心跳骤停，复苏时心内注射时回抽出胃液而诊断，再次行膈疝手术后因全身衰竭死亡。
2 讨论
创伤性膈疝由于解剖特点易漏诊，因为其合并损伤较严重，临床也以其它脏器损伤表现为主，重症多发伤病人，有时因合并损伤严重复杂而影响或掩盖膈疝的诊断。文献报道对严重闭合性外伤病人，出现呼吸困难，伤侧呼吸音消失，而胸腔穿刺血气不多，伴呕吐上腹部疼痛应警惕膈疝的存在[1]。
, 百拇医药
X线检查是对本病诊断的重要手段，若X线胸片看到含气的胃泡和液平及在一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区，或发现胃管，钡剂进入胸腔内的胃腔则可明确诊断。如胸片显示右膈明显升高，肝下界上移或右膈上方突出的额外影像则支持右侧膈疝的诊断[2]。但创伤性膈疝多伴有合并伤(本组达92%)病情严重，有时伴休克等，X线检查受到了限制，可行床边B超，CT检查等有一定的参考价值。本组术前确诊共19例，占76%。有待于进一步提高。
膈肌损伤无论大小，均不能自愈，同时由于胸腔负压吸引作用，膈疝形成后难以自然回复。故急性创伤性膈疝一经诊断，均需手术治疗。应先纠正创伤性休克及致命的合并伤，然后行膈疝手术。无论经胸或腹手术，在处理内脏损伤的同时要仔细检查膈肌有无损伤及膈疝形成。本组5例于术中探查而明确诊断膈疝。1例肠破裂术中未仔细探查膈肌，术后第三天病人呼吸心跳骤停，在心肺复苏时才发现左侧膈疝，再次手术修补，终因全身衰竭死亡，应引以为戒。
左侧膈疝如疑有胸内脏器损伤者，采用左胸后外侧切口为宜，便于膈肌裂口的修补及处理胸内损伤脏器，如伴有腹内脏器损伤，应采用先剖腹探查，如有必要可另再做胸部切口，胸腹联合切口损伤较大，较少采用。左侧膈疝采用右胸后外侧低位胸腔切口，显露膈肌良好，手术操作方便。本组经左胸14例，右胸2例，胸腹联合4例，经腹5例，均完成膈疝及其合并伤的处理。手术包括疝内容物回纳及膈肌修补，还纳疝内容物时，操作应轻柔，避免撕裂腹腔脏器，要仔细检查有否胃穿孔，脾破裂情况，避免因遗漏处理而造成严重后果。如疝入之空肠脏器严重胀气或积液，可先行戳孔减压，可靠修补后再行还纳。急性膈肌损伤之裂口，一般都能对拢缝合，无需自体组织或人工材料重建。主张用7～10号丝线“8”字缝合，这种缝合修补牢固，术后不会撕裂。
参考文献
1 张昌铭，何启才.23例创伤性膈疝临床分析.中华创伤杂志，1993，9：295.
2 石应康，杨俊杰，李宁，等.闭合创伤性右侧膈疝.中华胸心血管外科杂志，1988，4：221.
