237例重症胸部创伤的急救
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《急诊医学》
作者：程 颖 沈家宜 严志焜
单位：程颖，深圳市中心医院心胸外科 518036深圳，；沈家宜，严志焜 浙江省人民医院心胸外科
关键词：
急诊医学990516 自1988年8月到1998年8月共救治重症胸部创伤237例，通过资料回顾总结临床救治。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男176例，女61例，男∶女＝3∶1。年龄7～89岁，平均55.76±33.28岁，12岁以下儿童5例，70岁以上老人32例，其中80岁以上老人11例。来院时间为伤后10min到2年，其中伤后24h内来院233例，占98.31%。受伤原因：车祸伤119例，坠落伤51例，刀刺伤31例，其他如爆震、枪弹、挤压伤等36例。创伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 胸部创伤情况 创伤情况
例数
百分比(%)
血气胸(双侧)
165(13)
69.62(0.05)
肋骨骨折
157
66.24
肺挫裂伤(双侧)
73(8)
30.80(0.03)
, 百拇医药
创伤性膈疝
14
5.90
心脏大血管损伤
7
2.95
胸内异物残留
6
2.53
支气管断裂
3
1.27
外伤后脓胸、心包炎
, 百拇医药
6
2.53
创伤性窒息
5
2.10
外伤性乳糜胸
2
0.84
表1中心脏大血管损伤有心脏穿透伤3例、心脏挫伤1例、胸膜—心包撕裂伤1例、肺门血管损伤2例；胸内残留异物有枪弹、机器碎片、木条、医用缝针等，均手术取出。外伤后脓胸及心包炎为伤后未及时引流或引流不彻底所致。全组有165例合并有颅脑、腹部、四肢骨盆等部位的多发性损伤。
1.2 救治经过
, 百拇医药
全组184例行胸腔或心包引流，手术治疗98例，其中胸部手术59例，包括：心脏大血管损伤、创伤性膈疝、支气管断裂、血胸、浮动胸壁、乳糜胸、脓胸、心包炎等。合并损伤手术29例。12例行电视胸腔镜治疗(表2)。7例心脏大血管损伤来院时均出现不同程度休克及心包填塞症状，5例有心脏投影区刀伤史，其中2例来院后血压为0，另1例来院后出现心脏停搏，3例急诊室紧急开胸、1例心脏复苏后转送手术室，另2例复苏失败。45例使用呼吸机治疗2～17天，平均8.16±5.12天，其中39例浮动胸壁使用呼吸机情况见表3。表2 电视胸腔镜(VATS)治疗情况(12例)
血块清除、止血
肺裂伤修补
心包引流
异物取出
乳糜胸
, 百拇医药
例数
6
3
1
1
1
表3 连枷胸两组固定法呼吸机治疗天数比较
例
数
呼吸机
使用天数
(天)
治疗前血气
, 百拇医药
治疗后血气
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
手术+气道内固定
18
5.28±2.68
, 百拇医药
64.13±0.62
4.05±0.31
10.47±1.39
5.36±0.34
包扎+气道内固定
21
8.71±3.42
7.02±0.42
6.15±0.85
10.95±1.75
5.15±0.56
注：天数进行t检验：P<0.001有统计学意义
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1.3 结果
230例治愈，死亡4例，自动出院3例。死亡原因2例为心脏穿透伤，心脏停搏；另1例坠落伤，一根手臂粗木条自腰部刺入，前胸穿出，术后死于感染性休克；再1例多发伤合并连枷胸致ARDS。
2 讨论
2.1 随着经济的快速发展，车祸和工地坠落伤已成为胸部创伤的主要致伤原因，本组有170例，占71.73%。严重胸部创伤可引起呼吸循环紊乱，如不及时纠正可迅速导致死亡。心脏大血管损伤、连枷胸及ARDS是重要死因[1]。救治应争取时间、严密观察、积极处理，提高院前救护水平和整体应急处理能力。
