精神分裂症近期结局的影响因素及干预对策
作者：卢世臣
单位：山东省济宁市精神病防治院，山东 济宁 272051
关键词：精神分裂症；近期结局；影响因素；干预
实用护理杂志001102 摘要：目的：分析首次发病精神分裂症患者近期结局的影响因素，为制定有效的干预对策提供理论依据。方法：以一系列标准化评定工具，对符合CCMD-2-R诊断标准的160例首发精神分裂症患者进行为期2 a的随访评估，对所得资料进行单因素分析和多元逐步回归分析。结果：首发精神分裂症2 a随访时结局良好者达59.9%，影响其近期结局的主要因素为：随访期服药治疗情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。结论：首发精神分裂症患者近期结局较好，受生物、心理、社会等多方面因素的影响，在一定程度上可以人为干预，并提出了干预对策。
中图分类号：R749.3 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0003-03
, 百拇医药
The Influential Factors of the Short-term Outcome of First Episode
Schizophrenic Patients and Intervention Measure
LU Shi-chen
(Jining Mental Hospital Shandong,Jining 272051,China)
Abstract：Objective:To analyse the influential factors of the short-term outcome of first episode schizophrenic patients and give theoretical accordance for making intervention measure.Methods:160 cases first episode schizophrenic patients were investigated and assessed using standard assessment instruments,the information was analyzed by means of multivariate analyses of step wise regression.Results:59.9% of first episode schizophrenic patients had a good global outcome at the end of two years follow-up,the main influential factors are maintenance treatment during follow-up,social supports,poverty of thought,attention disturbance,premorbid level of occupational function and abulia.Conclusion:The findings suggest that the first episode schizophrenic outcome was good,the factors can be dealt with play an important role in certain degree.At last making corresponding intervention measure.
, 百拇医药
Key Words：schizophrenia;short-term outcome;influential factors;intervention
Hegarty对精神分裂症结局一百年文献进行二次分析，发现精神分裂症结局受多种因素的影响[1]。作者以一系列标准化评定工具，对160例首次发病的精神分裂症患者进行2 a随访评估，试图发现精神分裂症患者近期结局的影响因素，为制定有效的干预对策提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 对象全部病例均取自山东省济宁市精神病防治院1995年1月～1996年6月连续就诊的首发住院精神分裂症患者，入组病例须符合以下条件：(1)符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订版(CCMD-2-R)中精神分裂症的诊断标准；(2)首次发病，未接受过系统的精神药物治疗；(3)排除脑器质性疾病、躯体疾病、人格障碍、酒精及药物滥用；(4)年龄不超过55岁；(5)病期不超过2 a。在规定时间内收集符合入组标准的病例160例，随访到152例，随访率为95.0%，失访病例与入组病例的一般资料及临床资料均无显著性差异(P>0.05)，说明随访样本无偏差。152例中，男88例，女64例；年龄16～55岁，平均(28.8±11.2)岁，≤18岁26例，19～30岁92例，31～40岁18例，≥41岁16例；农民38例，工人44例，干部、知识分子35例，学生25例，其他10例；未婚96例，已婚42例，其他(离异、丧偶)14例；受教育时间0～16 a，平均(9.5±4.5) a；病期3～24个月，平均(4.8±4.2)个月。
