柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用
作者：刘怀珍
单位：安徽中医学院第一附属医院 合肥 230031
关键词：柴胡；柴胡加龙骨牡蛎汤
安徽中医学院学报990222 中图法分类号 R249
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、生姜、大枣、铅丹等药组成，在《伤寒论》中主要用于治疗伤寒误下，邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。笔者临床上用此方治疗失眠、心悸、耳鸣、眩晕、唇颤、手麻不用、癫痫等疑难杂症疗效显著，兹录验案如下。
1 案例
1.1 失眠
王某，男，65岁，1992年7月20日就诊。失眠2年，心悸易惊，恶梦纷纭，就诊前每晚服3～4片安定方能入睡。整日头昏沉乏力，不思饮食，口干苦，目干涩，舌红、苔薄白，脉沉弦而细。观其脉证，辨为心营亏损，胆热内扰，枢机不利，神不守舍。用柴胡加龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、夜交藤等以养心阴，敛心气。方药如下：柴胡、茯苓、麦冬、酸枣仁各15g，半夏12g，龙骨、牡蛎各30g，夜交藤、党参、大枣各30g，五味子、炙甘草各10g，琥珀(冲服)6g。服5剂后便能安卧，食欲增进，头昏沉乏力消失。继服6剂，恶梦消失，神清气爽，但大便稍干，去酸枣仁，五味子减为6g，继服7剂而愈。随访1年睡眠正常。
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按：本例失眠虚实夹杂，既有心营亏损，又有胆热内扰。故用柴胡加龙骨牡蛎汤清泻胆热、调理枢机、重镇安神；同时又加用生脉散和甘麦大枣汤养心安神敛心气。此为虚实并治，攻补兼施，故能收效。
1.2 心悸
王某，男，55岁，干部，1993年3月9日就诊。发作性心慌、心悸、怔忡2年，伴胸痛、头痛、烦躁、失眠、纳呆、便秘等。曾多次到西医院就诊，诊为“阵发性室上性心动过速偶发室早”。我院心电图检查同上，心脏B超未发现异常。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加珍珠母、珍珠粉各10g。服5剂，诸症皆消。继服5剂改天王补心丹服用5周，随访2年未发。
汪某，女，34岁，1995年3月20日就诊。有心悸、怔忡、胸闷半年。24h动态心电图提示：频发室性早搏、ST段水平压低0.75mV。在西医内科住院治疗，ST段恢复正常，但室性早搏时发时止，且与劳累、情绪有明显关系。就诊时患者诉胸闷，心悸，微恶寒，时自汗，睡眠差，常梦中惊醒，大便干结等症。患者平素精神较紧张。舌暗红，苔白略厚，脉结代。投柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙黄芪30g，水煎服5剂，早搏消失，诸症随减。再服15剂，随访3年未复发。
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张某，男，66岁，干部，1996年12月7日就诊。主诉发作性心慌、胸闷半年余，加重1周。既往有阵发性房颤病史半年，多次住院治疗。本次入院因精神刺激而诱发。心慌、心悸，伴失眠多梦，烦渴头昏。观其面黄肌瘦，舌淡红，苔淡黄微腻，脉弦细。心电图示：阵发性房颤ST段改变。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加五味子。5剂服毕，诸症俱解，再予养心丸调理。
按：以上3例虽然西医诊断不同，但均属中医心悸、怔忡之类。辨其因是由内伤之后再感受风邪所致，故都表现胸闷、心悸、脉结代等症，而临床心电图表现都有ST段改变及心律失常等。其发病或症状加重均与情绪波动有关。中医辨证为阴阳失调，痰热内结。柴胡加龙骨牡蛎汤内外兼治，燮理阴阳，祛痰调气，定志安神。立法得当，方证合拍，故疗效显著。笔者认为该方不失为临床治疗心悸、怔忡的常用方之一。但临证时可根据患者的具体情况稍作加减。另外还要注意配合心理疏导，以利于药物作用的发挥及预后的稳固。
1.3 耳鸣
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胡某，女，36岁，1995年12月19日就诊。患者耳鸣2个月，经CT等检查未发现实质性病变，经针灸治疗耳闭缓解，但耳鸣仍在。询问病史，发病前有头部外伤史。舌略暗，苔薄黄，脉弦有力。以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、姜、枣，加当归、赤芍各12g，磁石、丹参各30g，菖蒲、香附各10g，生地黄15g。5剂服尽，耳鸣明显减轻。再予5剂，耳鸣消失。随访2年未复发。
