中医郁证(心脾两虚型)及其症状标准化研究方法探讨
作者：由松 胡立胜 图娅
单位：由松 图娅(北京中医药大学针灸推拿系 北京100029)；胡立胜(北京中医药大学临床流行病学DME研究室 北京100029)
关键词：中医标准化；郁证；症状量表；判别分析
北京中医药大学学报000620
摘要：借鉴西医学焦虑综合征的SAS量表和HAMA量表中收集症状资料的定量化、 标准化 方法，制定了中医郁证(心脾两虚型)的主观症状资料量表和客观症状资料量表。 以三名中医专家对该证的共识诊断作为金标准，按判别分析法得到判别函数式和临界值，作 为证的标准化研究方法；再由甲乙两名主治医师对该证的症状资料进行调查，得出本中医 量表的真实性及可靠性等各项指标。
中图分类号：R241
, 百拇医药
An Approach to the Standardization of the Symptomatic Materials of
TCM Melancholia of Both-Heart-and-Spleen Deficiency Type
You Song (由 松), Hu Lisheng (胡立胜), Tu Ya (图 娅)
(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029)
A subjective symptomatic material scale and an objective symptom at ic material scale for TCM melancholia of both-heart-and-spleen deficiency typ e, have been designed by the authors of this paper, by consulting the quantitative and standardization methods from SAS and HAMA, the two anxious syndrome scales i n modern medicine for handling symptomatic materials.
, 百拇医药
KEY WORDS: TCM Standardization; TCM Melancholia; Symptomatic Scale; Discr iminatory Analysis
中医的病是有特定的病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。中医的 证 ，既不是疾病的全过程，也不是疾病的某一项临床表现；而是指在疾病发展过程中，某一阶 段的病理概括(包括病的病因、部位、性质、邪正关系)。中医的症，是指疾病的具体临床 表现[1]。中医诊断和治疗疾病的主要手段则是辨证论治。即首先根据症状，正确 地归纳出证；再根据证，正确决定方剂。要达到正确 的临床决策，必然要求对证的诊断标准化。同样地，要正确地判断证，就必然要求对症状判 断的正确性，也就是真实性和可靠性，即首先要求定量或半定量(把定性资料转化为连续变 量或等级变量)。可靠性要求有可重复性，即不同医生判断同一批病人症状资料(变量)的 重 复率。要达到相对的真实性和可靠性，我们认为应该借鉴西医学处理焦虑综合征的症状、 体征的量表方法(例如SAS和HAMA量表)。因此，我们开发了“中医主观症状标准化量表” 和“中医客观症状标准化量表”，分别用以定量地收集中医主观症状(病人主诉和问诊资料 )和客观症状(舌、脉、闻诊资料)。本文只以郁证(心脾两虚型)为例，介绍我们的量表 定量方法，以为其他病的症状量表开发提供借鉴；症状的标准化，又为证的诊断标 准化提供了依据。
, 百拇医药
1 方法
①借鉴西医学中焦虑综合征症状、体征的SAS量表和HAMA量表，制定郁证(心脾 两虚型)中医主观症状标准化量表和中医客观症状标准化量表。②以3名中医专家共识的一组郁证(心脾两虚型)为诊断的“金”标准，以主、客观症状 资料为变量，采用不匹配病例对照调查法，建立两个参考组，作两类、多指标的判别分析 [2]，以探索证的诊断标准化方法。③以甲乙两主治医师分别调查同一组郁症(心脾两虚型)病人的资料作可靠性分析。
2 结果
2.1 郁证(心脾两虚型)中医主观症状标准化量表
