骨盆骨折尿道断裂的急诊处理
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《急诊医学》
作者：赵志德 李 福 周洪澜 史 明 王梦文
单位：赵志德 周洪澜 史明 王梦文，白求恩医科大学中日联谊医院泌尿外科 130031 长春；李福 急诊外科
关键词：
急诊医学990515 骨盆骨折尿道断裂常合并有休克，死亡率较高，创伤后因伤情及收治医院条件不同，急诊处理方法亦不相同。我院于1980年1月至1998年6月收治有记录或获得随访创伤性骨盆骨折尿道断裂108例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组108例均为男性，均为骨盆骨折致尿道断裂者，年龄最小6岁，最大69岁，平均年龄34.5岁。车祸伤82例，塌方或重物压伤24例，坠楼2例。其中45例合并四肢、脊椎、肋骨等骨折。合并小肠破裂3例，结肠损伤2例，脾破裂2例，颅脑损伤4例，合并膀胱破裂9例。全组13例剖腹探查，12例有腹腔内脏器损伤。全组休克65例，尿道外口滴血86例，皆不能自行排尿。尿道造影检查18例。
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1.2 治疗及结果
有7例留置Foley氏尿管成功，未手术。6例术前死亡，2例手术中死亡，1例术后3天死亡，均死于多发骨折及多脏器损伤所致出血及休克，病死率为8.3%。其余治疗及术后产生合并症情况见附表。
附表 三组不同的急诊处理方法术后产生合并症的数量
(Ⅰ组)
(Ⅱ组)
(Ⅲ组)
尿道会师牵引术
Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术
Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会
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阴后尿道修补吻合术
P值
n＝52
n＝19
n＝21
尿道狭窄
36
10
8
<0.05
阳 萎
28
13
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6
<0.05
尿失禁
3
2
1
>0.05
2 讨论
2.1 诊断
当骨盆骨折，骨盆环发生改变时，耻骨前列腺韧带受到猛烈而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂，或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂，发生后尿道断裂。后尿道断裂一般为完全断裂，其诊断要点为①患者不能自行排尿，有鲜血自尿道口滴出或溢出。②腹部B超或查体可提示尿潴留。③直肠指诊前列腺向上移位，有浮动感。④尿道造影可见尿道失去正常形态，造影剂外溢。尿道断裂的诊断并不困难，重要的是早期如何正确治疗。
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2.2 治疗
(1)后尿道断裂为骨盆骨折所致，盆腔内耻骨后间隙及腹膜后大量出血，所以多数有休克，死亡率甚高，刘屹立[1]统计后尿道断裂休克51.7%(本组：60.2%)，Wubben[2]统计骨盆骨折死亡率9.1%(本组：8.3%)，因此首先应抗休克治疗，迅速补充血容量，为进一步治疗创造条件。(2)骨盆骨折后尿道断裂后，膀胱、前列腺向前向上移位，有经验的专科医生可根据此特点，在膀胱较高充盈情况下，采用以金属探条外套Foley氏导尿管经尿道，轻柔地插入前列腺部尿道，进而入膀胱，恢复尿道的连续性，同时另一助手手指入肛门以防穿破直肠。笔者成功完成4例此操作，其中一例在透视下膀胱内注入造影剂确定解剖位置完成。此办法减少了由于手术带来的危险性，也减轻了病人的经济负担和痛苦，但应谨慎操作，如不能完成，不能勉强进行。(3)后尿道损伤的外科手术治疗主要包括：尿道会师牵引术，Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术，Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会阴后尿道修补吻合术[3]。但骨盆骨折尿道损伤术后存在三个主要并发症：尿道狭窄、阳萎和尿失禁。
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Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术可以使尿道达到良好的解剖复位，术后尿道狭窄的发生率低，但有最高的阳萎和尿失禁发生率，分别为68.4%、10.5%，与Koraitim[4]的统计结果基本一致(56%、21%)，由于后尿道解剖位置较深，创伤和手术都有可能损伤阴茎海绵体神经和尿道括约肌，术后发生阳萎、尿失禁的可能性大，且技术操作难度较大，仅适用于创伤后病情稳定，会阴部出血少，尿道断端分离小的病人。如果伤员情况较差，医疗单位的物质条件及技术条件不具备，特别当一个外科医生经验不丰富时，应放弃这种治疗方法选择Ⅰ期膀胱造瘘或尿道会师牵引术。
