TRISS和APACHEⅡ评分在ICU创伤病人中的对比应用
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《急诊医学》
作者：张世革 卞建民
单位：张世革，江苏省老年医院普外科 210024南京；卞建民 南京市第一医院普外科
关键词：
急诊医学990524 随着重症监护病房(ICU)的普及和发展，其在创伤病人的救治中也显得越来越重要。目前，TRISS和APACHE Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)评分分别是创伤和ICU中应用较多的评分系统，对正确判断病情，预测结局和对比研究都有重要的意义，现将我们对ICU伤员对比应用这两种评分的结果报告如下。
1 资料和方法
1994年12月至1998年12月间，本院ICU共收治创伤病人109例，随机选取50例作为回顾性研究对象，要求年龄大于16岁，最大简明损伤分级(AIS)≥3，且随访至出院结局明确者。
, 百拇医药
全组伤员男40例，女10例，平均年龄36.88±11.68岁，钝伤48例，贯穿伤2例，死亡13例(占26%)，院前平均时间为(1.77±1.87)h。分别应用TRISS和APACHEⅡ评分对伤员进行评分。TRISS法采用AIS-90版进行损伤重度计分(ISS)，使用伤员入院时首次测得的生理指标计算修正创伤记分(RTS)。应用北美严重创伤结局研究(MTOS)1990年修正的权重值计算各伤员的生存概率(Ps)[1]。APACHEⅡ评分采用伤员入ICU后24h内所测各项生理指标的最低评分值计算评分，根据公式“In[R/(1-R)]＝-3.517+0.146×APACHEⅡ评分+0.603(急诊手术者)+病种权重系数”计算各伤员的院内死亡危机(R)[2]。
全组评分ISS平均为21.54±8.66，APACHEⅡ平均为16.34±7.37分，住ICU时间平均为7.92±6.76天，全组伤员按救治结果分为无并发症生存组(20例)，有并发症生存组(17例)和死亡组(13例)，应用t检验对比各组伤员ISS，APACHEⅡ评分和住ICU天数间的差异情况。全组伤员按照Ps<0.5和R>0.5为评分预测死亡的标准，了解分别应用TRISS、APACHEⅡ和对比应用两种评分时对创伤结局的预测情况。
, 百拇医药
2 结果
全组伤员重伤(ISS≥16)20例，严重伤(ISS≥25)21例，后者死亡11例。APACHEⅡ评分和ISS间相关系数(r)为0.53(P<0.001)，而住ICU天数和APCHEⅡ、ISS间r值分别为0.35、0.32(P<0.05)。按救治结果分组后的对比情况参见表1。
表1 不同救治结果组评分对比情况
APACHEⅡ
ISS
ICU天数
无并发症组(n＝20)
12.65±4.81
17±4.78
, 百拇医药
5.50±4.12
有并发症组(n＝17)
16.82±7.58*
19.53±5.19*
9.71±7.97
死 亡 组(n＝13)
21.38±7.63**
31.15±9.10△
9.31±7.67
注：和无并发症组比较*P<0.05，**P<0.001；和另外两组比较△P<0.001
全组应用TRISS法预测值PS平均为0.8289±0.2517，预测死亡6例，非预测死亡8例，APACHEⅡ评分R值平均为0.2757±0.2066，预测死亡10例，非预测死亡8例，Ps和R值间有较明显的直线相关(r＝-0.69，P<0.001)。将TRISS和APACHEⅡ评分的预测结果相互对比，发现预测结局相同者有42例，其中，同时预测死亡4例，同时预测生存38例，将其组成预测结局相同组，组中非预测死亡7例，另外，两种评分预测结局不同者有8例，其应用TRISS法的准确度为75%，APACHEⅡ的准确度为25%。全组应用TRISS和APACHEⅡ评分及对比应用两评分的预测结局相同组对创伤结局(死亡)的预测情况参见表2。
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表2 对比应用TRISS和APACHEⅡ评分对创伤结局的预测情况
TRISS
(n＝50)
APACHEⅡ
(n＝50)
预测结局相同组
(n＝42)
敏 感 度(%)
38.46
38.46
36.36
特 异 度(%)
, 百拇医药
97.30
86.49
100
准 确 度(%)
82
74
83.33
阳性预测值(%)
83.33
50
100
阴性预测值(%)
81.82
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80
81.58
3 讨论
目前，应用创伤评分对创伤进行伤情评估和结局预测已成为创伤医疗和科研工作中的一项重要内容，TRISS法是近年来应用较多的创伤评分方法，其包括了解剖、生理、伤类和年龄等因素，具有较好的预测价值[1]。而APACHEⅡ评分是目前ICU中普遍使用的标准评分系统，也同样适用于ICU内伤员的病情评估，ICU伤员大多刚经历创伤及手术的打击，其生理状况往往尚未平稳，而APACHEⅡ以多项生理指标为评分的主要部分，对此类病人病情的把握也应有较好的反映。在本组中，不同救治结果伤员的APACHEⅡ评分和ISS都有显著的差异。