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1.2 方法
1.2.1 研究工具：(1)一般情况调查表(自制：包括社会人口学资料和某些观察指标)；(2)简明精神病评定量表(BPRS)；(3)阳性症状评定量表(SAPS)和阴性症状评定量表(SANS)；(4)社会支持评定量表(SOS)[2]；(5)美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订本[3](DSM-Ⅳ)轴Ⅴ病前1 a最佳社会功能评定表；(6)大体功能评定量表(GAS)。
1.2.2 研究方法：由2名精神科主治医师根据CCMD-2-R及入组标准选定入组病例，采用上述研究工具对入组病例于入院时和2 a后随访时进行评估，研究者之间进行一致性检验，各指标的Kappa值均达0.85以上。以2 a后随访时评估的病人实际结局为因变量，以与结局可能有关的各种因素为自变量，作单因素分析及多元逐步回归分析。
2 结果
, 百拇医药
2.1 2 a随访时的结局：以随访时GAS得分作为评估患者总体结局的指标，GAS评分在61分以上视为结局良好，60分以下视为结局不良，152例患者随访时的结局为：≤50分(症状为严重程度及活动功能受损)21例(13.8%)，51～60分(症状为中度及一般活动有困难)40例(26.3%)，61～70分(症状为轻度或在某些活动领域有困难)38例(25.0%)，≥70分(症状极轻及社会功能良好)53例(34.9%)。2 a随访结局良好者为91例(59.9%)。
2.2 影响随访时结局的单因素分析与卡方检验(见表1)
表1 影响精神分裂症近期结局各因素与随访时结局的相关关系及χ2检验 研究因素
与结局r值
研究因素
与结局r值
, 百拇医药
研究因素
χ2
年龄
0.038 2
幻觉
0.202 3△
性别
0.42
初发年龄
0.052 2
妄想
0.203 5△
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职业
2.25
病期
-0.148 5
怪异行为
0.078 8△
婚姻
2.52
教育程度
0.222 8△
思维形式障碍
0.138 5△
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家族史
0.33
病前职业功能水平
-0.457 8△△
思维贫乏
-0.493 9△△
起病形式
12.79△
病前社会关系水平
-0.313 5△△
情感平淡
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-0.321 1△△
诊断分型
0.88
病前空闲时间利用
-0.352 2△△
愉快感缺乏
0.223 8△
生活事件
10.38△
入院时社会支持
0.488 4△△
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意志缺乏
-0.422 9△△
服药情况
18.82△△
随访期社会支持
0.589 8△△
注意障碍
-0.462 5△△
攻击行为
11.76△
入院时阳性症状总分
, 百拇医药
-0.243 2△
入院时阴性症状总分
-0.401 8△△
注：△P<0.05,△△P<0.01；将性别(男=1,女=2)、职业(农民=1，工人=2，干部、知识分子=3，其他=4)、婚姻(已婚=1，未婚=2，其他=3)、家族史(无=1，有=2)、起病形式(急性=1，亚急性=2，慢性=3)、诊断分型(偏执型=1，紧张型=2，青春型=3，其他=4)、病前和随访期生活事件(无=1，有=2)、随访期服药情况(一直坚持服药=1，服药12～18个月=2，服药6～12个月=3，服药0～6个月=4)、攻击行为(无=1，有=2)等因素与随访时结局(GAS评分≤60分=1，>60分=2)进行卡方检验，结局良好组与结局不良组的服药情况、起病形式、攻击行为、生活事件有显著性差异。
2.3 多因素逐步回归分析
, 百拇医药
以随访时结局(GAS评分)为因变量(Y)，以表1中经单因素分析及卡方检验选出的与随访时结局有关的各因素为自变量(X)，按统计学要求赋值，进行多元逐步回归分析，在α=0.05水平上共有6个因素被选入，按回归系数绝对值的大小，即作用大小排序，依次为随访期服药情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。
3 讨论
一个世纪以来，对精神分裂症的病程、结局及影响因素进行了广泛的调查研究，但不同年代的结论有所差异，kraepelin认为，这是一种慢性进行性疾病(当时称早发性痴呆)，最终导致严重的认知和社会功能衰退，经随访临床改善率不超过17%，预后不良是其必然结局。30年代除了E.Bleuler的诊断范围较kraepelin的概念有所扩大外，治疗方法的改进使精神分裂症的结局有所改善。50年代特效抗精神病药(氯丙嗪等)的问世，使精神分裂症的结局比较乐观，临床改善率近50%，且影响因素多元化的观点崭露头角[1]。
