论临床营养治疗中应注意的一些问题
作者：夏穗生
单位：夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院)
关键词：
腹部外科000401 营养是人体赖以生存的必须。 正常人每日从口进足够食物， 在胃肠内将其消化、 分解， 吸取其中营养物质， 是一个自然运转的生理过程。 但在某种情况下， 遭到阻断、 破坏： ① 医疗上， 需要禁食， 如在大手术前、 长期昏迷者； ② 胃肠道有病， 虽似能进食， 但吸收功能极差， 如短肠综合症、 广泛肠道炎症； ③ 处于高分解代谢的应激状态， 如严重创伤、 大面积烧伤、 全身性感染， 大手术后， 虽能勉强进食， 但远不敷需要。 因此， 临床上需要施行营养治疗， 以提供足够营养。 临床常用营养治疗方式有二， 一是肠外营养(PN)， 主要是经静脉输注； 二是肠内营养(EN)， 制备到小肠的直接通道， 灌入营养制品。 如给予全部营养， 则分别称为全肠外营养(TPN)和全肠内营养(TEN)。
, 百拇医药
临床营养的发展已40余年， 我国起步略晚， 近年来应用也日趋广泛， 但发现问题不少， 应引起足够重视而予以解决。 首先是基本概念上的失误： ① 在和临床初学医生接触中， 从病人谈话以及社会上对医院提供临床营养治疗的看法， 特别是肠外营养， 认为是“进补”， 如同服用人参一样， 不认为是一项必需的治疗。 用了有益， 壮身补神， 不用也何尚不可； ② 因而也有人加以发挥， 既然是进补， 越多越好， 以前一度称肠外营养为静脉高营养， 这也是一种误解， 目前已证明营养过度比营养不足还有害； ③ 有的认为肠外营养， 就是随便吊几瓶氨基酸、 白蛋白或者脂肪乳剂， 就行了， 没有什么适应证， 和不懂得TPN有计划的组成“全合一”营养配制剂的道理， 达不到营养治疗的要求和目的； ④ 谈到临床营养， 只想到肠外静脉营养， 很少想到肠内营养， 有的虽然知道有肠内营养， 但不加重视， 认为技术上不如PN那么方便、 先进， 远为繁复， 置放经鼻空肠管， 病人不愿忍受。 作空肠造口， 是一有创性插管， 实施灌注过程， 观察、 护理都比较麻烦； 而不知道肠内营养的优点， 以致我国目前应用临床营养仍以胃肠外营养为主， 而在欧美， 已广泛流行肠内营养， 占全部临床营养治疗80%以上。
, 百拇医药
因此， 本文谈的第二点是我们必需端正对临床营养的认识， 走出以上所述的种种误区， 正确理解营养治疗的概念及其功能， 才能使临床应用走上健康的道路。
(1) 承认营养是用来治疗的， 是临床上构成某种疾病整体治疗方案中的必要组成部分， 不是可有可无， 而确确实实扮演着不可缺少的主要或重要辅助治疗的角色。 用通俗的成语来作譬如， 是“雪中送炭”， 是救命的， 并非“锦上添花”， 后者看来有益， 但是可以缺少的。
(2) 严格掌握肠外营养的适应证与应用时机。 简言之， 病人急需营养， 但遇到不能应用肠内营养或用之无效的场合， 前者如急性重症胰腺炎， 后者如短肠综合征。 此时， 肠外营养是唯一方法， “自古华山一条路”， 别无他法。 但必须懂得， 长期TPN可引起瘀胆、 肝功能损害， 并损坏肠粘膜屏障， 导致细菌移位， 容易诱发全身性严重感染， 所以， 只要小肠恢复功能， 应尽早改用肠内营养或自然进食。
, 百拇医药
