腹部多脏器损伤162例诊治体会
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《急诊医学》
作者：周天敏 杨志新 张巍 杨伯秋
单位：周天敏 杨志新 张巍 杨伯秋，浙江省绍兴第二医院外科 312000 绍兴市
关键词：
急诊医学990525 腹部闭合性多脏器损伤，具有独特的复杂性和严重性，病情危急，诊治有一定的难度，若救治不当，并发症发生率和病死率较高。本文就1979年6月至1998年12月间经我院救治162例此类伤员作一总结分析，并着重对肝脾及胰十二指肠损伤等诊治体会报告如下。
1 临床资料
本组162例，男130例，女32例。年龄10～76岁，18～50岁109例(67.3%)。受伤后至来院时间0.5～5h，平均1.5h。
致伤原因：车祸伤84例(51.9%)，坠落伤40例(24.6%)，挤压撞击伤28例(17.3%)，其它10例(16.2%)。
, 百拇医药
临床主要表现及诊断手段：腹膜炎142例次，休克76例次。诊断性腹腔穿刺154例，抽出血性及其它液体的阳性结果138例，阳性率为89.6%。床旁腹部B超96例，阳性91例，正确率94.8%。CT扫描7例，阳性正确率100%。
腹部损伤情况与手术方式：每例腹部损伤器官至少2个，最多达8个，以2～3个多见，见表1。本组病例中有90例腹腔多脏器损伤同时伴腹膜后血肿(56.6%)。162例均在抗休克下行剖腹手术，术式亦见表1。术后再次手术5例次，其中2例为3次手术。
表1 本组腹部多脏器伤及手术方式 损伤部位
手术方式
例次
脾破裂
脾切除或修补
, 百拇医药
1271)
肝破裂
肝修补或填塞止血引流
362)
肾破裂
肾修补或切除
423)
胰腺损伤
胰腺清创止血缝合加胰周引流
194)
十二指肠损伤
, 百拇医药 十二指肠修补或憩室化加引流
16
胃破裂
胃修补
10
小肠破裂
小肠修补或肠切除
58
结直肠破裂
结肠修复或造瘘
205)
膀胱破裂
膀胱修补或造瘘
, 百拇医药
6
横膈破裂
横膈修补
7
腹内大血管损伤
腹内血管结扎或修补
16
注：1)脾修补6例，脾片移植17例；2)肝叶切除2例，肝后填塞5例；3)肾切除5例；4)R-Y胰空肠吻合2例；5)Ⅰ期手术13例
合并伤：本组腹外合并伤75例(46.0%)。其中合并胸、肋骨伤38例次，颅脑伤28例次，骨关节伤52例次，余为颌面软组织伤。合并伤者由专科同时或剖腹术后作相应处理。
并发症：十二指肠瘘2例，小肠、结肠瘘各1例，膈下感染、腹腔脓肿4例，切口感染、切口裂开2例，成人呼吸窘迫症(ARDS)15例，多脏器衰竭(MOF)7例。
, 百拇医药
结果及死亡原因：153例治愈，生存率94.4%，9例死亡，病死率5.6%。其中7例因严重多发伤，多系统受累伴不可逆性休克，MOF死亡；另2例由于膀胱破裂和十二指肠破裂漏诊，抢救时间耽误，致死亡。
2 讨论
2.1 院前急救，争取时机是院内急救成功的前提，伤员接送途中或被直接送入急诊科时，应急医护人员必须争分夺秒，积极抢救，力争主动。首先是处理危及生命的主要矛盾，如尽快改善呼吸等；并迅速开放上肢或中心静脉，开辟输液通道，抗休克等措施，为及早诊断和急诊手术争取时机，创造条件。