, http://www.100md.com
本研究根据新的医学模式，从生物、心理、社会等方面较全面地探讨了影响精神分裂症近期结局的因素。经单因素分析，有以下因素影响精神分裂症的近期结局：病前职业功能水平、病前社会功能水平、病前空闲时间利用、教育程度、社会支持、入院时阴性症状总分、思维贫乏、愉快感缺乏、意志缺乏、注意障碍、情感平淡、起病形式、服药情况、幻觉、妄想、入院时阳性症状总分、职业、生活事件等，经多元逐步回归分析，选出了独立作用较强的主要影响因素，依次为随访服药情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。
在单因素分析中，阴性症状和阳性症状与结局均有关系，但多元逐步回归分析被选入的精神病理症状仅有思维贫乏、注意障碍和意志减退，主要是阴性症状，而以阴性症状为主要表现的精神分裂症患者常存在脑结构异常，额叶及前额叶皮质多巴胺功能低下及对神经阻滞剂反应不佳，预后不良[4，5]，此观点已被越来越多的学者所接受。
病前职业功能水平，能综合反映患者的自身素质、智力水平、教育程度及获得技能水平的高低，因此，病前职业功能水平高的人通常结局良好，与文献结果一致[6，7]。
, 百拇医药
本研究中，随访期用药情况和社会支持对精神分裂症结局的影响最显著，与文献结果有一定差别[8，9]。这两个因素都是可以人为干预的因素，说明精神分裂症的结局并不是病后即成的，在治疗尚无取得突破的情况下，人为干预对精神分裂症的预后愈显重要。
4 干预对策
(1)开展有关精神卫生知识及精神分裂症早期表现的宣传普及，做到及早发现，及早接受医疗干预。(2)加强社会支持系统的作用，家庭、社会多给予积极的评价和支持，而不是敌意和批评，给予较高的情感表达，减少应激因素的影响，从而也提高治疗的依从性，减少复发次数。(3)提高全民的教育水平，改善高危人群的不良性格，提高其应激能力，并尽可能地减少不良应激因素，进行心理教育、行为学习和社会技巧锻炼，提高患者的社会能力和职业恢复。(4)改进治疗方法，制定精神分裂症的多元化治疗方案，除生物学治疗外，心理治疗、家庭干预、非住院化运动等需进一步开展，以阴性症状为主的病人应引起高度重视。(5)发表公开宣言，改变人们对精神病人的偏见和歧视，减少该病的辱感(stigma)，呼吁政府加强精神卫生工作的投入，倡导更好的资源利用。
, 百拇医药
作者简介：卢世臣(1963-)，女，山东济宁人，主管护师，护士长，大专学历。
参考文献：
[1] HEGARTY J D,BALDESSARINI R J,TOHEN M,et al.One hundred years of schizophrenia:a meta-analysis of outcome literature[J].Am J Psychiatry,1994,151:1 409-1 416.
[2] 杨德林.行为医学[M].长沙：湖南师范大学出版社，1990.295-296.
[3] AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders[M].4thed.Washington:APA,1994.706-708.
, 百拇医药
[4] POGUE-GEILE M F,HARROW M.Negative symptom in schizophrenia:their longitudinal course and prognostic importance[J].Schizophrenia Bulletin,1985,11(3):427-439.
[5] EVESHEFSKY L.Pharmacolgical profile of Risperidone[J].Can J Psychiatry,1993,38(Suppl 3):80.
[6] SCOTT R D,FAGIN L,WINTER D.The importance of the role of the patient in the outcome of schizophrenia[J].Br J Psychiatry,1993,163:62-68.
, 百拇医药 [7] BAILER J,BRAUER W,REY E R.Premorbid adjustment as predictor of outcome in schizophrenia:results of a prospective study[J].Acta Psychiatry Scand,1996,93:368-377.
[8] LIU TIEQIAO,YANG DESEN,HAO WEI,et al.Relevant factors of schizophrenic outcome:one year follow-up study[J].Chin J Psychiatry,1999,32(1):21-23.
[9] LIANG JIANHUI,CHEN CHANGHUI,ZHAN WEIXI,et al.The influential factors of course and outcome of schizophrenics[J].Chin J Psychiatry,1998,31(2):87-89.