(1)主症
① 善思多虑不解：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有此感觉；Ⅲ级：每天出现此种感觉；Ⅳ级：感觉明显，干扰日常生活。
, 百拇医药
② 胸闷心悸：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有胸闷心悸感；Ⅲ级：每天中经常出现此感觉；Ⅳ级：胸闷心悸感严重，影响日常起居。
③ 失眠健忘：Ⅰ级：不失眠，记忆力好；Ⅱ级：偶有失眠，感到记忆力不如从前；Ⅲ级：经常失眠，记忆力明显减退；Ⅳ级：连续数日严重失眠，记忆力严重减退。
④ 易汗出：Ⅰ级：无异常汗出；Ⅱ级：偶有微量不正常汗出；Ⅲ级：经常感到汗出，量少；Ⅳ级：经常感到汗出，量多。
(2)次症
① 食欲不振：Ⅰ级：无食欲不振感；Ⅱ级：偶有，但不严重；Ⅲ级：经常有此感觉；Ⅳ级：食欲不振严重，不思饮食。
② 神疲倦怠：Ⅰ级：无倦怠感；Ⅱ级：偶有神疲乏力感觉；Ⅲ级：常感神疲乏力；Ⅳ级：神疲乏力严重。
, 百拇医药
③ 头晕：Ⅰ级：无此感觉；Ⅱ级：偶有头晕；Ⅲ级：常感头晕；Ⅳ级：头晕严重影响日常起居。
④ 神志恍惚不安：Ⅰ级：无此种感觉；Ⅱ级：偶有神情恍惚感；Ⅲ级：神情恍惚不安较明显；Ⅳ级：神情恍惚影响正常起居。
⑤ 多梦易醒：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶感睡眠不实；Ⅲ级：梦多醒后疲劳感；Ⅳ级：睡眠质量极差，影响正常起居。
⑥ 善太息：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶有太息；Ⅲ级：常欲太息；Ⅳ级：太息不断。
2.2 郁证(心脾两虚型)中医客观症状标准化量表
① 面色萎黄：0级：面色正常；Ⅰ级：略感萎黄；Ⅱ级：面色萎黄；Ⅲ级：萎黄明显；Ⅳ级：萎黄严重。
② 舌淡、苔薄白：0级：舌淡红，苔薄白；Ⅰ级：舌略淡，苔薄白；Ⅱ级：舌淡，苔薄白；Ⅲ级：舌质淡明显，苔薄白；Ⅳ级：舌质极淡，苔薄淡白或无苔。
, 百拇医药
③ 脉弦细或细数无力：0级：脉略弦或略弦数；Ⅰ级：脉弦略细或弦略数；Ⅱ级：脉弦细或细数无力；Ⅲ级：脉搏弦无力或细数无力；Ⅳ级：脉弦细无力显著，细数无力显著。
2.3 证型的标准化指标
郁证(心脾两虚型)判别临界值(Z0值)＝0.81。回代结果：对照组17例中误判1例 ，病例组25例中漏判2例。以金标准为参照，用我们制定的量表进行的此次调查，其真实性 和收益的评价如表1：
表1 中医郁证量表的真实性、可靠性、收益评价资料 中医郁证量表诊断
金标准诊断
合 计
郁症
(心脾两虚型)
, http://www.100md.com
非郁症
郁症(心脾两虚型)
23(a)
1(b)
24(a+b)
非郁症
2(c)
16(d)
18(c+d)
合 计
25(a+c)
17(b+d)
42
, 百拇医药
灵敏度(真阳性率)＝a/(a+c)×100%＝23/25×100%＝92.00%
特异度(真阴性率)＝d/(b+d)×100%＝16/17×100%＝94.11%
假阳性率＝b/(b+d)×100%＝1/17×100%＝5.88%
假阴性率＝c/(a+c)×100%＝2/25×100%＝8.00%
符合率＝(a+d)/(a+b+c+d)×100%＝(23+16)/42×100%＝90.48%
正确诊断指数＝(灵敏度+特异度)-1＝(92.00%+94.11%)-1＝0.8611
阳性预测值＝a/(a+b)×100%＝23/24×100%＝95.83%
, http://www.100md.com
阴性预测值＝d/(c+d)×100%＝16/18×100%＝88.89%
阳性似然比＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]＝真阳性率/假阳性率＝92.00%/5.88%＝15. 65
阴性似然比＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]＝假阴性率/真阴性率＝8.00%/94.11%＝0.0 9
2.4 证型的可靠性指标
见表2。表2 甲乙两中医医生对同一批郁症(心脾两虚型)病人症状资料(变量)的调查分析表 甲医生症状判断积分