ICU是创伤救治过程中的一个重要环节，其伤员的病情往往较重，对提高救治质量有着举足轻重的作用。有研究证实，TRISS和APACHEⅡ评分对ICU伤员创伤结局的预测均有着较好的准确性[3，4]，其中TRISS法的预测价值稍优于APACHEⅡ[4]，这和本组的结果基本相同。当然，每种评分系统也都有各自的不足，在TRISS法中，ISS对同一区域的多发性损伤缺乏准确的反映，权重较大的格拉斯哥昏迷分级(GCS)也易受多种因素影响而产生偏差，并且对伤员的年龄和并存病都未能充分考虑，而APACHEⅡ评分是为综合ICU所设计，对单一病种病例的预测能力有所下降[5]，同时，评分缺乏解剖指标，对创伤病种的权重分类也较简单，对伤情的评价也就有所欠缺。
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现有观点认为，TRISS和APACHEⅡ评分对于大量病例的分析准确性较高，而对个体病例的预测均不能令人满意[3，6]。本组伤员采用对比应用两种评分的方法，其ISS和APACHEⅡ分别对解剖伤情和生理状况有较好的评估，两者优势互补，结果显示，两评分的预测结局相同者对创伤结局预测的特异度和准确度都有所提高，从而提高了我们对此类个体伤员结局预测的能力，而对两评分的预测结局不同者，其预测价值有所下降，并且TRISS的准确度明显高于APACHEⅡ，对此类伤员的预测应以TRISS的结果为主。因此，在对比应用两种评分时，应将预测结局相同和不相同的伤员分别对待，前者的预测结果价值较高。另外，TRISS和APACHEⅡ分别是对伤员入院和入ICU时的首次评估，将两者的预测结果比较，既可了解早期救治和手术的效果，也有利于把握ICU伤员病情变化的趋势，对ICU中的救治工作也有积极的指导意义。由此可见，此两种评分的对比应用也不失为一种值得尝试的方法，其应用价值有待于大规模的创伤研究进一步证实。
创伤刺激错综复杂，各种评分方案均远未达到理想的要求。本组病例所用TRISS和APACHEⅡ评分的各项参数均为北美研究的权重值，由于我国在创伤的院前处理、转运和院内监护、救治等方面和国外都有一定差距，难免会使评分的预测产生一些偏差。只有我们逐步建立起自己的创伤数据库系统，修订出各地乃至全国的创伤权重，才能使评分更为合理，对提高创伤的救治和研究水平都有很大的帮助。目前，有关各种评分的计算机软件和Internet的应用、普及也为进行大规模科学、系统的评分研究提供了一条捷径。
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参考文献
1 Champion HR，Copes WS，Sacco WJ，et al.The major trauma outcome study：Establishing national norms for trauma care.J Trauma，1990，30：1356.
2 Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system.Crit Care Med，1985，13：818.
3 Wong DT，Barrow PM，Gomez M，et al.A comparison of the acute physiology and chronic healh evaluation (APACHE)Ⅱ score and the trauma-injury severity score(TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients.Crit Care Med.1996，24：1642.
, 百拇医药
4 Vassar MJ，wilkerson CL，Duran PJ，et al.Comparison of APACHEⅡ，TRISS，and a proposed 24-hour ICU point system for prediction of outcome in ICU trauma patients.J Trauma.1992，32：490.
5 Rowan KM，Kerr JH，Major E，et al.Intensive care society’s APACHEⅡ study in Britain and Ireland-Ⅱ：Outcome comparisons of intensive care unit after adjustment for case mix by the American APACHEⅡ method.BMJ，1993，307：977.
6 Rutledge R，Fakhry SM，Rutherford EJ，et al.Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ)score and outcome in surgical intensive care unit：An analysis of multiple intervention and outcome variable in 1，238 patients.Crit Care Med.1991，19：1048.