2.2 及早诊断，及时手术 对严重腹部损伤者，在抢救休克同时，往往不能作过多的辅助检查，为及早诊断，常可根据：①有明显腹部损伤病史及明显腹膜炎体征；②有程度不同的出血性休克表现；③腹腔穿刺及床旁B超。作出初步伤情判断及是否紧急手术。本组将腹腔穿刺作为常规检查方法，腹穿抽出不凝之血或其它液体行化验检查可获得阳性结果。尤其对诊断困难而高度怀疑有胰十二指肠损伤者，腹腔穿刺若抽出含有胆汁的血性液对诊断有重要意义，若淀粉酶测值升高，则诊断无疑。我们体会到腹腔穿刺再结合床旁手提式B超，此方法对伤情严重、不宜搬动者最为实用。B超可发现腹腔内积血积液，实质性脏器损伤情况，最近文献报告其阳性准确率为90%，其敏感性、特异性和总的准确率分别为81%、98%和96%〔1〕。当然，病情较稳定时，CT扫描，近年来已用于诊断腹膜后器官损伤或并发严重骨盆骨折的腹膜后血肿〔2〕。CT扫描可估价腹腔积液的量外，还可了解具体器官损伤的情况〔3，4〕。本组有7例作急诊CT检查，能揭示出脾破裂程度和腹膜后肾破裂与胰腺损伤情况，说明在病情许可或诊断较困难时，CT能对诊断起定性定位作用。在检查中应注意部分腹膜后血肿病例作穿刺为阳性，叩诊呈鼓音，需鉴别骨盆骨折致腹膜后巨大血肿引起的肠麻痹后导致肠鸣音消失，这在本组也有教训，可结合腹部平片及专科医师会诊予鉴别。只要腹内脏器伤诊断成立或不能排除，皆应作剖腹手术准备。
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2.3 手术探查应全面仔细，处理应果断有效剖并探后应首先处理危及生命的活动性大出血，如肝脾破裂及血管损伤；对多个脏器损伤时更应镇静有序，逐一处理。本组以脾粉碎性破裂合并其它脏器伤居多，为挽救生命为前提，以快速切脾为妥，迅速止血后，再处理其它损伤，避免了休克加重与感染扩散。对术中病情稳定，近几年采取了自体脾片大网膜内移植；青少年患者予以脾修补或脾部分切除术，随访效果良好。严重的肝破裂，尤其是肝后静脉损伤，仍是腹外伤致死的主要原因之一。作者采取肝后填塞法5例，止血满意。对一般肝损伤宜采取先止血、再清创，后引流措施。如肝破裂伤口较深而无大血管损伤，但清创修补较困难，作者一般以碘仿纱条带填塞，创口留带引流观察，1周后逐渐拔除，既引流通畅，又起填塞止血作用。本组12例采用此法，疗效满意，但需注意纱条不宜早拔，防止术后再出血及胆源性脓肿发生。
术中对胰腺损伤及腹膜后十二指肠损伤，常因被其他脏器伤所掩盖或遗漏，造成术后致死的并发症，本组有例漏诊的教训。仔细探查是上述诊断与处理的关键。对中央型后腹膜血肿，作者均常规进行探查，如发现十二指肠血肿、水肿或附近胆汁黄染及积气，横结肠系膜内或小肠系膜根部有血肿、脂肪坏死皂化斑时，示有胰胆管、十二指肠损伤。对胰腺损伤的处理，取决于损伤程度。本组对轻中度损伤仅予止血缝合加充分胰周引流即可。对近端胰腺横断伤，则作R-Y胰空肠吻合加引流。我们认为对任何程度胰腺损伤，充分的腹腔引流是关键的措施，可减少胰液对周围组织的侵蚀，并可预防胰周脓肿及假性胰腺囊肿的形成。本组均采取双套管引流加多根皮管引流，即使胰瘘形成，亦可在术后2～3周自愈。对十二指肠破裂，作者采取清创缝补修复加以胆道外引流及经鼻胃置硅胶管十二指肠内减压外引流。或空肠造瘘便于术后施行肠内营养(EN)，并对小网膜囊作双套管腹腔引流。如伴胰头损伤，部分病例辅以十二指肠憩室化手术，起到食物转流，使十二指肠内低压及避免酶激活等作用。
, 百拇医药
本组对结直肠破裂，污染不重的，均争取作Ⅰ期修补加引流。对肾破裂不能盲目切除，即使破裂严重，亦应探查另一侧健肾后方可切除。在可见的损伤脏器处理后，常应全面系统地作全消化道的检查，对避免遗漏小损伤也是必要的。