收稿日期：2000-03-14, http://www.100md.com
单位：山东省济宁市精神病防治院，山东 济宁 272051
关键词：精神分裂症；近期结局；影响因素；干预
实用护理杂志001102 摘要：目的：分析首次发病精神分裂症患者近期结局的影响因素，为制定有效的干预对策提供理论依据。方法：以一系列标准化评定工具，对符合CCMD-2-R诊断标准的160例首发精神分裂症患者进行为期2 a的随访评估，对所得资料进行单因素分析和多元逐步回归分析。结果：首发精神分裂症2 a随访时结局良好者达59.9%，影响其近期结局的主要因素为：随访期服药治疗情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。结论：首发精神分裂症患者近期结局较好，受生物、心理、社会等多方面因素的影响，在一定程度上可以人为干预，并提出了干预对策。
中图分类号：R749.3 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)11-0003-03
, 百拇医药
The Influential Factors of the Short-term Outcome of First Episode
Schizophrenic Patients and Intervention Measure
LU Shi-chen
(Jining Mental Hospital Shandong,Jining 272051,China)
Abstract：Objective:To analyse the influential factors of the short-term outcome of first episode schizophrenic patients and give theoretical accordance for making intervention measure.Methods:160 cases first episode schizophrenic patients were investigated and assessed using standard assessment instruments,the information was analyzed by means of multivariate analyses of step wise regression.Results:59.9% of first episode schizophrenic patients had a good global outcome at the end of two years follow-up,the main influential factors are maintenance treatment during follow-up,social supports,poverty of thought,attention disturbance,premorbid level of occupational function and abulia.Conclusion:The findings suggest that the first episode schizophrenic outcome was good,the factors can be dealt with play an important role in certain degree.At last making corresponding intervention measure.
, 百拇医药
Key Words：schizophrenia;short-term outcome;influential factors;intervention
Hegarty对精神分裂症结局一百年文献进行二次分析，发现精神分裂症结局受多种因素的影响[1]。作者以一系列标准化评定工具，对160例首次发病的精神分裂症患者进行2 a随访评估，试图发现精神分裂症患者近期结局的影响因素，为制定有效的干预对策提供理论依据。
1 对象与方法
1.1 对象全部病例均取自山东省济宁市精神病防治院1995年1月～1996年6月连续就诊的首发住院精神分裂症患者，入组病例须符合以下条件：(1)符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版修订版(CCMD-2-R)中精神分裂症的诊断标准；(2)首次发病，未接受过系统的精神药物治疗；(3)排除脑器质性疾病、躯体疾病、人格障碍、酒精及药物滥用；(4)年龄不超过55岁；(5)病期不超过2 a。在规定时间内收集符合入组标准的病例160例，随访到152例，随访率为95.0%，失访病例与入组病例的一般资料及临床资料均无显著性差异(P>0.05)，说明随访样本无偏差。152例中，男88例，女64例；年龄16～55岁，平均(28.8±11.2)岁，≤18岁26例，19～30岁92例，31～40岁18例，≥41岁16例；农民38例，工人44例，干部、知识分子35例，学生25例，其他10例；未婚96例，已婚42例，其他(离异、丧偶)14例；受教育时间0～16 a，平均(9.5±4.5) a；病期3～24个月，平均(4.8±4.2)个月。
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1.2 方法