(3) 牢记肠内营养的优点， 密切注意小肠的功能状态， 和能替代PN的恰当时机。 肠内营养能保护小肠粘膜屏障， 不会引起细菌移位； 营养物质由小肠吸收， 经门静脉流入肝脏， 符合生理状态， 不会引起瘀胆和肝功能损害。 特别值得一提的是， 远较肠外营养为价廉， 大大减轻了病人的经济负担。 目前已证实， 手术只引起胃和结肠蠕动减弱， 内容停滞， 而小肠蠕动不受多大影响， 术后数小时内即告恢复， 因此只要小肠功能一旦恢复， 就应完全或至少部分替换肠外营养。
由于临床营养治疗发展迅速， 时有新的改进， 因此， 本文谈的第三点是要密切注意。 目前临床营养治疗的热点研究领域， 深入了解新的成就， 及时应用于临床， 并作出总结， 以推动我国临床应用营养治疗稳步向前， 与国际接轨。 热点项目有： ① 脂肪乳剂制剂的变迁， 不仅浓度由10%到30%， 更重要的是结构上的改变， 由长链到中、 长链混合型制剂。 近来已有结构性脂肪乳剂和橄榄油与大豆油混合型脂肪乳剂的问世。 ② 谷氨酰胺双肽的出台与试用。 谷氨酰胺能保护小肠粘膜完整， 促进残留小肠粘膜细胞增生， 增强免疫能力， 已被视为“条件必需氨基酸”。 ③ 营养制剂中不能忽视维生素与微量元素的含量和功能的探新。 ④ 生长激素和其他生长因子的功能研究， 如促进蛋白合成， 减低胰岛素阻抗， 增加能量利用能力， 但禁止用于癌症患者。 ⑤ 熟悉肠内营养的多种置管途径， 如经内镜置放双腔管， 进入十二指肠的管可注入肠内营养液， 胃管可减压。 还有新开展的细针穿刺空肠造瘘管(NCJ)， 十分方便与安全、 有效。 ⑥ 熟悉新的肠内营养制品， 如Supportan、 Impact、 Nutren Fibre等， 各有营养的侧重应用面和适应证， 以上各点， 本刊内大多已有专文， 这里就不再赘述。
(收稿： 2000-04-20), 百拇医药
单位：夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院)
关键词：
腹部外科000401 营养是人体赖以生存的必须。 正常人每日从口进足够食物， 在胃肠内将其消化、 分解， 吸取其中营养物质， 是一个自然运转的生理过程。 但在某种情况下， 遭到阻断、 破坏： ① 医疗上， 需要禁食， 如在大手术前、 长期昏迷者； ② 胃肠道有病， 虽似能进食， 但吸收功能极差， 如短肠综合症、 广泛肠道炎症； ③ 处于高分解代谢的应激状态， 如严重创伤、 大面积烧伤、 全身性感染， 大手术后， 虽能勉强进食， 但远不敷需要。 因此， 临床上需要施行营养治疗， 以提供足够营养。 临床常用营养治疗方式有二， 一是肠外营养(PN)， 主要是经静脉输注； 二是肠内营养(EN)， 制备到小肠的直接通道， 灌入营养制品。 如给予全部营养， 则分别称为全肠外营养(TPN)和全肠内营养(TEN)。
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临床营养的发展已40余年， 我国起步略晚， 近年来应用也日趋广泛， 但发现问题不少， 应引起足够重视而予以解决。 首先是基本概念上的失误： ① 在和临床初学医生接触中， 从病人谈话以及社会上对医院提供临床营养治疗的看法， 特别是肠外营养， 认为是“进补”， 如同服用人参一样， 不认为是一项必需的治疗。 用了有益， 壮身补神， 不用也何尚不可； ② 因而也有人加以发挥， 既然是进补， 越多越好， 以前一度称肠外营养为静脉高营养， 这也是一种误解， 目前已证明营养过度比营养不足还有害； ③ 有的认为肠外营养， 就是随便吊几瓶氨基酸、 白蛋白或者脂肪乳剂， 就行了， 没有什么适应证， 和不懂得TPN有计划的组成“全合一”营养配制剂的道理， 达不到营养治疗的要求和目的； ④ 谈到临床营养， 只想到肠外静脉营养， 很少想到肠内营养， 有的虽然知道有肠内营养， 但不加重视， 认为技术上不如PN那么方便、 先进， 远为繁复， 置放经鼻空肠管， 病人不愿忍受。 作空肠造口， 是一有创性插管， 实施灌注过程， 观察、 护理都比较麻烦； 而不知道肠内营养的优点， 以致我国目前应用临床营养仍以胃肠外营养为主， 而在欧美， 已广泛流行肠内营养， 占全部临床营养治疗80%以上。