收稿：1999-05-25, http://www.100md.com
单位：张世革，江苏省老年医院普外科 210024南京；卞建民 南京市第一医院普外科
关键词：
急诊医学990524 随着重症监护病房(ICU)的普及和发展，其在创伤病人的救治中也显得越来越重要。目前，TRISS和APACHE Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ)评分分别是创伤和ICU中应用较多的评分系统，对正确判断病情，预测结局和对比研究都有重要的意义，现将我们对ICU伤员对比应用这两种评分的结果报告如下。
1 资料和方法
1994年12月至1998年12月间，本院ICU共收治创伤病人109例，随机选取50例作为回顾性研究对象，要求年龄大于16岁，最大简明损伤分级(AIS)≥3，且随访至出院结局明确者。
, 百拇医药
全组伤员男40例，女10例，平均年龄36.88±11.68岁，钝伤48例，贯穿伤2例，死亡13例(占26%)，院前平均时间为(1.77±1.87)h。分别应用TRISS和APACHEⅡ评分对伤员进行评分。TRISS法采用AIS-90版进行损伤重度计分(ISS)，使用伤员入院时首次测得的生理指标计算修正创伤记分(RTS)。应用北美严重创伤结局研究(MTOS)1990年修正的权重值计算各伤员的生存概率(Ps)[1]。APACHEⅡ评分采用伤员入ICU后24h内所测各项生理指标的最低评分值计算评分，根据公式“In[R/(1-R)]＝-3.517+0.146×APACHEⅡ评分+0.603(急诊手术者)+病种权重系数”计算各伤员的院内死亡危机(R)[2]。
全组评分ISS平均为21.54±8.66，APACHEⅡ平均为16.34±7.37分，住ICU时间平均为7.92±6.76天，全组伤员按救治结果分为无并发症生存组(20例)，有并发症生存组(17例)和死亡组(13例)，应用t检验对比各组伤员ISS，APACHEⅡ评分和住ICU天数间的差异情况。全组伤员按照Ps<0.5和R>0.5为评分预测死亡的标准，了解分别应用TRISS、APACHEⅡ和对比应用两种评分时对创伤结局的预测情况。
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2 结果
全组伤员重伤(ISS≥16)20例，严重伤(ISS≥25)21例，后者死亡11例。APACHEⅡ评分和ISS间相关系数(r)为0.53(P<0.001)，而住ICU天数和APCHEⅡ、ISS间r值分别为0.35、0.32(P<0.05)。按救治结果分组后的对比情况参见表1。
表1 不同救治结果组评分对比情况
APACHEⅡ
ISS
ICU天数
无并发症组(n＝20)
12.65±4.81
17±4.78
, 百拇医药
5.50±4.12
有并发症组(n＝17)
16.82±7.58*
19.53±5.19*
9.71±7.97
死 亡 组(n＝13)
21.38±7.63**
31.15±9.10△
9.31±7.67
注：和无并发症组比较*P<0.05，**P<0.001；和另外两组比较△P<0.001
全组应用TRISS法预测值PS平均为0.8289±0.2517，预测死亡6例，非预测死亡8例，APACHEⅡ评分R值平均为0.2757±0.2066，预测死亡10例，非预测死亡8例，Ps和R值间有较明显的直线相关(r＝-0.69，P<0.001)。将TRISS和APACHEⅡ评分的预测结果相互对比，发现预测结局相同者有42例，其中，同时预测死亡4例，同时预测生存38例，将其组成预测结局相同组，组中非预测死亡7例，另外，两种评分预测结局不同者有8例，其应用TRISS法的准确度为75%，APACHEⅡ的准确度为25%。全组应用TRISS和APACHEⅡ评分及对比应用两评分的预测结局相同组对创伤结局(死亡)的预测情况参见表2。
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表2 对比应用TRISS和APACHEⅡ评分对创伤结局的预测情况
TRISS
(n＝50)
APACHEⅡ
(n＝50)
预测结局相同组
(n＝42)
敏 感 度(%)
38.46
38.46
36.36
特 异 度(%)
, 百拇医药
97.30
86.49
100
准 确 度(%)
82
74
83.33
阳性预测值(%)
83.33
50
100
阴性预测值(%)
81.82
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80
81.58
3 讨论
目前，应用创伤评分对创伤进行伤情评估和结局预测已成为创伤医疗和科研工作中的一项重要内容，TRISS法是近年来应用较多的创伤评分方法，其包括了解剖、生理、伤类和年龄等因素，具有较好的预测价值[1]。而APACHEⅡ评分是目前ICU中普遍使用的标准评分系统，也同样适用于ICU内伤员的病情评估，ICU伤员大多刚经历创伤及手术的打击，其生理状况往往尚未平稳，而APACHEⅡ以多项生理指标为评分的主要部分，对此类病人病情的把握也应有较好的反映。在本组中，不同救治结果伤员的APACHEⅡ评分和ISS都有显著的差异。