乙医生症状判断积分
合 计
<30分 (郁证，心脾两虚型)
, http://www.100md.com
≥30分 (非郁证，心脾两虚型)
<30分 (郁证，心脾两虚型)
16(a)
1(b)
17(r1)
≥30分 (非郁证，心脾两虚型)
2(c)
23(d)
25(r2)
合 计
18(c1)
, http://www.100md.com
24(c2)
42(N)
观察一致率P0＝(a+d)/N×100%＝(16+23)/42×100%＝92.85%
机遇一致率＝[(r1×c1)/N+(r2×c2)/N]/N×100%＝(7.2857+14.2857 )/42×100%＝51.36%
非机遇一致率＝100%-机遇一致率＝100%-51.36×100%＝48.64%
实际一致率＝观察一致率-机遇一致率＝92.85%-51.36%＝41.49%
Kappa值＝(观察一致率-机遇一致率)/(1-机遇一致率)＝(92.85%-5 1.36%)/(1-51.36%)＝85.30%4 讨论
, 百拇医药
(1)本研究解决了主、客观症状资料(变量)的定量问题，开发了两量表，在标准化研究 方面前进了一步。
(2)两类症状变量标准化后，对证型诊断打下良好基础。 并提出用多指标、两类判别分析法通过症状对证型进行归纳。
(3)使用本量表和判别分析法，进行可靠性的调查分析，观察一致率高达92.85%，Kappa 值高达84.30%。
(4)一旦证型相对标准化后，我们提出用临床试验(如序贯检验设计，随机、双盲、平行 对照设计等)，既对疗效进行客观评价，又对诊断做验证性评价。
(5)我们认为中医标准化系列临床研究至少应包括：第一，类似本文的主观症状和客观症 状的两种变量观测法。第二，类似本文的由症状到证型的判别分析法。第三，疗效评价和验 证性诊断的临床试验。
北京中医药大学校级课题
由 松，男，35岁，医学博士，讲师
参 考 文 献
1，吴敦序，刘燕池，李德新，等.中医基础理论.上海：上海科学技术出版社，1 995.7
2，金丕焕.医用统计方法.上海：上海医科大学出版社，1993.266
(收稿日期：2000-06-19), 百拇医药
单位：由松 图娅(北京中医药大学针灸推拿系 北京100029)；胡立胜(北京中医药大学临床流行病学DME研究室 北京100029)
关键词：中医标准化；郁证；症状量表；判别分析
北京中医药大学学报000620
摘要：借鉴西医学焦虑综合征的SAS量表和HAMA量表中收集症状资料的定量化、 标准化 方法，制定了中医郁证(心脾两虚型)的主观症状资料量表和客观症状资料量表。 以三名中医专家对该证的共识诊断作为金标准，按判别分析法得到判别函数式和临界值，作 为证的标准化研究方法；再由甲乙两名主治医师对该证的症状资料进行调查，得出本中医 量表的真实性及可靠性等各项指标。
中图分类号：R241
, 百拇医药
An Approach to the Standardization of the Symptomatic Materials of
TCM Melancholia of Both-Heart-and-Spleen Deficiency Type
You Song (由 松), Hu Lisheng (胡立胜), Tu Ya (图 娅)
(Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029)
A subjective symptomatic material scale and an objective symptom at ic material scale for TCM melancholia of both-heart-and-spleen deficiency typ e, have been designed by the authors of this paper, by consulting the quantitative and standardization methods from SAS and HAMA, the two anxious syndrome scales i n modern medicine for handling symptomatic materials.