2.4 防治MOF，重视围手术期处理 腹内多发伤常合并胸、脑外伤及骨盆骨折，伴有出血性、创伤性休克等。最近大量研究表明，失血性休克能增加伤员的外源性内源性感染的易感性，即休克也导致感染的发生〔5〕。继而诱发ARDS，常可治疗不及时，出现MOF。值得提出的是，充分发挥在外科中心监护室(ICU)抢救设备效应，尤其是术后监护，监测血气动态的变化。定时生化指标检测，早期使用机械通气辅以氧疗，感染控制，TPN或EN营养支持，及时有效组织各专科医师协同作战，对减少并发症，防治MOF，降低病死率，提高抢救成功率起到明显作用，可供同道借鉴。
参考文献
, 百拇医药
1 Boulanger BR，Brememan FD，Mclellan BA，et al.A prospective study of emergent abdominal scenography after blunt trauma.J Trauma，1995，39：325.
2 Sriussadaporn S.CT scan in blunt abdominal trauma.Injury，1993，24：541.
3 Gay SB，Sistron CL.Computed to monographic evaluation of blunt abdominal trauma.Radiol Clin North AM，1992，30：367.
4 康骅，孙家邦，张钰鹏，等.CT扫描在钝性腹部损伤中的作用(附21例分析).普外临床，1995，10：237.
5 张延龄.创伤性(腹部)多器官衰竭的诊治.中国实用外科杂志，1995，15：681.
收稿：1999-06-09, http://www.100md.com
单位：周天敏 杨志新 张巍 杨伯秋，浙江省绍兴第二医院外科 312000 绍兴市
关键词：
急诊医学990525 腹部闭合性多脏器损伤，具有独特的复杂性和严重性，病情危急，诊治有一定的难度，若救治不当，并发症发生率和病死率较高。本文就1979年6月至1998年12月间经我院救治162例此类伤员作一总结分析，并着重对肝脾及胰十二指肠损伤等诊治体会报告如下。
1 临床资料
本组162例，男130例，女32例。年龄10～76岁，18～50岁109例(67.3%)。受伤后至来院时间0.5～5h，平均1.5h。
致伤原因：车祸伤84例(51.9%)，坠落伤40例(24.6%)，挤压撞击伤28例(17.3%)，其它10例(16.2%)。
, 百拇医药
临床主要表现及诊断手段：腹膜炎142例次，休克76例次。诊断性腹腔穿刺154例，抽出血性及其它液体的阳性结果138例，阳性率为89.6%。床旁腹部B超96例，阳性91例，正确率94.8%。CT扫描7例，阳性正确率100%。
腹部损伤情况与手术方式：每例腹部损伤器官至少2个，最多达8个，以2～3个多见，见表1。本组病例中有90例腹腔多脏器损伤同时伴腹膜后血肿(56.6%)。162例均在抗休克下行剖腹手术，术式亦见表1。术后再次手术5例次，其中2例为3次手术。
表1 本组腹部多脏器伤及手术方式 损伤部位
手术方式
例次
脾破裂
脾切除或修补
, 百拇医药
1271)
肝破裂
肝修补或填塞止血引流
362)
肾破裂
肾修补或切除
423)
胰腺损伤
胰腺清创止血缝合加胰周引流