收稿：1990-05-12, 百拇医药
单位：应观寿 沈 吉，浙江黄岩市第一人民医院外一科 318020 黄岩市
关键词：
创伤性膈疝症状不典型 创伤性膈疝症状不典型，易被多发伤的症状所掩盖，不及时处理常可危及生命，故早期诊断和及时手术十分重要。自1974年1月至1998年12月，共收治创伤性膈疝25例，占同期胸部损伤的4.32%。现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男性20例，女性5例，年龄10～65岁，平均29.5岁，就诊时间0.5～24h，平均6.5h，25例中贯穿性损伤5例，闭合性损伤20例，临床表现：胸闷，胸痛，气急，腹痛腹胀，心率增快，低血压。查体除有部分气管移位、患侧呼吸音减弱及腹部压痛、腹肌紧张外，5例患侧胸部闻及肠鸣音，23例合并其它脏器损伤，胸腹部合并伤包括肋骨骨折伴血气胸15例，肺挫裂伤4例，肝破裂5例，脾破裂12例，胃肠破裂5例，及其它颅脑外伤及四肢骨折等。术前明确诊断19例，占76%，其中16例经胸部X线片和/或胃肠造影诊断，其它1例置胸管引流出胃液，2例刀刺伤胸部伤口有大网膜组织溢出而确诊。
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1.2 治疗
本组25例伤后均行手术，术前积极扩容，抗休克并对血气胸病人先行胸腔闭式引流术。6例经右或左胸后外侧切口，15例经腹或先剖腹后剖胸切口，4例经胸腹联合切口手术，均行破裂膈肌修补术，同期处理胸腹部合并伤及其它部位损伤，左侧疝入组织为胃，脾脏，横结肠，右侧为肝脏等，术中见膈肌破裂长度在3～20cm不等。
1.3 结果
全组治愈24例，死亡1例。该例剖腹手术行肠破裂修补术而膈疝漏诊，术后第三天呼吸心跳骤停，复苏时心内注射时回抽出胃液而诊断，再次行膈疝手术后因全身衰竭死亡。
2 讨论
创伤性膈疝由于解剖特点易漏诊，因为其合并损伤较严重，临床也以其它脏器损伤表现为主，重症多发伤病人，有时因合并损伤严重复杂而影响或掩盖膈疝的诊断。文献报道对严重闭合性外伤病人，出现呼吸困难，伤侧呼吸音消失，而胸腔穿刺血气不多，伴呕吐上腹部疼痛应警惕膈疝的存在[1]。
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X线检查是对本病诊断的重要手段，若X线胸片看到含气的胃泡和液平及在一片模糊阴影中见到大小不等圆形透光区，或发现胃管，钡剂进入胸腔内的胃腔则可明确诊断。如胸片显示右膈明显升高，肝下界上移或右膈上方突出的额外影像则支持右侧膈疝的诊断[2]。但创伤性膈疝多伴有合并伤(本组达92%)病情严重，有时伴休克等，X线检查受到了限制，可行床边B超，CT检查等有一定的参考价值。本组术前确诊共19例，占76%。有待于进一步提高。
膈肌损伤无论大小，均不能自愈，同时由于胸腔负压吸引作用，膈疝形成后难以自然回复。故急性创伤性膈疝一经诊断，均需手术治疗。应先纠正创伤性休克及致命的合并伤，然后行膈疝手术。无论经胸或腹手术，在处理内脏损伤的同时要仔细检查膈肌有无损伤及膈疝形成。本组5例于术中探查而明确诊断膈疝。1例肠破裂术中未仔细探查膈肌，术后第三天病人呼吸心跳骤停，在心肺复苏时才发现左侧膈疝，再次手术修补，终因全身衰竭死亡，应引以为戒。
左侧膈疝如疑有胸内脏器损伤者，采用左胸后外侧切口为宜，便于膈肌裂口的修补及处理胸内损伤脏器，如伴有腹内脏器损伤，应采用先剖腹探查，如有必要可另再做胸部切口，胸腹联合切口损伤较大，较少采用。左侧膈疝采用右胸后外侧低位胸腔切口，显露膈肌良好，手术操作方便。本组经左胸14例，右胸2例，胸腹联合4例，经腹5例，均完成膈疝及其合并伤的处理。手术包括疝内容物回纳及膈肌修补，还纳疝内容物时，操作应轻柔，避免撕裂腹腔脏器，要仔细检查有否胃穿孔，脾破裂情况，避免因遗漏处理而造成严重后果。如疝入之空肠脏器严重胀气或积液，可先行戳孔减压，可靠修补后再行还纳。急性膈肌损伤之裂口，一般都能对拢缝合，无需自体组织或人工材料重建。主张用7～10号丝线“8”字缝合，这种缝合修补牢固，术后不会撕裂。
参考文献
1 张昌铭，何启才.23例创伤性膈疝临床分析.中华创伤杂志，1993，9：295.
2 石应康，杨俊杰，李宁，等.闭合创伤性右侧膈疝.中华胸心血管外科杂志，1988，4：221.
收稿：1990-05-12, 百拇医药