, 百拇医药
KEY WORDS: TCM Standardization; TCM Melancholia; Symptomatic Scale; Discr iminatory Analysis
中医的病是有特定的病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。中医的 证 ，既不是疾病的全过程，也不是疾病的某一项临床表现；而是指在疾病发展过程中，某一阶 段的病理概括(包括病的病因、部位、性质、邪正关系)。中医的症，是指疾病的具体临床 表现[1]。中医诊断和治疗疾病的主要手段则是辨证论治。即首先根据症状，正确 地归纳出证；再根据证，正确决定方剂。要达到正确 的临床决策，必然要求对证的诊断标准化。同样地，要正确地判断证，就必然要求对症状判 断的正确性，也就是真实性和可靠性，即首先要求定量或半定量(把定性资料转化为连续变 量或等级变量)。可靠性要求有可重复性，即不同医生判断同一批病人症状资料(变量)的 重 复率。要达到相对的真实性和可靠性，我们认为应该借鉴西医学处理焦虑综合征的症状、 体征的量表方法(例如SAS和HAMA量表)。因此，我们开发了“中医主观症状标准化量表” 和“中医客观症状标准化量表”，分别用以定量地收集中医主观症状(病人主诉和问诊资料 )和客观症状(舌、脉、闻诊资料)。本文只以郁证(心脾两虚型)为例，介绍我们的量表 定量方法，以为其他病的症状量表开发提供借鉴；症状的标准化，又为证的诊断标 准化提供了依据。
, 百拇医药
1 方法
①借鉴西医学中焦虑综合征症状、体征的SAS量表和HAMA量表，制定郁证(心脾 两虚型)中医主观症状标准化量表和中医客观症状标准化量表。②以3名中医专家共识的一组郁证(心脾两虚型)为诊断的“金”标准，以主、客观症状 资料为变量，采用不匹配病例对照调查法，建立两个参考组，作两类、多指标的判别分析 [2]，以探索证的诊断标准化方法。③以甲乙两主治医师分别调查同一组郁症(心脾两虚型)病人的资料作可靠性分析。
2 结果
2.1 郁证(心脾两虚型)中医主观症状标准化量表
(1)主症
① 善思多虑不解：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有此感觉；Ⅲ级：每天出现此种感觉；Ⅳ级：感觉明显，干扰日常生活。
, 百拇医药
② 胸闷心悸：Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：偶尔有胸闷心悸感；Ⅲ级：每天中经常出现此感觉；Ⅳ级：胸闷心悸感严重，影响日常起居。
③ 失眠健忘：Ⅰ级：不失眠，记忆力好；Ⅱ级：偶有失眠，感到记忆力不如从前；Ⅲ级：经常失眠，记忆力明显减退；Ⅳ级：连续数日严重失眠，记忆力严重减退。
④ 易汗出：Ⅰ级：无异常汗出；Ⅱ级：偶有微量不正常汗出；Ⅲ级：经常感到汗出，量少；Ⅳ级：经常感到汗出，量多。
(2)次症
① 食欲不振：Ⅰ级：无食欲不振感；Ⅱ级：偶有，但不严重；Ⅲ级：经常有此感觉；Ⅳ级：食欲不振严重，不思饮食。
② 神疲倦怠：Ⅰ级：无倦怠感；Ⅱ级：偶有神疲乏力感觉；Ⅲ级：常感神疲乏力；Ⅳ级：神疲乏力严重。
, 百拇医药
③ 头晕：Ⅰ级：无此感觉；Ⅱ级：偶有头晕；Ⅲ级：常感头晕；Ⅳ级：头晕严重影响日常起居。
④ 神志恍惚不安：Ⅰ级：无此种感觉；Ⅱ级：偶有神情恍惚感；Ⅲ级：神情恍惚不安较明显；Ⅳ级：神情恍惚影响正常起居。
⑤ 多梦易醒：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶感睡眠不实；Ⅲ级：梦多醒后疲劳感；Ⅳ级：睡眠质量极差，影响正常起居。
⑥ 善太息：Ⅰ级：无此症状；Ⅱ级：偶有太息；Ⅲ级：常欲太息；Ⅳ级：太息不断。
2.2 郁证(心脾两虚型)中医客观症状标准化量表
① 面色萎黄：0级：面色正常；Ⅰ级：略感萎黄；Ⅱ级：面色萎黄；Ⅲ级：萎黄明显；Ⅳ级：萎黄严重。
② 舌淡、苔薄白：0级：舌淡红，苔薄白；Ⅰ级：舌略淡，苔薄白；Ⅱ级：舌淡，苔薄白；Ⅲ级：舌质淡明显，苔薄白；Ⅳ级：舌质极淡，苔薄淡白或无苔。
, 百拇医药
③ 脉弦细或细数无力：0级：脉略弦或略弦数；Ⅰ级：脉弦略细或弦略数；Ⅱ级：脉弦细或细数无力；Ⅲ级：脉搏弦无力或细数无力；Ⅳ级：脉弦细无力显著，细数无力显著。