按：足少阳经上入于耳，下络于肝而属于胆。此案为肝胆气逆上壅于耳，加之头部外伤瘀血内阻，气血不达，清窍失灵，以致耳鸣。方中柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，调理肝胆气机，加以丹参、香附、当归活血养血，磁石、菖蒲通阳开窍、平肝聪耳，故药到病除。
1.4 眩晕
胡某，女，33岁，工人，1993年11月16日就诊。患者反复发作性眩晕10余年，2天前因洗澡受凉，眩晕加重。伴恶心呕吐，神倦胸闷，寒热往来，口苦耳鸣，舌淡，苔薄白，脉弦细而滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄、大枣，加白术12g，代赭石30g，钩藤、天麻各15g，泽泻30g。3剂服后，诸证稍减，5剂眩晕消失，10剂诸症皆消。后改归脾丸扶正固本，1年未发。
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按：本例邪在少阳，胆胃不和，肝阳化风挟痰上扰清窍。而柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，平潜肝阳，加苓、桂、术以温化痰饮，代赭石、生姜和胃止呕。方药合拍，故而奏效。
王某，女，17岁，1990年11月6日就诊。患者上唇蠕动不已半月余。诉因考试成绩不佳被父母训斥后而发。曾用西药及针灸疗法效果不佳。现胸闷，头昏，纳差，情绪低落，大便干，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，加珍珠粉6g。3剂后，大便通畅，口唇颤动减轻。追加6剂，诸证消失而愈，未再复发。
按：唇属脾土。口唇颤动为肝木克犯脾土所致。予柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、镇静安神，使木气调达，自然风平土静，故药到病除。
1.6 手麻不用
何某，女，65岁，工人，1996年5月3日就诊。患者两手麻木1年余，近1个月加重，伴头昏，胸闷，失眠，便干，舌淡，脉沉细滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加枳实12g，便通，胸闷消失，手麻好转。继服10剂，两手麻木完全消失。但时有头昏，予六味地黄丸调理善后。
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按：脾主四肢肌肉。肝气郁极化风，风阳扰动，经脉不宁，脾土之气无法达于两臂，故两手麻木不用。柴胡加龙骨牡蛎汤能熄风平肝，健脾安中，则营卫调达，脉络通畅。
1.7 痫证
岳某，女，18岁，1995年11月9日就诊。癫痫不愈，历经2载，发作时昏仆不省，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣发出猪叫声，良久自醒，醒后如常人，服西药后发作次数明显减少，但时有小发作，近来情志不畅，癫痫发作频繁。平素患者心烦易怒，失眠口苦，纳呆便干，喉中常有痰但略出不爽。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、党参、桂枝、姜、枣，加瓜蒌30g，郁金15g，胆南星、菖蒲、远志、天麻各10g，全蝎6g，蜈蚣2条。连服6剂，病情基本控制。后因感冒发作2次，守原方加黄芪30g，炒白术、防风各10g。早晚加服香砂六君子丸，调治1个多月(近50剂药)，宿疾痊愈。随访2年未发。
按：癫痫发作，多由风痰气逆所致。肝风痰热，并气上逆，壅塞清窍，走窜经脉。用柴胡加龙骨牡蛎汤清肝泻热、重镇安神，加瓜蒌、胆南星、菖蒲、远志、郁金豁痰宣窍，蜈蚣、全蝎、天麻熄风定痫，香砂六君子丸健脾理气和胃，以杜生痰之源。守法守方，疗效显著。
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2 体会
柴胡加龙骨牡蛎汤可谐调阴阳，祛痰调气，定志摄神。其方义正如《绛血园古方选注》所说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”故柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能治疗兼夹外感风寒之邪的癫痫、食厥、热厥等症，而且对因精神、心理因素而致的一些内伤杂病也颇有疗效。
笔者临证时一般不用铅丹，而且根据证情加减。或加入珍珠母、琥珀、五味子、酸枣仁、夜交藤等安神之品；或加入石菖蒲、胆南星等祛痰之品；或加入丹参、当归、赤芍、蜈蚣、全蝎等活血化瘀、搜风通络之品；或加天麻、钩藤、磁石等重镇平肝之品。
由于这一类病证病机错综复杂，表现各异，临床上也远非本文所举数证，但笔者认为可借此举一反三，只要方证相投、加减得当，定会取得满意的疗效。
作者简介：刘怀珍，女，35岁，主治医师