2.2 本组使用呼吸机治疗病例，多存在连枷胸及肺挫伤，其中8例为双侧肺挫伤。并发ARDS有4例。连枷胸多合并有肺挫伤，发生率30%～75%，张氏等报告一组52例肺挫伤率为46%，肺挫伤是加重连枷胸呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素[2]。一但发展为ARDS，死亡率高达50%～76%[3]。本组45例病人来院时均存在呼吸功能障碍，血气分析示PaO2 4.27～8kPa、PaCO2 3.28～8.67kPa。来院后处理首先是保持呼吸道通畅、气管插管或气管切开。采用镇痛剂，肋间神经封闭或微量注射泵持续硬膜外麻醉止痛。预防感染及抗休克治疗。通过手术或呼吸机尽快消除反常呼吸运动。在肺挫伤及严重创伤性ARDS，要严格控制晶体液输注，一般控制在15～20ml.kg.d-1避免出现急性肺水肿加剧肺损伤。在呼吸机治疗时可考虑加用5～10cmH2O PEEP。PEEP是治疗ARDS缺氧有效方法[3]。当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，肺分流≥25%时，是采用人工呼吸机正压通气的指征。脱机指征为FiO2≤40%时PaO2≥8.0kPa(60mmHg)、PaCO2≤6.67kPa(50mmHg)，肺分流<15%，自主呼吸潮气量>5ml/kg、肺活量>15ml/kg、胸廓稳定、生命体征平稳[4]。连枷胸浮动胸壁的固定采用手术固定与呼吸机正压通气气道内固定加胸部外包扎固定。我们认为以手术固定为好，这样可以减少呼吸机使用天数，手术组与非手术组比较(表3)，两者有显著差异。缩短呼吸机使用时间也减少了肺部感染发生率，且手术固定胸廓变形小。动物实验证实：浮动胸壁手术固定可增加潮气量，降低呼吸频率并减少呼吸动能的无效浪费[5]。手术固定后仍需呼吸机气道内固定治疗。呼吸机使用天数与气道感染率成正相关，张氏等主张使用呼吸机内固定时间亦不宜过长，一般以8天左右作为撤除呼吸机的参考数据[2]。
, 百拇医药
2.3 创伤性血气胸多数经引流可好转，一般不需手术治疗。但在刀刺伤病例，如引流量>200ml/h，持续3h，我们主张积极开胸手术。心脏大血管损伤伤情重、发展快，尽早做出诊断是抢救成败关键。抢救要争分夺秒，即使伤情危重，甚至心脏已停搏亦应开胸抢救，本组3例心脏贯穿伤，2例伤在右心室前壁，1例伤在左心室。开胸前均已发生心脏停搏，血压为0，经急诊室紧急开胸抢救，成功复苏1例。急诊开胸切口我们均采用左胸前外侧切口。也有人主张采用正中切口，便于充分探查心脏创伤及建立体外循环[6]。2例肺门血管损伤分别表现为心包积血及血胸，术前诊断有一定困难，通过手术后明确诊断。
2.4 电视胸腔镜是一项新技术，具有微创、快速等特点，在胸部创伤救治中有一定应用前景。本组12例病人分别进行了肺裂伤修补、止血、清除血凝块、心包开窗引流、取出异物及胸导管结扎术。除1例乳糜胸因经验不足胸导管暴露不满意改为开胸手术外，余均获得满意治疗效果。应用电视胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、出血少、视野清楚，能够在镜下直接对损伤部位进行修补、止血、清理胸腔内血块、取出胸内残留异物及心包开窗引流等，还可以探查肺、气管、食管、心包、膈肌等胸内脏器伤情，帮助判断是否需剖胸手术。据报告，通过电视胸腔镜引导钢丝完成浮动胸壁的钢丝悬吊外固定术[7]。电视胸腔镜术后并发症少，术后恢复快、病人易于接受。此技术也有局限性，暴露不充分，一些情况不能在镜下处理，故在进行电视胸腔镜手术时，应做好开胸手术准备。
, 百拇医药
2.5 创伤性膈疝及气管、支气管断裂，本组发生17例。创伤性膈疝为胃、横结肠、脾、小肠疝入胸腔内，临床表现有疼痛、呼吸困难、紫绀甚至休克，X线表现有胸腔内有含液、气体的胃肠影像或实体脏器影像，插胃管困难或透视下见胃管进入胸腔内。气管、支气管断裂临床表现有呼吸困难、咯血、纵隔及皮下气肿、张力性气胸，X线表现有“肺下垂征”，通过支气管镜检查均明确诊断。上述两种创伤诊断明确后，均进行了手术治疗，对于支气管破裂裂口<1cm，也可以采用保守治疗。
参考文献
1 石应康，脸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998.14：65～67.
2 张万光，周文，张昌铭.气道内固定治疗连枷胸.急诊医学，1997，6：80～82.
3 赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志，1998，14：10～12.
, 百拇医药
4 王保国，赵学仁.ARDS的呼吸机治疗.见：王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.166～168.
5 Gyhra A，TorresP，Pino J，et al.Experimental fail segment in internal and external position.J Trauma，1996，40：977～979.
6 黄志勇，李金声，杨锡耀，等.心脏创伤11例报告.急诊医学，1997，6：365.
7.张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜在急性胸部创伤中的应用.中华创伤杂志，1997，13：288～290.
