腹腔冲洗引流在多发性肠外瘘治疗中的应用
作者：沈晓军
单位：沈晓军(239000 安微省滁洲市第一人民医院)
关键词：多发性肠外瘘；冲洗引流；置管
腹部外科000420 【摘要】 目的 多发性肠外瘘有多个内瘘口， 瘘量大， 肠液不易引流， 常造成严重的感染， 有较高的死亡率， 彻底引流腹腔是治疗多发性肠外瘘的关键。方法 针对多发性肠外瘘瘘口多、 瘘量大、 不易充分引流的特点， 应选择一种合适的引流方法， 来使患者渡过肠瘘急性期。结果 本文收集了3例多发性肠外瘘患者的资料， 在治疗中均采用腹腔多处置管， 并持续冲洗引流， 使肠液不能在腹腔内任何地方残留， 从而能有效的控制感染， 促进肠瘘的愈合， 3例患者均在3月内痊愈出院。结论 腹腔多处置管冲洗引流是一种有效的引流方法， 能促进瘘口的闭合， 减少病死率。
多发性肠外瘘在临床上较少见， 因其有多个内瘘口， 瘘量大， 不易彻底引流， 腹膜炎难以局限， 感染不易控制， 使其治疗难度增大， 患者常死于严重的感染和电解质紊乱。 我科自1998年至今共收治了3例多发性肠外瘘患者， 在治疗过程中均采用了腹腔多处置管冲洗引流， 使患者渡过了急性腹膜炎期， 无一例死亡， 缩短了肠瘘愈合时间， 收到了较好的效果， 现报告如下：
, 百拇医药
临床资料
例1：男，18岁，腹部枪击伤3小时入院，入院时处于失血性休克状态。急诊剖腹探查证实小肠结肠多达十余处穿孔，同时合并有肝外伤，行肝修补加肠穿孔修补术。术后第二天患者出现发热、腹胀，第4天从右上腹引流管流出混有胆汁的稀薄肠液；第六天从右下腹引流管流出较稠厚的粪水样液体。
例2： 男， 42岁； 例3， 女， 50岁； 均为车祸致腹外伤入院， 在积极抗休克治疗的同时进行剖腹探查术。 证实为肠系膜裂伤， 小肠多处破裂伤， 行部分肠切除加肠修补术。 术后积极抗休克治疗， 治疗过程中使用了大剂量DX， 分别于术后第八、 九天出现发热、 腹痛、 腹胀， 从原引流口流出蛋花样肠液及稠厚的粪水样液体。
三例患者在发生肠瘘后立即禁食， 胃肠减压， 积极抗感染， 给予全静脉营养及纠正水电解质、 酸碱平衡紊乱。 患者始终有弥漫性腹膜炎体征， 高热持续不退， 分别在肠瘘发生后10～14天再次进腹腔置管冲洗引流。
, 百拇医药
材料与治疗方法
治疗中使用的引流管可以自制， 用一根双套管和一根细导尿管共同组成一组引流管。 双套管外管要求多孔且孔径大， 这样不容易被稠厚的引流液堵塞， 便于充分引流。 细导尿管用于点滴冲洗液， 双套管内管接负压持续吸引。 进腹后彻底清洗腹腔内积聚的脓液， 敞开所有脓腔， 尽可能找出所有瘘口的大概位置， 置管位置是否恰当是建立通畅引流的关键。 其方法是在所有瘘口附近各置一组引流管[1]； 在腹腔最低位如盆腔及肝肾隐窝内也各置一组引流管。 对经济困难、 术后不能长时期使用TPN的患者， 可在一段正常的小肠肠管上用导尿管作肠造瘘术， 待肠功能部分恢复时使用要素饮食。 术后从引流管的导尿管中滴入冲洗液， 双套管持续负压吸引。 冲洗液通常用外用盐水， 亦可加入适当的抗生素。 开始冲洗速度可较快， 待感染控制、 吸出液的颜色变清时可减慢冲洗速度。 精确计算每日冲洗液及吸出液的量， 两者的差值即为漏出量， 及时纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱。 治疗上， 要加强营养支持， 使用TPN。
, 百拇医药
手术探查证实例1为空肠、 回肠和结肠瘘， 例2、 例3为空肠、 回肠瘘。 经过冲洗引流后， 患者腹胀、 腹痛及高热症状很快好转， 瘘量也逐日减少。 TPN使用10天左右改为流汁饮食， 或经小肠造瘘管滴注要素饮食。 3周后开始逐个拔除引流管， 6～10周内引流管已全部拔除， 外瘘口自动闭合， 均痊愈出院。
讨 论
多发性肠外瘘与一般肠外瘘相比，有以下几个特点：① 瘘口多，分布在腹腔内不同的地方，以往的引流很难彻底，腹膜炎难以局限，腹腔内易形成多发性脓肿，感染不易控制，容易出现中毒性休克。② 瘘量大，容易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，所以多发性肠瘘死亡率极高，而降低死亡率的关键是充分引流腹腔，控制感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，渡过肠瘘的急性期，进入瘘管形成期。
