急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术探讨
作者：杨培民
单位：杨培民(200137 上海市第七人民医院普外科)
关键词：
腹部外科000425 左半结肠癌引起的完全性结肠梗阻， 急诊手术的术式选择仍有争议， 各有优劣。 我院1991～1999年间收治结肠癌引起的完全性梗阻病例， 行左半结肠切除Ⅰ期吻合术， 并对其疗效作一分析。
临床资料
一、 一般资料： 本组共34例。 男21例， 女13例， 年龄47～69岁， 平均59岁。 癌肿分布： 脾曲部6例、 降结肠12例、 乙状结肠16例。 完全梗阻至手术时间12～36小时， 平均15小时。 术后平均住院为25天。
二、 手术方法： 全麻后扩肛， 留置肛管。 取正中切口， 切除阑尾， 经阑尾残端插入大口径导管行肠腔减压。 游离左半结肠， 距病灶远端5 cm～20 cm， 离断结肠， 病灶近测戳孔插入大口径导管捆扎固定， 另一端外引至污染容器内， 肠钳暂闭回肠末端。 从阑尾残端处导管灌注清洗液(配制： 生理盐水1 000 ml+庆大霉素8万单位+甲硝唑100 ml， 总计需4 000～6 000 ml)， 用膀胱冲洗装置输注。 助手按序挤捏结肠帮助消洗液流出， 亦可用吸引器从另一侧导管吸引， 至清洗液清澄(耗时约30分钟)， 按根治术标准行左半结肠切除， 断端用新洁尔灭消毒， 行端端吻合术， 吻合口旁放置引流管。 尽可能将导管插至肝曲部， 盲肠处双荷包固定， 右下腹另戳创口引出固定。
, 百拇医药
三、 术后处理要点： 禁食1周， TPN支持， 抗生素预防感染， 盲肠造瘘管持续低负压(-5～-8 kPa)吸引1周， 2周后拔除， 引流管放置7～10天。
四、 结果： 无手术死亡， 无吻合口漏及腹腔感染， 切口感染3例。
讨 论
一、 左半结肠癌引起急性完全性结肠梗阻时， 传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主。 这主要是考虑到结肠的解剖及生理特点以及发生并发症时产生的严重后果。 结肠壁薄， 部分肠壁缺乏浆膜； 肌层动力弱， 术后肠蠕动恢复慢， 易胀气； 纵肌层不完整， 缩成三条结肠带， 对吻合口产生不良影响； 血供较差， 边缘动脉分支属末梢血管， 该枝损伤时可造成系膜对侧肠壁血运障碍； 左半结肠内容物呈半固体状不易清除； 结肠梗阻属“闭袢性”梗阻， 易发生肠壁血供受损。 急诊手术时吻合口渗漏的发生率相对偏高， 更为严重的现象是某些吻合口漏临床表现不典型， 不易早期发现， 若形成粪性弥漫性腹膜炎， 因含大量致病菌， 毒性大， 死亡率高。
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二、 分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性， 但患者需承受多次手术的痛苦， 心理创伤大， 住院周期长， 治疗费用高。 尤为重要的后果是Ⅱ期切除者， 其5年的生存率低于Ⅰ期切除者[1.2]。
三、 由Dudiey推荐的手术台灌洗法[3]， 基本能够达到清洁肠道的效果。 这一方法的应用使急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术的开展日趋增多， Stewart报道73例急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术的开展日趋增多。 Stewart报道73例急性左半结肠梗阻病例， 采用术中结肠灌洗法， Ⅰ期切除吻合占86%， 吻合口漏发生率仅为6%[4]， 我们在术中结肠灌洗法的基础上， 加用经阑尾残端插管盲肠造瘘， 术后持续低负压吸引， 可以较好的减缓术后结肠胀气。 在肠道清洁前提下术后结肠胀气对吻合口的愈合必然会带来不良的影响。 单纯的盲肠插管造瘘减压效果差， 不可取。 扩肛及放置肛管可减缓吻合口远端肠胀气。 以上措施的综合应用， 可以达到保证结肠Ⅰ期吻合的基本要求， 即：“上要空、 口要正、 下要通”造瘘管务必保持通畅[5]。 吸引负压不应过大， 以防结肠壁坏死。