1.2.1 研究工具：(1)一般情况调查表(自制：包括社会人口学资料和某些观察指标)；(2)简明精神病评定量表(BPRS)；(3)阳性症状评定量表(SAPS)和阴性症状评定量表(SANS)；(4)社会支持评定量表(SOS)[2]；(5)美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订本[3](DSM-Ⅳ)轴Ⅴ病前1 a最佳社会功能评定表；(6)大体功能评定量表(GAS)。
1.2.2 研究方法：由2名精神科主治医师根据CCMD-2-R及入组标准选定入组病例，采用上述研究工具对入组病例于入院时和2 a后随访时进行评估，研究者之间进行一致性检验，各指标的Kappa值均达0.85以上。以2 a后随访时评估的病人实际结局为因变量，以与结局可能有关的各种因素为自变量，作单因素分析及多元逐步回归分析。
2 结果
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2.1 2 a随访时的结局：以随访时GAS得分作为评估患者总体结局的指标，GAS评分在61分以上视为结局良好，60分以下视为结局不良，152例患者随访时的结局为：≤50分(症状为严重程度及活动功能受损)21例(13.8%)，51～60分(症状为中度及一般活动有困难)40例(26.3%)，61～70分(症状为轻度或在某些活动领域有困难)38例(25.0%)，≥70分(症状极轻及社会功能良好)53例(34.9%)。2 a随访结局良好者为91例(59.9%)。
2.2 影响随访时结局的单因素分析与卡方检验(见表1)
表1 影响精神分裂症近期结局各因素与随访时结局的相关关系及χ2检验 研究因素
与结局r值
研究因素
与结局r值
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研究因素
χ2
年龄
0.038 2
幻觉
0.202 3△
性别
0.42
初发年龄
0.052 2
妄想
0.203 5△
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职业
2.25
病期
-0.148 5
怪异行为
0.078 8△
婚姻
2.52
教育程度
0.222 8△
思维形式障碍
0.138 5△
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家族史
0.33
病前职业功能水平
-0.457 8△△
思维贫乏
-0.493 9△△
起病形式
12.79△
病前社会关系水平
-0.313 5△△
情感平淡
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-0.321 1△△
诊断分型
0.88
病前空闲时间利用
-0.352 2△△
愉快感缺乏
0.223 8△
生活事件
10.38△
入院时社会支持
0.488 4△△
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意志缺乏
-0.422 9△△
服药情况
18.82△△
随访期社会支持
0.589 8△△
注意障碍
-0.462 5△△
攻击行为
11.76△
入院时阳性症状总分
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-0.243 2△
入院时阴性症状总分
-0.401 8△△
注：△P<0.05,△△P<0.01；将性别(男=1,女=2)、职业(农民=1，工人=2，干部、知识分子=3，其他=4)、婚姻(已婚=1，未婚=2，其他=3)、家族史(无=1，有=2)、起病形式(急性=1，亚急性=2，慢性=3)、诊断分型(偏执型=1，紧张型=2，青春型=3，其他=4)、病前和随访期生活事件(无=1，有=2)、随访期服药情况(一直坚持服药=1，服药12～18个月=2，服药6～12个月=3，服药0～6个月=4)、攻击行为(无=1，有=2)等因素与随访时结局(GAS评分≤60分=1，>60分=2)进行卡方检验，结局良好组与结局不良组的服药情况、起病形式、攻击行为、生活事件有显著性差异。
2.3 多因素逐步回归分析
, 百拇医药
以随访时结局(GAS评分)为因变量(Y)，以表1中经单因素分析及卡方检验选出的与随访时结局有关的各因素为自变量(X)，按统计学要求赋值，进行多元逐步回归分析，在α=0.05水平上共有6个因素被选入，按回归系数绝对值的大小，即作用大小排序，依次为随访期服药情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。
3 讨论
一个世纪以来，对精神分裂症的病程、结局及影响因素进行了广泛的调查研究，但不同年代的结论有所差异，kraepelin认为，这是一种慢性进行性疾病(当时称早发性痴呆)，最终导致严重的认知和社会功能衰退，经随访临床改善率不超过17%，预后不良是其必然结局。30年代除了E.Bleuler的诊断范围较kraepelin的概念有所扩大外，治疗方法的改进使精神分裂症的结局有所改善。50年代特效抗精神病药(氯丙嗪等)的问世，使精神分裂症的结局比较乐观，临床改善率近50%，且影响因素多元化的观点崭露头角[1]。