(1998-12-17收稿), http://www.100md.com
单位：安徽中医学院第一附属医院 合肥 230031
关键词：柴胡；柴胡加龙骨牡蛎汤
安徽中医学院学报990222 中图法分类号 R249
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条，由柴胡、半夏、党参、龙骨、牡蛎、桂枝、大黄、茯苓、生姜、大枣、铅丹等药组成，在《伤寒论》中主要用于治疗伤寒误下，邪热内陷、表里俱病、烦惊谵语等症。笔者临床上用此方治疗失眠、心悸、耳鸣、眩晕、唇颤、手麻不用、癫痫等疑难杂症疗效显著，兹录验案如下。
1 案例
1.1 失眠
王某，男，65岁，1992年7月20日就诊。失眠2年，心悸易惊，恶梦纷纭，就诊前每晚服3～4片安定方能入睡。整日头昏沉乏力，不思饮食，口干苦，目干涩，舌红、苔薄白，脉沉弦而细。观其脉证，辨为心营亏损，胆热内扰，枢机不利，神不守舍。用柴胡加龙骨牡蛎汤加麦冬、五味子、夜交藤等以养心阴，敛心气。方药如下：柴胡、茯苓、麦冬、酸枣仁各15g，半夏12g，龙骨、牡蛎各30g，夜交藤、党参、大枣各30g，五味子、炙甘草各10g，琥珀(冲服)6g。服5剂后便能安卧，食欲增进，头昏沉乏力消失。继服6剂，恶梦消失，神清气爽，但大便稍干，去酸枣仁，五味子减为6g，继服7剂而愈。随访1年睡眠正常。
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按：本例失眠虚实夹杂，既有心营亏损，又有胆热内扰。故用柴胡加龙骨牡蛎汤清泻胆热、调理枢机、重镇安神；同时又加用生脉散和甘麦大枣汤养心安神敛心气。此为虚实并治，攻补兼施，故能收效。
1.2 心悸
王某，男，55岁，干部，1993年3月9日就诊。发作性心慌、心悸、怔忡2年，伴胸痛、头痛、烦躁、失眠、纳呆、便秘等。曾多次到西医院就诊，诊为“阵发性室上性心动过速偶发室早”。我院心电图检查同上，心脏B超未发现异常。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加珍珠母、珍珠粉各10g。服5剂，诸症皆消。继服5剂改天王补心丹服用5周，随访2年未发。
汪某，女，34岁，1995年3月20日就诊。有心悸、怔忡、胸闷半年。24h动态心电图提示：频发室性早搏、ST段水平压低0.75mV。在西医内科住院治疗，ST段恢复正常，但室性早搏时发时止，且与劳累、情绪有明显关系。就诊时患者诉胸闷，心悸，微恶寒，时自汗，睡眠差，常梦中惊醒，大便干结等症。患者平素精神较紧张。舌暗红，苔白略厚，脉结代。投柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加炙黄芪30g，水煎服5剂，早搏消失，诸症随减。再服15剂，随访3年未复发。
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张某，男，66岁，干部，1996年12月7日就诊。主诉发作性心慌、胸闷半年余，加重1周。既往有阵发性房颤病史半年，多次住院治疗。本次入院因精神刺激而诱发。心慌、心悸，伴失眠多梦，烦渴头昏。观其面黄肌瘦，舌淡红，苔淡黄微腻，脉弦细。心电图示：阵发性房颤ST段改变。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加五味子。5剂服毕，诸症俱解，再予养心丸调理。
按：以上3例虽然西医诊断不同，但均属中医心悸、怔忡之类。辨其因是由内伤之后再感受风邪所致，故都表现胸闷、心悸、脉结代等症，而临床心电图表现都有ST段改变及心律失常等。其发病或症状加重均与情绪波动有关。中医辨证为阴阳失调，痰热内结。柴胡加龙骨牡蛎汤内外兼治，燮理阴阳，祛痰调气，定志安神。立法得当，方证合拍，故疗效显著。笔者认为该方不失为临床治疗心悸、怔忡的常用方之一。但临证时可根据患者的具体情况稍作加减。另外还要注意配合心理疏导，以利于药物作用的发挥及预后的稳固。
1.3 耳鸣
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胡某，女，36岁，1995年12月19日就诊。患者耳鸣2个月，经CT等检查未发现实质性病变，经针灸治疗耳闭缓解，但耳鸣仍在。询问病史，发病前有头部外伤史。舌略暗，苔薄黄，脉弦有力。以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、姜、枣，加当归、赤芍各12g，磁石、丹参各30g，菖蒲、香附各10g，生地黄15g。5剂服尽，耳鸣明显减轻。再予5剂，耳鸣消失。随访2年未复发。
按：足少阳经上入于耳，下络于肝而属于胆。此案为肝胆气逆上壅于耳，加之头部外伤瘀血内阻，气血不达，清窍失灵，以致耳鸣。方中柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，调理肝胆气机，加以丹参、香附、当归活血养血，磁石、菖蒲通阳开窍、平肝聪耳，故药到病除。