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四、 手术指征探讨： 左半结肠癌引起的完全梗阻患者， 往往病程长， 病情重， 全身情况差。 为确保手术安全性， 对此类患者实行急诊Ⅰ期吻合术须有严格的指征： 患者能耐受根治性手术； 梗阻时间较短， 梗阻近端肠管血供良好， 肠腔扩张及水肿不十分严重， 尤其要注意在行术中灌洗后近端肠段的情况； 术中灌洗后肠内容物已基本排空； 吻合口无张力。 反之， 则以Ⅱ期手术为宜。
五、 此类患者均不同程度存在营养障碍， 术后禁食时间较长， 行TPN支持实属必需， 全身营养状况的改善有助于吻合口良好愈合， 严格的无菌操作可将术中污染降至最低限度， 抗菌素的应用宜适当延长至体温平稳。
综上所述， 严格掌握手术指征， 充分的术中结肠灌洗， 术后有效的盲肠造瘘管减压， 急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术是安全可取的术式。
参考文献
1，IrvinT T.Treament of colonic presenting with intestinal obstruction.Br J Sury，1997,64:741～743.
, http://www.100md.com
2，Fielding LD,et al. Large bowel obstruction cauced by canncer,Aprospectivestudy.Br Med J，1977,2:515～518.
3，Dudiey HAF,et al. Interoperative irrigation to permit primary anastomosis.Br J Sury，1980，67:80～82.
4，Stewart J,et al.Managment of obstructiong lesions of the left colon by resection, ontable lavage and primary anastomasis.Surgery， 1993，114:502～505.
5，夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术.中国实用外科杂志，1988，8：1～2.
(收稿： 1999-08-05), 百拇医药
单位：杨培民(200137 上海市第七人民医院普外科)
关键词：
腹部外科000425 左半结肠癌引起的完全性结肠梗阻， 急诊手术的术式选择仍有争议， 各有优劣。 我院1991～1999年间收治结肠癌引起的完全性梗阻病例， 行左半结肠切除Ⅰ期吻合术， 并对其疗效作一分析。
临床资料
一、 一般资料： 本组共34例。 男21例， 女13例， 年龄47～69岁， 平均59岁。 癌肿分布： 脾曲部6例、 降结肠12例、 乙状结肠16例。 完全梗阻至手术时间12～36小时， 平均15小时。 术后平均住院为25天。
二、 手术方法： 全麻后扩肛， 留置肛管。 取正中切口， 切除阑尾， 经阑尾残端插入大口径导管行肠腔减压。 游离左半结肠， 距病灶远端5 cm～20 cm， 离断结肠， 病灶近测戳孔插入大口径导管捆扎固定， 另一端外引至污染容器内， 肠钳暂闭回肠末端。 从阑尾残端处导管灌注清洗液(配制： 生理盐水1 000 ml+庆大霉素8万单位+甲硝唑100 ml， 总计需4 000～6 000 ml)， 用膀胱冲洗装置输注。 助手按序挤捏结肠帮助消洗液流出， 亦可用吸引器从另一侧导管吸引， 至清洗液清澄(耗时约30分钟)， 按根治术标准行左半结肠切除， 断端用新洁尔灭消毒， 行端端吻合术， 吻合口旁放置引流管。 尽可能将导管插至肝曲部， 盲肠处双荷包固定， 右下腹另戳创口引出固定。
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三、 术后处理要点： 禁食1周， TPN支持， 抗生素预防感染， 盲肠造瘘管持续低负压(-5～-8 kPa)吸引1周， 2周后拔除， 引流管放置7～10天。
四、 结果： 无手术死亡， 无吻合口漏及腹腔感染， 切口感染3例。
讨 论