尿道会师牵引术手术操作简单，出血较少，在创伤后可以立即实施，或延迟7～10天，在局部纤维化形成以前，术野不再因出血而模糊时实施尿道的重建工作[5]，恢复尿道的连续性。但应强调以下几点：①术中不可探查耻骨后间隙，以免发生不可逆转的耻骨后间隙大量出血，影响生命；②有经验者可先从尿道内口向尿道内插入一F16～F21号尿道探子3～4cm，抵达断端后再从尿道外口插入一F18～F21号尿道探子对合尿道，这样可避免手指与尿道探子对合产生的盲目操作，以减少术后阳萎、尿失禁发生率；③该术尿道断端未作直接吻合，靠牵引力尚不能使已经断裂、分离的尿道复位对合，仍然存在0.5～4cm的缺陷，术后发生尿道狭窄的机率最大(69.2%，P<0.05)，术后任何一次尿道扩张的失败，出现假道都可能导致手术前功尽弃，因此，术后尿道扩张应由有经验的专科医生实施；④此术式适用于创伤后病情稳定，尿道断端分离大；或病情危重，怀疑有腹腔脏器损伤，需剖腹探查的病人，易在基层医院采纳。
, 百拇医药
Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会阴后尿道修补吻合术术后尿道狭窄，阳萎发生率最小(本组分别为38.1%，28.6%)，且P<0.05。Koraitim[4]统计了871例骨盆骨折尿道断裂病人此类手术术后阳萎、尿失禁发生率分别为19%、4%，明显低于Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术(56%，21%)及尿道会师牵引术(36%，5%)发生率(P<0.0001)，说明该术式从功能恢复上看优于其它两种术式，近20年在国外已经获得广泛的接受[4]。它的优点是避免了创伤后出血、休克等带来的手术危险性；避免了创伤后手术感染、盆腔脓肿机率增加的可能性；避免了创伤后手术，在寻找和缝合损伤的后尿道时，止血、纱布填塞压迫、结扎血管等可能损伤阴茎海绵体神经和尿道括约肌的危险性。Ⅰ期膀胱造瘘简单易行，适用于各种病情，尤其是病情不稳定，但不需剖腹探查的病人；但二次手术增加了病人的经济负担。 参考文献
1 刘屹立，孙志熙.尿道会师术325例.中华泌尿外科杂志，1998，19：292～293.
, 百拇医药
2 Wubben RC.Mortality rate of pelvic fracture Patients.Wis Med J，1996，95：702～704.
3 梁月有，梅骅.尿道损伤的手术治疗.见梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.564～567.
4 Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.J Urol，1996；156：1288～1291.
5 Mundy AR.The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra.British J Urol，1991，68：273～276.
收稿：1998-07-13
修回：1998-10-04, http://www.100md.com
单位：赵志德 周洪澜 史明 王梦文，白求恩医科大学中日联谊医院泌尿外科 130031 长春；李福 急诊外科
关键词：
急诊医学990515 骨盆骨折尿道断裂常合并有休克，死亡率较高，创伤后因伤情及收治医院条件不同，急诊处理方法亦不相同。我院于1980年1月至1998年6月收治有记录或获得随访创伤性骨盆骨折尿道断裂108例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组108例均为男性，均为骨盆骨折致尿道断裂者，年龄最小6岁，最大69岁，平均年龄34.5岁。车祸伤82例，塌方或重物压伤24例，坠楼2例。其中45例合并四肢、脊椎、肋骨等骨折。合并小肠破裂3例，结肠损伤2例，脾破裂2例，颅脑损伤4例，合并膀胱破裂9例。全组13例剖腹探查，12例有腹腔内脏器损伤。全组休克65例，尿道外口滴血86例，皆不能自行排尿。尿道造影检查18例。
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1.2 治疗及结果
有7例留置Foley氏尿管成功，未手术。6例术前死亡，2例手术中死亡，1例术后3天死亡，均死于多发骨折及多脏器损伤所致出血及休克，病死率为8.3%。其余治疗及术后产生合并症情况见附表。
附表 三组不同的急诊处理方法术后产生合并症的数量
(Ⅰ组)
(Ⅱ组)
(Ⅲ组)
尿道会师牵引术
Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术
Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会
, 百拇医药
阴后尿道修补吻合术
P值
n＝52
n＝19
n＝21
尿道狭窄
36
10
8
<0.05
阳 萎
28
13
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6
<0.05
尿失禁
3
2
1
>0.05
2 讨论
2.1 诊断
当骨盆骨折，骨盆环发生改变时，耻骨前列腺韧带受到猛烈而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂，或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂，发生后尿道断裂。后尿道断裂一般为完全断裂，其诊断要点为①患者不能自行排尿，有鲜血自尿道口滴出或溢出。②腹部B超或查体可提示尿潴留。③直肠指诊前列腺向上移位，有浮动感。④尿道造影可见尿道失去正常形态，造影剂外溢。尿道断裂的诊断并不困难，重要的是早期如何正确治疗。