194)
十二指肠损伤
, 百拇医药 十二指肠修补或憩室化加引流
16
胃破裂
胃修补
10
小肠破裂
小肠修补或肠切除
58
结直肠破裂
结肠修复或造瘘
205)
膀胱破裂
膀胱修补或造瘘
, 百拇医药
6
横膈破裂
横膈修补
7
腹内大血管损伤
腹内血管结扎或修补
16
注：1)脾修补6例，脾片移植17例；2)肝叶切除2例，肝后填塞5例；3)肾切除5例；4)R-Y胰空肠吻合2例；5)Ⅰ期手术13例
合并伤：本组腹外合并伤75例(46.0%)。其中合并胸、肋骨伤38例次，颅脑伤28例次，骨关节伤52例次，余为颌面软组织伤。合并伤者由专科同时或剖腹术后作相应处理。
并发症：十二指肠瘘2例，小肠、结肠瘘各1例，膈下感染、腹腔脓肿4例，切口感染、切口裂开2例，成人呼吸窘迫症(ARDS)15例，多脏器衰竭(MOF)7例。
, 百拇医药
结果及死亡原因：153例治愈，生存率94.4%，9例死亡，病死率5.6%。其中7例因严重多发伤，多系统受累伴不可逆性休克，MOF死亡；另2例由于膀胱破裂和十二指肠破裂漏诊，抢救时间耽误，致死亡。
2 讨论
2.1 院前急救，争取时机是院内急救成功的前提，伤员接送途中或被直接送入急诊科时，应急医护人员必须争分夺秒，积极抢救，力争主动。首先是处理危及生命的主要矛盾，如尽快改善呼吸等；并迅速开放上肢或中心静脉，开辟输液通道，抗休克等措施，为及早诊断和急诊手术争取时机，创造条件。
2.2 及早诊断，及时手术 对严重腹部损伤者，在抢救休克同时，往往不能作过多的辅助检查，为及早诊断，常可根据：①有明显腹部损伤病史及明显腹膜炎体征；②有程度不同的出血性休克表现；③腹腔穿刺及床旁B超。作出初步伤情判断及是否紧急手术。本组将腹腔穿刺作为常规检查方法，腹穿抽出不凝之血或其它液体行化验检查可获得阳性结果。尤其对诊断困难而高度怀疑有胰十二指肠损伤者，腹腔穿刺若抽出含有胆汁的血性液对诊断有重要意义，若淀粉酶测值升高，则诊断无疑。我们体会到腹腔穿刺再结合床旁手提式B超，此方法对伤情严重、不宜搬动者最为实用。B超可发现腹腔内积血积液，实质性脏器损伤情况，最近文献报告其阳性准确率为90%，其敏感性、特异性和总的准确率分别为81%、98%和96%〔1〕。当然，病情较稳定时，CT扫描，近年来已用于诊断腹膜后器官损伤或并发严重骨盆骨折的腹膜后血肿〔2〕。CT扫描可估价腹腔积液的量外，还可了解具体器官损伤的情况〔3，4〕。本组有7例作急诊CT检查，能揭示出脾破裂程度和腹膜后肾破裂与胰腺损伤情况，说明在病情许可或诊断较困难时，CT能对诊断起定性定位作用。在检查中应注意部分腹膜后血肿病例作穿刺为阳性，叩诊呈鼓音，需鉴别骨盆骨折致腹膜后巨大血肿引起的肠麻痹后导致肠鸣音消失，这在本组也有教训，可结合腹部平片及专科医师会诊予鉴别。只要腹内脏器伤诊断成立或不能排除，皆应作剖腹手术准备。
, http://www.100md.com
2.3 手术探查应全面仔细，处理应果断有效剖并探后应首先处理危及生命的活动性大出血，如肝脾破裂及血管损伤；对多个脏器损伤时更应镇静有序，逐一处理。本组以脾粉碎性破裂合并其它脏器伤居多，为挽救生命为前提，以快速切脾为妥，迅速止血后，再处理其它损伤，避免了休克加重与感染扩散。对术中病情稳定，近几年采取了自体脾片大网膜内移植；青少年患者予以脾修补或脾部分切除术，随访效果良好。严重的肝破裂，尤其是肝后静脉损伤，仍是腹外伤致死的主要原因之一。作者采取肝后填塞法5例，止血满意。对一般肝损伤宜采取先止血、再清创，后引流措施。如肝破裂伤口较深而无大血管损伤，但清创修补较困难，作者一般以碘仿纱条带填塞，创口留带引流观察，1周后逐渐拔除，既引流通畅，又起填塞止血作用。本组12例采用此法，疗效满意，但需注意纱条不宜早拔，防止术后再出血及胆源性脓肿发生。