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本研究根据新的医学模式，从生物、心理、社会等方面较全面地探讨了影响精神分裂症近期结局的因素。经单因素分析，有以下因素影响精神分裂症的近期结局：病前职业功能水平、病前社会功能水平、病前空闲时间利用、教育程度、社会支持、入院时阴性症状总分、思维贫乏、愉快感缺乏、意志缺乏、注意障碍、情感平淡、起病形式、服药情况、幻觉、妄想、入院时阳性症状总分、职业、生活事件等，经多元逐步回归分析，选出了独立作用较强的主要影响因素，依次为随访服药情况、社会支持、思维贫乏、注意障碍、病前职业功能水平、意志缺乏。
在单因素分析中，阴性症状和阳性症状与结局均有关系，但多元逐步回归分析被选入的精神病理症状仅有思维贫乏、注意障碍和意志减退，主要是阴性症状，而以阴性症状为主要表现的精神分裂症患者常存在脑结构异常，额叶及前额叶皮质多巴胺功能低下及对神经阻滞剂反应不佳，预后不良[4，5]，此观点已被越来越多的学者所接受。
病前职业功能水平，能综合反映患者的自身素质、智力水平、教育程度及获得技能水平的高低，因此，病前职业功能水平高的人通常结局良好，与文献结果一致[6，7]。
, 百拇医药
本研究中，随访期用药情况和社会支持对精神分裂症结局的影响最显著，与文献结果有一定差别[8，9]。这两个因素都是可以人为干预的因素，说明精神分裂症的结局并不是病后即成的，在治疗尚无取得突破的情况下，人为干预对精神分裂症的预后愈显重要。
4 干预对策
(1)开展有关精神卫生知识及精神分裂症早期表现的宣传普及，做到及早发现，及早接受医疗干预。(2)加强社会支持系统的作用，家庭、社会多给予积极的评价和支持，而不是敌意和批评，给予较高的情感表达，减少应激因素的影响，从而也提高治疗的依从性，减少复发次数。(3)提高全民的教育水平，改善高危人群的不良性格，提高其应激能力，并尽可能地减少不良应激因素，进行心理教育、行为学习和社会技巧锻炼，提高患者的社会能力和职业恢复。(4)改进治疗方法，制定精神分裂症的多元化治疗方案，除生物学治疗外，心理治疗、家庭干预、非住院化运动等需进一步开展，以阴性症状为主的病人应引起高度重视。(5)发表公开宣言，改变人们对精神病人的偏见和歧视，减少该病的辱感(stigma)，呼吁政府加强精神卫生工作的投入，倡导更好的资源利用。
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作者简介：卢世臣(1963-)，女，山东济宁人，主管护师，护士长，大专学历。
参考文献：
[1] HEGARTY J D,BALDESSARINI R J,TOHEN M,et al.One hundred years of schizophrenia:a meta-analysis of outcome literature[J].Am J Psychiatry,1994,151:1 409-1 416.
[2] 杨德林.行为医学[M].长沙：湖南师范大学出版社，1990.295-296.
[3] AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION.Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders[M].4thed.Washington:APA,1994.706-708.
, 百拇医药
[4] POGUE-GEILE M F,HARROW M.Negative symptom in schizophrenia:their longitudinal course and prognostic importance[J].Schizophrenia Bulletin,1985,11(3):427-439.
[5] EVESHEFSKY L.Pharmacolgical profile of Risperidone[J].Can J Psychiatry,1993,38(Suppl 3):80.
[6] SCOTT R D,FAGIN L,WINTER D.The importance of the role of the patient in the outcome of schizophrenia[J].Br J Psychiatry,1993,163:62-68.
, 百拇医药 [7] BAILER J,BRAUER W,REY E R.Premorbid adjustment as predictor of outcome in schizophrenia:results of a prospective study[J].Acta Psychiatry Scand,1996,93:368-377.
[8] LIU TIEQIAO,YANG DESEN,HAO WEI,et al.Relevant factors of schizophrenic outcome:one year follow-up study[J].Chin J Psychiatry,1999,32(1):21-23.
[9] LIANG JIANHUI,CHEN CHANGHUI,ZHAN WEIXI,et al.The influential factors of course and outcome of schizophrenics[J].Chin J Psychiatry,1998,31(2):87-89.
收稿日期：2000-03-14, http://www.100md.com