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2.2 治疗
(1)后尿道断裂为骨盆骨折所致，盆腔内耻骨后间隙及腹膜后大量出血，所以多数有休克，死亡率甚高，刘屹立[1]统计后尿道断裂休克51.7%(本组：60.2%)，Wubben[2]统计骨盆骨折死亡率9.1%(本组：8.3%)，因此首先应抗休克治疗，迅速补充血容量，为进一步治疗创造条件。(2)骨盆骨折后尿道断裂后，膀胱、前列腺向前向上移位，有经验的专科医生可根据此特点，在膀胱较高充盈情况下，采用以金属探条外套Foley氏导尿管经尿道，轻柔地插入前列腺部尿道，进而入膀胱，恢复尿道的连续性，同时另一助手手指入肛门以防穿破直肠。笔者成功完成4例此操作，其中一例在透视下膀胱内注入造影剂确定解剖位置完成。此办法减少了由于手术带来的危险性，也减轻了病人的经济负担和痛苦，但应谨慎操作，如不能完成，不能勉强进行。(3)后尿道损伤的外科手术治疗主要包括：尿道会师牵引术，Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术，Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会阴后尿道修补吻合术[3]。但骨盆骨折尿道损伤术后存在三个主要并发症：尿道狭窄、阳萎和尿失禁。
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Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术可以使尿道达到良好的解剖复位，术后尿道狭窄的发生率低，但有最高的阳萎和尿失禁发生率，分别为68.4%、10.5%，与Koraitim[4]的统计结果基本一致(56%、21%)，由于后尿道解剖位置较深，创伤和手术都有可能损伤阴茎海绵体神经和尿道括约肌，术后发生阳萎、尿失禁的可能性大，且技术操作难度较大，仅适用于创伤后病情稳定，会阴部出血少，尿道断端分离小的病人。如果伤员情况较差，医疗单位的物质条件及技术条件不具备，特别当一个外科医生经验不丰富时，应放弃这种治疗方法选择Ⅰ期膀胱造瘘或尿道会师牵引术。
尿道会师牵引术手术操作简单，出血较少，在创伤后可以立即实施，或延迟7～10天，在局部纤维化形成以前，术野不再因出血而模糊时实施尿道的重建工作[5]，恢复尿道的连续性。但应强调以下几点：①术中不可探查耻骨后间隙，以免发生不可逆转的耻骨后间隙大量出血，影响生命；②有经验者可先从尿道内口向尿道内插入一F16～F21号尿道探子3～4cm，抵达断端后再从尿道外口插入一F18～F21号尿道探子对合尿道，这样可避免手指与尿道探子对合产生的盲目操作，以减少术后阳萎、尿失禁发生率；③该术尿道断端未作直接吻合，靠牵引力尚不能使已经断裂、分离的尿道复位对合，仍然存在0.5～4cm的缺陷，术后发生尿道狭窄的机率最大(69.2%，P<0.05)，术后任何一次尿道扩张的失败，出现假道都可能导致手术前功尽弃，因此，术后尿道扩张应由有经验的专科医生实施；④此术式适用于创伤后病情稳定，尿道断端分离大；或病情危重，怀疑有腹腔脏器损伤，需剖腹探查的病人，易在基层医院采纳。
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Ⅰ期膀胱造瘘Ⅱ期腹会阴后尿道修补吻合术术后尿道狭窄，阳萎发生率最小(本组分别为38.1%，28.6%)，且P<0.05。Koraitim[4]统计了871例骨盆骨折尿道断裂病人此类手术术后阳萎、尿失禁发生率分别为19%、4%，明显低于Ⅰ期腹会阴后尿道修补吻合术(56%，21%)及尿道会师牵引术(36%，5%)发生率(P<0.0001)，说明该术式从功能恢复上看优于其它两种术式，近20年在国外已经获得广泛的接受[4]。它的优点是避免了创伤后出血、休克等带来的手术危险性；避免了创伤后手术感染、盆腔脓肿机率增加的可能性；避免了创伤后手术，在寻找和缝合损伤的后尿道时，止血、纱布填塞压迫、结扎血管等可能损伤阴茎海绵体神经和尿道括约肌的危险性。Ⅰ期膀胱造瘘简单易行，适用于各种病情，尤其是病情不稳定，但不需剖腹探查的病人；但二次手术增加了病人的经济负担。 参考文献
1 刘屹立，孙志熙.尿道会师术325例.中华泌尿外科杂志，1998，19：292～293.
, 百拇医药
2 Wubben RC.Mortality rate of pelvic fracture Patients.Wis Med J，1996，95：702～704.
3 梁月有，梅骅.尿道损伤的手术治疗.见梅骅主编.泌尿外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996.564～567.
4 Koraitim MM.Pelvic fracture urethral injuries：evaluation of various methods of management.J Urol，1996；156：1288～1291.
5 Mundy AR.The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra.British J Urol，1991，68：273～276.
收稿：1998-07-13
修回：1998-10-04, http://www.100md.com