一、 左半结肠癌引起急性完全性结肠梗阻时， 传统的急诊手术方式是以分期手术治疗为主。 这主要是考虑到结肠的解剖及生理特点以及发生并发症时产生的严重后果。 结肠壁薄， 部分肠壁缺乏浆膜； 肌层动力弱， 术后肠蠕动恢复慢， 易胀气； 纵肌层不完整， 缩成三条结肠带， 对吻合口产生不良影响； 血供较差， 边缘动脉分支属末梢血管， 该枝损伤时可造成系膜对侧肠壁血运障碍； 左半结肠内容物呈半固体状不易清除； 结肠梗阻属“闭袢性”梗阻， 易发生肠壁血供受损。 急诊手术时吻合口渗漏的发生率相对偏高， 更为严重的现象是某些吻合口漏临床表现不典型， 不易早期发现， 若形成粪性弥漫性腹膜炎， 因含大量致病菌， 毒性大， 死亡率高。
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二、 分期手术虽在一定程度上提高手术的安全性， 但患者需承受多次手术的痛苦， 心理创伤大， 住院周期长， 治疗费用高。 尤为重要的后果是Ⅱ期切除者， 其5年的生存率低于Ⅰ期切除者[1.2]。
三、 由Dudiey推荐的手术台灌洗法[3]， 基本能够达到清洁肠道的效果。 这一方法的应用使急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术的开展日趋增多， Stewart报道73例急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术的开展日趋增多。 Stewart报道73例急性左半结肠梗阻病例， 采用术中结肠灌洗法， Ⅰ期切除吻合占86%， 吻合口漏发生率仅为6%[4]， 我们在术中结肠灌洗法的基础上， 加用经阑尾残端插管盲肠造瘘， 术后持续低负压吸引， 可以较好的减缓术后结肠胀气。 在肠道清洁前提下术后结肠胀气对吻合口的愈合必然会带来不良的影响。 单纯的盲肠插管造瘘减压效果差， 不可取。 扩肛及放置肛管可减缓吻合口远端肠胀气。 以上措施的综合应用， 可以达到保证结肠Ⅰ期吻合的基本要求， 即：“上要空、 口要正、 下要通”造瘘管务必保持通畅[5]。 吸引负压不应过大， 以防结肠壁坏死。
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四、 手术指征探讨： 左半结肠癌引起的完全梗阻患者， 往往病程长， 病情重， 全身情况差。 为确保手术安全性， 对此类患者实行急诊Ⅰ期吻合术须有严格的指征： 患者能耐受根治性手术； 梗阻时间较短， 梗阻近端肠管血供良好， 肠腔扩张及水肿不十分严重， 尤其要注意在行术中灌洗后近端肠段的情况； 术中灌洗后肠内容物已基本排空； 吻合口无张力。 反之， 则以Ⅱ期手术为宜。
五、 此类患者均不同程度存在营养障碍， 术后禁食时间较长， 行TPN支持实属必需， 全身营养状况的改善有助于吻合口良好愈合， 严格的无菌操作可将术中污染降至最低限度， 抗菌素的应用宜适当延长至体温平稳。
综上所述， 严格掌握手术指征， 充分的术中结肠灌洗， 术后有效的盲肠造瘘管减压， 急诊左半结肠切除Ⅰ期吻合术是安全可取的术式。
参考文献
1，IrvinT T.Treament of colonic presenting with intestinal obstruction.Br J Sury，1997,64:741～743.
, http://www.100md.com
2，Fielding LD,et al. Large bowel obstruction cauced by canncer,Aprospectivestudy.Br Med J，1977,2:515～518.
3，Dudiey HAF,et al. Interoperative irrigation to permit primary anastomosis.Br J Sury，1980，67:80～82.
4，Stewart J,et al.Managment of obstructiong lesions of the left colon by resection, ontable lavage and primary anastomasis.Surgery， 1993，114:502～505.
5，夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊Ⅰ期切除吻合术.中国实用外科杂志，1988，8：1～2.
(收稿： 1999-08-05), 百拇医药