收稿：1998-11-22
修回：1999-05-05, 百拇医药
单位：程颖，深圳市中心医院心胸外科 518036深圳，；沈家宜，严志焜 浙江省人民医院心胸外科
关键词：
急诊医学990516 自1988年8月到1998年8月共救治重症胸部创伤237例，通过资料回顾总结临床救治。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男176例，女61例，男∶女＝3∶1。年龄7～89岁，平均55.76±33.28岁，12岁以下儿童5例，70岁以上老人32例，其中80岁以上老人11例。来院时间为伤后10min到2年，其中伤后24h内来院233例，占98.31%。受伤原因：车祸伤119例，坠落伤51例，刀刺伤31例，其他如爆震、枪弹、挤压伤等36例。创伤情况见表1。
, 百拇医药
表1 胸部创伤情况 创伤情况
例数
百分比(%)
血气胸(双侧)
165(13)
69.62(0.05)
肋骨骨折
157
66.24
肺挫裂伤(双侧)
73(8)
30.80(0.03)
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创伤性膈疝
14
5.90
心脏大血管损伤
7
2.95
胸内异物残留
6
2.53
支气管断裂
3
1.27
外伤后脓胸、心包炎
, 百拇医药
6
2.53
创伤性窒息
5
2.10
外伤性乳糜胸
2
0.84
表1中心脏大血管损伤有心脏穿透伤3例、心脏挫伤1例、胸膜—心包撕裂伤1例、肺门血管损伤2例；胸内残留异物有枪弹、机器碎片、木条、医用缝针等，均手术取出。外伤后脓胸及心包炎为伤后未及时引流或引流不彻底所致。全组有165例合并有颅脑、腹部、四肢骨盆等部位的多发性损伤。
1.2 救治经过
, 百拇医药
全组184例行胸腔或心包引流，手术治疗98例，其中胸部手术59例，包括：心脏大血管损伤、创伤性膈疝、支气管断裂、血胸、浮动胸壁、乳糜胸、脓胸、心包炎等。合并损伤手术29例。12例行电视胸腔镜治疗(表2)。7例心脏大血管损伤来院时均出现不同程度休克及心包填塞症状，5例有心脏投影区刀伤史，其中2例来院后血压为0，另1例来院后出现心脏停搏，3例急诊室紧急开胸、1例心脏复苏后转送手术室，另2例复苏失败。45例使用呼吸机治疗2～17天，平均8.16±5.12天，其中39例浮动胸壁使用呼吸机情况见表3。表2 电视胸腔镜(VATS)治疗情况(12例)
血块清除、止血
肺裂伤修补
心包引流
异物取出
乳糜胸
, 百拇医药
例数
6
3
1
1
1
表3 连枷胸两组固定法呼吸机治疗天数比较
例
数
呼吸机
使用天数
(天)
治疗前血气
, 百拇医药
治疗后血气
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
PaO2
(kPa)
PaCO2
(kPa)
手术+气道内固定
18
5.28±2.68
, 百拇医药
64.13±0.62
4.05±0.31
10.47±1.39
5.36±0.34
包扎+气道内固定
21
8.71±3.42
7.02±0.42
6.15±0.85
10.95±1.75
5.15±0.56
注：天数进行t检验：P<0.001有统计学意义
, http://www.100md.com
1.3 结果
230例治愈，死亡4例，自动出院3例。死亡原因2例为心脏穿透伤，心脏停搏；另1例坠落伤，一根手臂粗木条自腰部刺入，前胸穿出，术后死于感染性休克；再1例多发伤合并连枷胸致ARDS。
2 讨论
2.1 随着经济的快速发展，车祸和工地坠落伤已成为胸部创伤的主要致伤原因，本组有170例，占71.73%。严重胸部创伤可引起呼吸循环紊乱，如不及时纠正可迅速导致死亡。心脏大血管损伤、连枷胸及ARDS是重要死因[1]。救治应争取时间、严密观察、积极处理，提高院前救护水平和整体应急处理能力。
2.2 本组使用呼吸机治疗病例，多存在连枷胸及肺挫伤，其中8例为双侧肺挫伤。并发ARDS有4例。连枷胸多合并有肺挫伤，发生率30%～75%，张氏等报告一组52例肺挫伤率为46%，肺挫伤是加重连枷胸呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素[2]。一但发展为ARDS，死亡率高达50%～76%[3]。本组45例病人来院时均存在呼吸功能障碍，血气分析示PaO2 4.27～8kPa、PaCO2 3.28～8.67kPa。来院后处理首先是保持呼吸道通畅、气管插管或气管切开。采用镇痛剂，肋间神经封闭或微量注射泵持续硬膜外麻醉止痛。预防感染及抗休克治疗。通过手术或呼吸机尽快消除反常呼吸运动。在肺挫伤及严重创伤性ARDS，要严格控制晶体液输注，一般控制在15～20ml.kg.d-1避免出现急性肺水肿加剧肺损伤。