2.3 证型的标准化指标
郁证(心脾两虚型)判别临界值(Z0值)＝0.81。回代结果：对照组17例中误判1例 ，病例组25例中漏判2例。以金标准为参照，用我们制定的量表进行的此次调查，其真实性 和收益的评价如表1：
表1 中医郁证量表的真实性、可靠性、收益评价资料 中医郁证量表诊断
金标准诊断
合 计
郁症
(心脾两虚型)
, http://www.100md.com
非郁症
郁症(心脾两虚型)
23(a)
1(b)
24(a+b)
非郁症
2(c)
16(d)
18(c+d)
合 计
25(a+c)
17(b+d)
42
, 百拇医药
灵敏度(真阳性率)＝a/(a+c)×100%＝23/25×100%＝92.00%
特异度(真阴性率)＝d/(b+d)×100%＝16/17×100%＝94.11%
假阳性率＝b/(b+d)×100%＝1/17×100%＝5.88%
假阴性率＝c/(a+c)×100%＝2/25×100%＝8.00%
符合率＝(a+d)/(a+b+c+d)×100%＝(23+16)/42×100%＝90.48%
正确诊断指数＝(灵敏度+特异度)-1＝(92.00%+94.11%)-1＝0.8611
阳性预测值＝a/(a+b)×100%＝23/24×100%＝95.83%
, http://www.100md.com
阴性预测值＝d/(c+d)×100%＝16/18×100%＝88.89%
阳性似然比＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]＝真阳性率/假阳性率＝92.00%/5.88%＝15. 65
阴性似然比＝[a/(a+c)]/[b/(b+d)]＝假阴性率/真阴性率＝8.00%/94.11%＝0.0 9
2.4 证型的可靠性指标
见表2。表2 甲乙两中医医生对同一批郁症(心脾两虚型)病人症状资料(变量)的调查分析表 甲医生症状判断积分
乙医生症状判断积分
合 计
<30分 (郁证，心脾两虚型)
, http://www.100md.com
≥30分 (非郁证，心脾两虚型)
<30分 (郁证，心脾两虚型)
16(a)
1(b)
17(r1)
≥30分 (非郁证，心脾两虚型)
2(c)
23(d)
25(r2)
合 计
18(c1)
, http://www.100md.com
24(c2)
42(N)
观察一致率P0＝(a+d)/N×100%＝(16+23)/42×100%＝92.85%
机遇一致率＝[(r1×c1)/N+(r2×c2)/N]/N×100%＝(7.2857+14.2857 )/42×100%＝51.36%
非机遇一致率＝100%-机遇一致率＝100%-51.36×100%＝48.64%
实际一致率＝观察一致率-机遇一致率＝92.85%-51.36%＝41.49%
Kappa值＝(观察一致率-机遇一致率)/(1-机遇一致率)＝(92.85%-5 1.36%)/(1-51.36%)＝85.30%4 讨论
, 百拇医药
(1)本研究解决了主、客观症状资料(变量)的定量问题，开发了两量表，在标准化研究 方面前进了一步。
(2)两类症状变量标准化后，对证型诊断打下良好基础。 并提出用多指标、两类判别分析法通过症状对证型进行归纳。
(3)使用本量表和判别分析法，进行可靠性的调查分析，观察一致率高达92.85%，Kappa 值高达84.30%。
(4)一旦证型相对标准化后，我们提出用临床试验(如序贯检验设计，随机、双盲、平行 对照设计等)，既对疗效进行客观评价，又对诊断做验证性评价。
(5)我们认为中医标准化系列临床研究至少应包括：第一，类似本文的主观症状和客观症 状的两种变量观测法。第二，类似本文的由症状到证型的判别分析法。第三，疗效评价和验 证性诊断的临床试验。
北京中医药大学校级课题
由 松，男，35岁，医学博士，讲师
参 考 文 献
1，吴敦序，刘燕池，李德新，等.中医基础理论.上海：上海科学技术出版社，1 995.7
2，金丕焕.医用统计方法.上海：上海医科大学出版社，1993.266
(收稿日期：2000-06-19), 百拇医药