腹腔多处置管引流有以下优点： ① 腹部多处置管引流， 尤其在盆腔及肝肾隐窝内置管， 能有效防止肠内容物在此积聚， 使肠液及冲洗液不能在腹腔内大量残留， 从而引流彻底， 防止多发性脓肿的形成。 ② 肠瘘液较稠厚时， 普通引流管常被稠厚的肠液堵塞， 使引流管失去作用， 我们使用冲洗吸引稀释了稠厚的肠液， 使之易于吸出。 ③ 大量冲洗液进入腹腔， 减轻了肠液对腹内脏器的刺激， 同时也稀释了腹腔内毒素， 减轻毒素的吸收。 ④ 使用0.90%的外用盐水， 能促进腹腔内组织水肿的消退， 有利于肠瘘愈合。
, 百拇医药
在置管过程中， 应注意： ① 多发性肠瘘患者一般状况差， 有的患者已处于休克状态， 术前应纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱， 积极抗休克， 使患者能耐受手术。 ② 置管时一定要强调多处置管， 使肠液不能在腹腔内任何地方残留， 避免脓肿的形成。
作者按：
此种腹部创伤和车祸多发性外伤病例， 虽然及时手术和复苏成功， 也应该作1～2造口术而不宜作穿孔修补或切除吻合术。 动物实验早已证实单纯肠切开缝合术后发生肠瘘机会极少； 但如果同时作动物两下肢闭合性骨折， 则单纯肠切开缝合术后发生吻合处漏和腹膜炎大为增加， 此病例也证实此点。 人们认为唯物总是先认识其规律， 然后是探讨其机理， 临床外科医师主要是先认识此种规律， 然后有助于临床实践。
已发生肠瘘和腹膜炎， 绝不可犹疑等待， 应立即剖腹， 清洗腹腔， 引流所有严重感染区域， 仍需作肠造口， 术后营养支持， PN和EN兼用。
参考文献
1，吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1992.1185.
(收稿：1999-11-03), 百拇医药
单位：沈晓军(239000 安微省滁洲市第一人民医院)
关键词：多发性肠外瘘；冲洗引流；置管
腹部外科000420 【摘要】 目的 多发性肠外瘘有多个内瘘口， 瘘量大， 肠液不易引流， 常造成严重的感染， 有较高的死亡率， 彻底引流腹腔是治疗多发性肠外瘘的关键。方法 针对多发性肠外瘘瘘口多、 瘘量大、 不易充分引流的特点， 应选择一种合适的引流方法， 来使患者渡过肠瘘急性期。结果 本文收集了3例多发性肠外瘘患者的资料， 在治疗中均采用腹腔多处置管， 并持续冲洗引流， 使肠液不能在腹腔内任何地方残留， 从而能有效的控制感染， 促进肠瘘的愈合， 3例患者均在3月内痊愈出院。结论 腹腔多处置管冲洗引流是一种有效的引流方法， 能促进瘘口的闭合， 减少病死率。
多发性肠外瘘在临床上较少见， 因其有多个内瘘口， 瘘量大， 不易彻底引流， 腹膜炎难以局限， 感染不易控制， 使其治疗难度增大， 患者常死于严重的感染和电解质紊乱。 我科自1998年至今共收治了3例多发性肠外瘘患者， 在治疗过程中均采用了腹腔多处置管冲洗引流， 使患者渡过了急性腹膜炎期， 无一例死亡， 缩短了肠瘘愈合时间， 收到了较好的效果， 现报告如下：
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临床资料
例1：男，18岁，腹部枪击伤3小时入院，入院时处于失血性休克状态。急诊剖腹探查证实小肠结肠多达十余处穿孔，同时合并有肝外伤，行肝修补加肠穿孔修补术。术后第二天患者出现发热、腹胀，第4天从右上腹引流管流出混有胆汁的稀薄肠液；第六天从右下腹引流管流出较稠厚的粪水样液体。
例2： 男， 42岁； 例3， 女， 50岁； 均为车祸致腹外伤入院， 在积极抗休克治疗的同时进行剖腹探查术。 证实为肠系膜裂伤， 小肠多处破裂伤， 行部分肠切除加肠修补术。 术后积极抗休克治疗， 治疗过程中使用了大剂量DX， 分别于术后第八、 九天出现发热、 腹痛、 腹胀， 从原引流口流出蛋花样肠液及稠厚的粪水样液体。