ICU是创伤救治过程中的一个重要环节，其伤员的病情往往较重，对提高救治质量有着举足轻重的作用。有研究证实，TRISS和APACHEⅡ评分对ICU伤员创伤结局的预测均有着较好的准确性[3，4]，其中TRISS法的预测价值稍优于APACHEⅡ[4]，这和本组的结果基本相同。当然，每种评分系统也都有各自的不足，在TRISS法中，ISS对同一区域的多发性损伤缺乏准确的反映，权重较大的格拉斯哥昏迷分级(GCS)也易受多种因素影响而产生偏差，并且对伤员的年龄和并存病都未能充分考虑，而APACHEⅡ评分是为综合ICU所设计，对单一病种病例的预测能力有所下降[5]，同时，评分缺乏解剖指标，对创伤病种的权重分类也较简单，对伤情的评价也就有所欠缺。
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现有观点认为，TRISS和APACHEⅡ评分对于大量病例的分析准确性较高，而对个体病例的预测均不能令人满意[3，6]。本组伤员采用对比应用两种评分的方法，其ISS和APACHEⅡ分别对解剖伤情和生理状况有较好的评估，两者优势互补，结果显示，两评分的预测结局相同者对创伤结局预测的特异度和准确度都有所提高，从而提高了我们对此类个体伤员结局预测的能力，而对两评分的预测结局不同者，其预测价值有所下降，并且TRISS的准确度明显高于APACHEⅡ，对此类伤员的预测应以TRISS的结果为主。因此，在对比应用两种评分时，应将预测结局相同和不相同的伤员分别对待，前者的预测结果价值较高。另外，TRISS和APACHEⅡ分别是对伤员入院和入ICU时的首次评估，将两者的预测结果比较，既可了解早期救治和手术的效果，也有利于把握ICU伤员病情变化的趋势，对ICU中的救治工作也有积极的指导意义。由此可见，此两种评分的对比应用也不失为一种值得尝试的方法，其应用价值有待于大规模的创伤研究进一步证实。
创伤刺激错综复杂，各种评分方案均远未达到理想的要求。本组病例所用TRISS和APACHEⅡ评分的各项参数均为北美研究的权重值，由于我国在创伤的院前处理、转运和院内监护、救治等方面和国外都有一定差距，难免会使评分的预测产生一些偏差。只有我们逐步建立起自己的创伤数据库系统，修订出各地乃至全国的创伤权重，才能使评分更为合理，对提高创伤的救治和研究水平都有很大的帮助。目前，有关各种评分的计算机软件和Internet的应用、普及也为进行大规模科学、系统的评分研究提供了一条捷径。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Champion HR，Copes WS，Sacco WJ，et al.The major trauma outcome study：Establishing national norms for trauma care.J Trauma，1990，30：1356.
2 Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classification system.Crit Care Med，1985，13：818.
3 Wong DT，Barrow PM，Gomez M，et al.A comparison of the acute physiology and chronic healh evaluation (APACHE)Ⅱ score and the trauma-injury severity score(TRISS) for outcome assessment in intensive care unit trauma patients.Crit Care Med.1996，24：1642.
, 百拇医药
4 Vassar MJ，wilkerson CL，Duran PJ，et al.Comparison of APACHEⅡ，TRISS，and a proposed 24-hour ICU point system for prediction of outcome in ICU trauma patients.J Trauma.1992，32：490.
5 Rowan KM，Kerr JH，Major E，et al.Intensive care society’s APACHEⅡ study in Britain and Ireland-Ⅱ：Outcome comparisons of intensive care unit after adjustment for case mix by the American APACHEⅡ method.BMJ，1993，307：977.
6 Rutledge R，Fakhry SM，Rutherford EJ，et al.Acute physiology and chronic health evaluation (APACHEⅡ)score and outcome in surgical intensive care unit：An analysis of multiple intervention and outcome variable in 1，238 patients.Crit Care Med.1991，19：1048.
收稿：1999-05-25, http://www.100md.com