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因此， 本文谈的第二点是我们必需端正对临床营养的认识， 走出以上所述的种种误区， 正确理解营养治疗的概念及其功能， 才能使临床应用走上健康的道路。
(1) 承认营养是用来治疗的， 是临床上构成某种疾病整体治疗方案中的必要组成部分， 不是可有可无， 而确确实实扮演着不可缺少的主要或重要辅助治疗的角色。 用通俗的成语来作譬如， 是“雪中送炭”， 是救命的， 并非“锦上添花”， 后者看来有益， 但是可以缺少的。
(2) 严格掌握肠外营养的适应证与应用时机。 简言之， 病人急需营养， 但遇到不能应用肠内营养或用之无效的场合， 前者如急性重症胰腺炎， 后者如短肠综合征。 此时， 肠外营养是唯一方法， “自古华山一条路”， 别无他法。 但必须懂得， 长期TPN可引起瘀胆、 肝功能损害， 并损坏肠粘膜屏障， 导致细菌移位， 容易诱发全身性严重感染， 所以， 只要小肠恢复功能， 应尽早改用肠内营养或自然进食。
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(3) 牢记肠内营养的优点， 密切注意小肠的功能状态， 和能替代PN的恰当时机。 肠内营养能保护小肠粘膜屏障， 不会引起细菌移位； 营养物质由小肠吸收， 经门静脉流入肝脏， 符合生理状态， 不会引起瘀胆和肝功能损害。 特别值得一提的是， 远较肠外营养为价廉， 大大减轻了病人的经济负担。 目前已证实， 手术只引起胃和结肠蠕动减弱， 内容停滞， 而小肠蠕动不受多大影响， 术后数小时内即告恢复， 因此只要小肠功能一旦恢复， 就应完全或至少部分替换肠外营养。
由于临床营养治疗发展迅速， 时有新的改进， 因此， 本文谈的第三点是要密切注意。 目前临床营养治疗的热点研究领域， 深入了解新的成就， 及时应用于临床， 并作出总结， 以推动我国临床应用营养治疗稳步向前， 与国际接轨。 热点项目有： ① 脂肪乳剂制剂的变迁， 不仅浓度由10%到30%， 更重要的是结构上的改变， 由长链到中、 长链混合型制剂。 近来已有结构性脂肪乳剂和橄榄油与大豆油混合型脂肪乳剂的问世。 ② 谷氨酰胺双肽的出台与试用。 谷氨酰胺能保护小肠粘膜完整， 促进残留小肠粘膜细胞增生， 增强免疫能力， 已被视为“条件必需氨基酸”。 ③ 营养制剂中不能忽视维生素与微量元素的含量和功能的探新。 ④ 生长激素和其他生长因子的功能研究， 如促进蛋白合成， 减低胰岛素阻抗， 增加能量利用能力， 但禁止用于癌症患者。 ⑤ 熟悉肠内营养的多种置管途径， 如经内镜置放双腔管， 进入十二指肠的管可注入肠内营养液， 胃管可减压。 还有新开展的细针穿刺空肠造瘘管(NCJ)， 十分方便与安全、 有效。 ⑥ 熟悉新的肠内营养制品， 如Supportan、 Impact、 Nutren Fibre等， 各有营养的侧重应用面和适应证， 以上各点， 本刊内大多已有专文， 这里就不再赘述。
(收稿： 2000-04-20), 百拇医药