1.4 眩晕
胡某，女，33岁，工人，1993年11月16日就诊。患者反复发作性眩晕10余年，2天前因洗澡受凉，眩晕加重。伴恶心呕吐，神倦胸闷，寒热往来，口苦耳鸣，舌淡，苔薄白，脉弦细而滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄、大枣，加白术12g，代赭石30g，钩藤、天麻各15g，泽泻30g。3剂服后，诸证稍减，5剂眩晕消失，10剂诸症皆消。后改归脾丸扶正固本，1年未发。
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按：本例邪在少阳，胆胃不和，肝阳化风挟痰上扰清窍。而柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，平潜肝阳，加苓、桂、术以温化痰饮，代赭石、生姜和胃止呕。方药合拍，故而奏效。
王某，女，17岁，1990年11月6日就诊。患者上唇蠕动不已半月余。诉因考试成绩不佳被父母训斥后而发。曾用西药及针灸疗法效果不佳。现胸闷，头昏，纳差，情绪低落，大便干，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹，加珍珠粉6g。3剂后，大便通畅，口唇颤动减轻。追加6剂，诸证消失而愈，未再复发。
按：唇属脾土。口唇颤动为肝木克犯脾土所致。予柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁、镇静安神，使木气调达，自然风平土静，故药到病除。
1.6 手麻不用
何某，女，65岁，工人，1996年5月3日就诊。患者两手麻木1年余，近1个月加重，伴头昏，胸闷，失眠，便干，舌淡，脉沉细滑。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加枳实12g，便通，胸闷消失，手麻好转。继服10剂，两手麻木完全消失。但时有头昏，予六味地黄丸调理善后。
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按：脾主四肢肌肉。肝气郁极化风，风阳扰动，经脉不宁，脾土之气无法达于两臂，故两手麻木不用。柴胡加龙骨牡蛎汤能熄风平肝，健脾安中，则营卫调达，脉络通畅。
1.7 痫证
岳某，女，18岁，1995年11月9日就诊。癫痫不愈，历经2载，发作时昏仆不省，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣发出猪叫声，良久自醒，醒后如常人，服西药后发作次数明显减少，但时有小发作，近来情志不畅，癫痫发作频繁。平素患者心烦易怒，失眠口苦，纳呆便干，喉中常有痰但略出不爽。予柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、党参、桂枝、姜、枣，加瓜蒌30g，郁金15g，胆南星、菖蒲、远志、天麻各10g，全蝎6g，蜈蚣2条。连服6剂，病情基本控制。后因感冒发作2次，守原方加黄芪30g，炒白术、防风各10g。早晚加服香砂六君子丸，调治1个多月(近50剂药)，宿疾痊愈。随访2年未发。
按：癫痫发作，多由风痰气逆所致。肝风痰热，并气上逆，壅塞清窍，走窜经脉。用柴胡加龙骨牡蛎汤清肝泻热、重镇安神，加瓜蒌、胆南星、菖蒲、远志、郁金豁痰宣窍，蜈蚣、全蝎、天麻熄风定痫，香砂六君子丸健脾理气和胃，以杜生痰之源。守法守方，疗效显著。
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柴胡加龙骨牡蛎汤可谐调阴阳，祛痰调气，定志摄神。其方义正如《绛血园古方选注》所说：“柴胡引升阳药以升阳；大黄引阴药以就阴；参草助阳明之神明，即所以益心虚也；茯苓、半夏、生姜启少阳三焦之枢机，即所以通心机也；龙骨、牡蛎入阴摄神，镇东方甲、乙之魂，即所以镇心惊也；龙、牡顽纯之质，佐桂枝即灵；邪入烦惊，痰气固结于阴分，用铅丹即坠。致于心经浮越之邪，借少阳枢转出于太阳，即从兹收安内攘外之功矣。”故柴胡加龙骨牡蛎汤不仅能治疗兼夹外感风寒之邪的癫痫、食厥、热厥等症，而且对因精神、心理因素而致的一些内伤杂病也颇有疗效。
笔者临证时一般不用铅丹，而且根据证情加减。或加入珍珠母、琥珀、五味子、酸枣仁、夜交藤等安神之品；或加入石菖蒲、胆南星等祛痰之品；或加入丹参、当归、赤芍、蜈蚣、全蝎等活血化瘀、搜风通络之品；或加天麻、钩藤、磁石等重镇平肝之品。
由于这一类病证病机错综复杂，表现各异，临床上也远非本文所举数证，但笔者认为可借此举一反三，只要方证相投、加减得当，定会取得满意的疗效。
作者简介：刘怀珍，女，35岁，主治医师
(1998-12-17收稿), http://www.100md.com