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编号:10278371
浅谈“实则阳明,虚则太阴”的临床证析
http://www.100md.com 《中国中医基础医学杂志》 1999年第7期
     作者:王家琳

    单位:王家琳(合肥市第一人民医院 合肥 230061)

    关键词:脾胃病;病变规律;辨证论治

    摘 要 根据脾胃病的证治规律 摘 要 根据脾胃病的证治规律,分析和论证了“实则阳明,虚则太阴”这一理论在临床上的指导意义。说明掌握阳明胃与太阴脾之间相互制约和转化的规律,临床上理论和实践相结合,以常达变,以变求常,才能体现出中医学的辨证论治精神,取得临床效应。

    “实则阳明,虚则太阴”,是清代医学家柯韵伯提出的理论,言简意赅,高度地概括了阳明、太阴的病变规律。弄清其实质,掌握其要领、理解其意义,对于在临床中正确掌握脾胃病的证治,有一定的帮助。

    1 “实则阳明,虚则太阴”的病理特点

, 百拇医药     实则阳明、虚则太阴中的阳明、太阴,主要是指二经的相互脏腑,也就是说阳明之胃与大肠;太阴之脾之与肺,尤其是指足阳明胃腑,足太阴脾脏。至于“虚”、“实”是针对它们各自临床症证性质而言。胃主受纳腐熟水谷(消化),主燥面恶燥,以津液为本,以降为顺;脾主运化水谷精微(吸收),主湿而恶湿,以阳气为用,以升为健。显然,脾胃的消化吸收功能,实质是它们之间对立统一运动的结果。升降相因,燥湿互济,阴阳协调。正如《内经》云:“阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阴之上,湿气治之,中见阳明。”所谓主燥而恶燥,是说燥而恶过;主湿而恶湿,则言湿而勿盛,方才无恙。然而也正是阳明(胃),太阴(脾)的生理属性决定了脾胃受病,胃多出现实证,脾易见虚象的病理特点。内经曰:太阴、阳明为表里,脾胃脉也。………阳者,大气也,主外;阴者,地气也,主内;故阳道实,阴道虚[1]。《张氏医通》明确提出“胃之土,体阳而用阴;脾之土,体阴而用阳”[2]。脾胃体的康健,其各项功能正常、反之就要出现病理变化。和生理一样,在病理上脾胃的体用也受到其他脏腑的影响,如他脏衰而木不硫土、火不暖土,或木脏衰而土虚木乘、土虚水侮等均可导致临床病机证候的复杂化[3]
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    2 “阳明实,太阴虚”的证治、辩析

    脾胃体用的互补、和谐、均衡性也决定其临床上相互影响。如脾强胃弱,则易饥而不能食,食易早饱,暖气;胃强脾弱,不能正常输布津液,则易形成脾约之证。邪入阳明(胃肠)多从燥化,邪热与胃肠中有形之物互结,该降不降,滞于胃肠,燥邪更伤津液,临床上著名的“白虎”及“承气”证就是“阳明之为病”,“实则泻之”,所以治疗上分别以清、下立法。临床上如具有胃家实表现为“痞、满、燥、实”的患者。不管是以哪一方面为主,均不能妄补,而应“痞”则消之,“满”则散之,“燥”则润之,“实”则下之。尽管“大实有羸状”。“至虚有甚候”,都应辩清虚实、真伪,掌握立法。然邪入太阴(脾)多从湿化、寒化;寒湿内盛,脾之阳气受损,运化无权,因而“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”。“精气夺则虚”、“虚则补之”,笔者在临床上每遇到类似病人,采用温补之法,用“理中丸”“六君子汤”之类方剂加减治之,每每取得满意疗效。

    脾胃同居中焦,关系密切,因此发病过程中避免不了太阴(脾)病及阳明(胃),阳明(胃)病累及太阴(脾)。在疾病转归中较强烈地表现出这一观点。如《伤寒论》第187条:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。……至七、八日,大便硬者为阳明病也”[5]。的确,这样的病例临床上屡见不鲜。即使在疾病的同一阶级也常出现实则阳明、虚则太阴之候。临床上曾遇一患者,症见上吐下泻,吐出酸腐味食物,口苦口渴,胃脘不适,泻下稀水便(无恶臭味),腹痛频频,肛门无灼热。当时辨证为胃实(实热积滞胃腑)脾虚(脾气失去健运),并采用清消胃中实热,健理脾虚之气,仿“黄连汤”意,收到了满意疗效。
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    3 以常达变,以变求常进一步指导临床

    由此所见,“实则阳明、虚则太阴”这一学说不是玄妙虚无之谈。它包含有丰富的理论和临床内容,是清代和清代以前的医家在认识和治疗脾胃病中理论和实践的结晶,同时对后世脾胃学说的发展以及脾胃方面的论治均有重要作用。然而,“实则阳明、虚则太阴”是阳明(胃)太阴(脾)病变的一般规律,但临症也不可刻舟求剑。《伤寒论》第278条就明确指出:“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴……至七、八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。”[4]说明太阴与阳明同病,而重点在太阴,太阴为病则运化失职,如若治疗得当,或脾阳自行恢复,运化正常,则原有之湿邪与积滞可通过下利而解。如太阴阳复太过,则病从燥化,燥热与积滞相合,因而演变为阳明病,出现不大便或腹满痛等证。可见“实则阳明,虚则太阳”之说也不是一成不变的,太阴病辨证应以脾阳恢复与否,及恢复到何种程度而为转移,而阳明病也会因治疗不当而致脾家实。

    所以临床上既要精通实则阳明,虚则太阴之常,也要善达阳明实,太阴虚,或阳明实中兼虚,太阴虚中挟实之变。只有这样,才能完整、准确地掌握和理解中医学的理论体系及这一学说的精神实质,从而充分体现出中医学的辨证论治精神,以便进一步指导临床,应用于临床,并取得临床上的效应。
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    参考文献

    1 南京中医学院.黄帝内经素问译释.上海:上海科学技术出版社,1959.208

    2 张璐.张氏医通.北京:中国中医药出版社,1995.221

    3 沈洪.脾胃体用论.中医杂志,1998,39.10.586.

    4 南京中医学院.伤寒论译释.上海:上海科学技术出版社,1989.861

    5 南京中医学院.伤寒论译释,上海:上海科学技术出版社,1989.1037

    (收稿日期 1998—11—28 修回日期 1999—01—04), http://www.100md.com