在呼吸机治疗时可考虑加用5～10cmH2O PEEP。PEEP是治疗ARDS缺氧有效方法[3]。当PaO2<8.0kPa(60mmHg)、PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，肺分流≥25%时，是采用人工呼吸机正压通气的指征。脱机指征为FiO2≤40%时PaO2≥8.0kPa(60mmHg)、PaCO2≤6.67kPa(50mmHg)，肺分流<15%，自主呼吸潮气量>5ml/kg、肺活量>15ml/kg、胸廓稳定、生命体征平稳[4]。连枷胸浮动胸壁的固定采用手术固定与呼吸机正压通气气道内固定加胸部外包扎固定。我们认为以手术固定为好，这样可以减少呼吸机使用天数，手术组与非手术组比较(表3)，两者有显著差异。缩短呼吸机使用时间也减少了肺部感染发生率，且手术固定胸廓变形小。动物实验证实：浮动胸壁手术固定可增加潮气量，降低呼吸频率并减少呼吸动能的无效浪费[5]。手术固定后仍需呼吸机气道内固定治疗。呼吸机使用天数与气道感染率成正相关，张氏等主张使用呼吸机内固定时间亦不宜过长，一般以8天左右作为撤除呼吸机的参考数据[2]。
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2.3 创伤性血气胸多数经引流可好转，一般不需手术治疗。但在刀刺伤病例，如引流量>200ml/h，持续3h，我们主张积极开胸手术。心脏大血管损伤伤情重、发展快，尽早做出诊断是抢救成败关键。抢救要争分夺秒，即使伤情危重，甚至心脏已停搏亦应开胸抢救，本组3例心脏贯穿伤，2例伤在右心室前壁，1例伤在左心室。开胸前均已发生心脏停搏，血压为0，经急诊室紧急开胸抢救，成功复苏1例。急诊开胸切口我们均采用左胸前外侧切口。也有人主张采用正中切口，便于充分探查心脏创伤及建立体外循环[6]。2例肺门血管损伤分别表现为心包积血及血胸，术前诊断有一定困难，通过手术后明确诊断。
2.4 电视胸腔镜是一项新技术，具有微创、快速等特点，在胸部创伤救治中有一定应用前景。本组12例病人分别进行了肺裂伤修补、止血、清除血凝块、心包开窗引流、取出异物及胸导管结扎术。除1例乳糜胸因经验不足胸导管暴露不满意改为开胸手术外，余均获得满意治疗效果。应用电视胸腔镜手术创伤小、疼痛轻、出血少、视野清楚，能够在镜下直接对损伤部位进行修补、止血、清理胸腔内血块、取出胸内残留异物及心包开窗引流等，还可以探查肺、气管、食管、心包、膈肌等胸内脏器伤情，帮助判断是否需剖胸手术。据报告，通过电视胸腔镜引导钢丝完成浮动胸壁的钢丝悬吊外固定术[7]。电视胸腔镜术后并发症少，术后恢复快、病人易于接受。此技术也有局限性，暴露不充分，一些情况不能在镜下处理，故在进行电视胸腔镜手术时，应做好开胸手术准备。
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2.5 创伤性膈疝及气管、支气管断裂，本组发生17例。创伤性膈疝为胃、横结肠、脾、小肠疝入胸腔内，临床表现有疼痛、呼吸困难、紫绀甚至休克，X线表现有胸腔内有含液、气体的胃肠影像或实体脏器影像，插胃管困难或透视下见胃管进入胸腔内。气管、支气管断裂临床表现有呼吸困难、咯血、纵隔及皮下气肿、张力性气胸，X线表现有“肺下垂征”，通过支气管镜检查均明确诊断。上述两种创伤诊断明确后，均进行了手术治疗，对于支气管破裂裂口<1cm，也可以采用保守治疗。
参考文献
1 石应康，脸部创伤的诊断治疗进展.中华创伤杂志，1998.14：65～67.
2 张万光，周文，张昌铭.气道内固定治疗连枷胸.急诊医学，1997，6：80～82.
3 赵晓刚，张昌铭，张万光，等.胸外伤并发成人呼吸窘迫综合征临床分析.中华创伤杂志，1998，14：10～12.
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4 王保国，赵学仁.ARDS的呼吸机治疗.见：王保国.实用呼吸机治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.166～168.
5 Gyhra A，TorresP，Pino J，et al.Experimental fail segment in internal and external position.J Trauma，1996，40：977～979.
6 黄志勇，李金声，杨锡耀，等.心脏创伤11例报告.急诊医学，1997，6：365.
7.张继军，高声甫，程晓斌，等.电视胸腔镜在急性胸部创伤中的应用.中华创伤杂志，1997，13：288～290.
收稿：1998-11-22
修回：1999-05-05, 百拇医药