术中对胰腺损伤及腹膜后十二指肠损伤，常因被其他脏器伤所掩盖或遗漏，造成术后致死的并发症，本组有例漏诊的教训。仔细探查是上述诊断与处理的关键。对中央型后腹膜血肿，作者均常规进行探查，如发现十二指肠血肿、水肿或附近胆汁黄染及积气，横结肠系膜内或小肠系膜根部有血肿、脂肪坏死皂化斑时，示有胰胆管、十二指肠损伤。对胰腺损伤的处理，取决于损伤程度。本组对轻中度损伤仅予止血缝合加充分胰周引流即可。对近端胰腺横断伤，则作R-Y胰空肠吻合加引流。我们认为对任何程度胰腺损伤，充分的腹腔引流是关键的措施，可减少胰液对周围组织的侵蚀，并可预防胰周脓肿及假性胰腺囊肿的形成。本组均采取双套管引流加多根皮管引流，即使胰瘘形成，亦可在术后2～3周自愈。对十二指肠破裂，作者采取清创缝补修复加以胆道外引流及经鼻胃置硅胶管十二指肠内减压外引流。或空肠造瘘便于术后施行肠内营养(EN)，并对小网膜囊作双套管腹腔引流。如伴胰头损伤，部分病例辅以十二指肠憩室化手术，起到食物转流，使十二指肠内低压及避免酶激活等作用。
, 百拇医药
本组对结直肠破裂，污染不重的，均争取作Ⅰ期修补加引流。对肾破裂不能盲目切除，即使破裂严重，亦应探查另一侧健肾后方可切除。在可见的损伤脏器处理后，常应全面系统地作全消化道的检查，对避免遗漏小损伤也是必要的。
2.4 防治MOF，重视围手术期处理 腹内多发伤常合并胸、脑外伤及骨盆骨折，伴有出血性、创伤性休克等。最近大量研究表明，失血性休克能增加伤员的外源性内源性感染的易感性，即休克也导致感染的发生〔5〕。继而诱发ARDS，常可治疗不及时，出现MOF。值得提出的是，充分发挥在外科中心监护室(ICU)抢救设备效应，尤其是术后监护，监测血气动态的变化。定时生化指标检测，早期使用机械通气辅以氧疗，感染控制，TPN或EN营养支持，及时有效组织各专科医师协同作战，对减少并发症，防治MOF，降低病死率，提高抢救成功率起到明显作用，可供同道借鉴。
参考文献
, 百拇医药
1 Boulanger BR，Brememan FD，Mclellan BA，et al.A prospective study of emergent abdominal scenography after blunt trauma.J Trauma，1995，39：325.
2 Sriussadaporn S.CT scan in blunt abdominal trauma.Injury，1993，24：541.
3 Gay SB，Sistron CL.Computed to monographic evaluation of blunt abdominal trauma.Radiol Clin North AM，1992，30：367.
4 康骅，孙家邦，张钰鹏，等.CT扫描在钝性腹部损伤中的作用(附21例分析).普外临床，1995，10：237.
5 张延龄.创伤性(腹部)多器官衰竭的诊治.中国实用外科杂志，1995，15：681.
收稿：1999-06-09, http://www.100md.com