三例患者在发生肠瘘后立即禁食， 胃肠减压， 积极抗感染， 给予全静脉营养及纠正水电解质、 酸碱平衡紊乱。 患者始终有弥漫性腹膜炎体征， 高热持续不退， 分别在肠瘘发生后10～14天再次进腹腔置管冲洗引流。
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材料与治疗方法
治疗中使用的引流管可以自制， 用一根双套管和一根细导尿管共同组成一组引流管。 双套管外管要求多孔且孔径大， 这样不容易被稠厚的引流液堵塞， 便于充分引流。 细导尿管用于点滴冲洗液， 双套管内管接负压持续吸引。 进腹后彻底清洗腹腔内积聚的脓液， 敞开所有脓腔， 尽可能找出所有瘘口的大概位置， 置管位置是否恰当是建立通畅引流的关键。 其方法是在所有瘘口附近各置一组引流管[1]； 在腹腔最低位如盆腔及肝肾隐窝内也各置一组引流管。 对经济困难、 术后不能长时期使用TPN的患者， 可在一段正常的小肠肠管上用导尿管作肠造瘘术， 待肠功能部分恢复时使用要素饮食。 术后从引流管的导尿管中滴入冲洗液， 双套管持续负压吸引。 冲洗液通常用外用盐水， 亦可加入适当的抗生素。 开始冲洗速度可较快， 待感染控制、 吸出液的颜色变清时可减慢冲洗速度。 精确计算每日冲洗液及吸出液的量， 两者的差值即为漏出量， 及时纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱。 治疗上， 要加强营养支持， 使用TPN。
, 百拇医药
手术探查证实例1为空肠、 回肠和结肠瘘， 例2、 例3为空肠、 回肠瘘。 经过冲洗引流后， 患者腹胀、 腹痛及高热症状很快好转， 瘘量也逐日减少。 TPN使用10天左右改为流汁饮食， 或经小肠造瘘管滴注要素饮食。 3周后开始逐个拔除引流管， 6～10周内引流管已全部拔除， 外瘘口自动闭合， 均痊愈出院。
讨 论
多发性肠外瘘与一般肠外瘘相比，有以下几个特点：① 瘘口多，分布在腹腔内不同的地方，以往的引流很难彻底，腹膜炎难以局限，腹腔内易形成多发性脓肿，感染不易控制，容易出现中毒性休克。② 瘘量大，容易引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，所以多发性肠瘘死亡率极高，而降低死亡率的关键是充分引流腹腔，控制感染，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，渡过肠瘘的急性期，进入瘘管形成期。
腹腔多处置管引流有以下优点： ① 腹部多处置管引流， 尤其在盆腔及肝肾隐窝内置管， 能有效防止肠内容物在此积聚， 使肠液及冲洗液不能在腹腔内大量残留， 从而引流彻底， 防止多发性脓肿的形成。 ② 肠瘘液较稠厚时， 普通引流管常被稠厚的肠液堵塞， 使引流管失去作用， 我们使用冲洗吸引稀释了稠厚的肠液， 使之易于吸出。 ③ 大量冲洗液进入腹腔， 减轻了肠液对腹内脏器的刺激， 同时也稀释了腹腔内毒素， 减轻毒素的吸收。 ④ 使用0.90%的外用盐水， 能促进腹腔内组织水肿的消退， 有利于肠瘘愈合。
, 百拇医药
在置管过程中， 应注意： ① 多发性肠瘘患者一般状况差， 有的患者已处于休克状态， 术前应纠正水、 电解质及酸碱平衡紊乱， 积极抗休克， 使患者能耐受手术。 ② 置管时一定要强调多处置管， 使肠液不能在腹腔内任何地方残留， 避免脓肿的形成。
作者按：
此种腹部创伤和车祸多发性外伤病例， 虽然及时手术和复苏成功， 也应该作1～2造口术而不宜作穿孔修补或切除吻合术。 动物实验早已证实单纯肠切开缝合术后发生肠瘘机会极少； 但如果同时作动物两下肢闭合性骨折， 则单纯肠切开缝合术后发生吻合处漏和腹膜炎大为增加， 此病例也证实此点。 人们认为唯物总是先认识其规律， 然后是探讨其机理， 临床外科医师主要是先认识此种规律， 然后有助于临床实践。
已发生肠瘘和腹膜炎， 绝不可犹疑等待， 应立即剖腹， 清洗腹腔， 引流所有严重感染区域， 仍需作肠造口， 术后营养支持， PN和EN兼用。
参考文献
1，吴阶平，裘法祖，黄家驷外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，1992.1185.
(收稿：1999-11-03), 百拇医药