韧带侧腹膜修补右肝后叶多发破裂15报告
作者：刘友富 张加满 吴志宏 周应 宋斌
单位：刘友富(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；张加满(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；吴志宏(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；周应(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；宋斌(313000 浙江省湖州解放军第98医院)
关键词：右肝后叶多发性破裂；三角韧带侧腹膜；修补术
腹部外科000416 【摘要】 目的 探讨利用韧带及侧腹膜修补右肝后叶多发破裂的效果。 方法 选用特制肝针， 7号丝线， 距肝破损缘1～1.5 cm进针， 从对侧破损缘1.0 cm出针， 并缝合在右三角韧带或侧后腹膜上3～4针， 附以大网膜覆盖， 破裂处及肝肾隐窝置引流。结果 对合并伤相应对症处理， 13例效果满意， 2例经右肝Ⅵ、 Ⅶ段切除治愈， 无死亡。 结论 右三角韧带或侧腹壁(膜)对右肝后叶多发性破裂的修补效果确切， 是提高肝外伤救治的有效方法。
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我院外科1997～1999年，选择性对15例中、重型右肝后叶多发性破裂，借助三角韧带，侧后腹壁(膜)及覆盖大网膜修补术，效果满意，现报告如下：
资料与方法
一、 一般资料： 本组15例病人， 男13例， 女2例， 年龄7～60岁， 全为交通事故伤。 合并颅脑外伤5例， 血胸及肺挫伤6例， 多发性右肋骨骨折10例、 后腹膜血肿7例， 右肾挫伤6例， 右结肠挫伤及胰腺挫伤各4例。 血压测不出5例， 60/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)10例。 按肝外伤的分类新标准[1]： Ⅲ型12例、 Ⅵ型3例。
二、 方法： 先建立快速上肢二个静脉输液通道， 在快速输液输血的前提下， 即开腹探查， 吸净血液， 清除失活肝组织及血块， 找到出血部位， 用纱布填塞压迫止血， 手指捏法暂时阻断第一肝门， 看清出血点及胆管破损， 先用中号丝线缝扎之， 再从破损内侧开始用特制肝针、 7号丝线、 距破裂缘外1～1.5 cm进针， 从对侧破损1.0 cm出针， 并缝合右三角韧带及侧腹壁上呈U形， 注意缝针勿损伤肋间血管。 其间可用明胶海绵压迫， 一般缝合3～4针， 而后以带蒂大网膜覆盖于破损表面上固定1～2针。 盐水反复冲洗即吸出， 检查有无活动性出血。 右肝后间隙及肝肾隐窝置乳胶管各一根从切口旁外另戳口引出， 术后定时以庆大霉素及生理盐水冲洗引流管， 观察引流量减少至5 ml左右即拔除。 术后注意纠正水及电解质失调， 控制感染， 给予营养支持。
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结 果
本组15例全部采用上述方法。 对合并伤分别给予对症处理； 其中对5例血胸行胸腔闭式引流术， 6例胆漏经无菌生理盐水冲洗引流10天， 胸腔穿刺抽吸积液者9例次。 行肝破裂中三角韧带及腹壁修补13例， 8例对创面行带蒂大网膜覆盖， 2例行右肝Ⅵ、 Ⅶ段切除加韧带及侧腹壁加大网膜填塞修补。 全部治愈， 无死亡， 平均住院27天。
讨 论
肝脏损伤引起的后果较严重， 出血所导致的失血性休克和胆汁外漏， 造成的胆汁性腹膜炎均可危及病人的生命。 通常在肝外伤的外科治疗中常采用单纯缝合法， 填塞缝合法， 清创引流术， 肝部分切除术和肝动脉结扎术。 本组对右肝后叶(Ⅵ、 Ⅶ)多发性破裂， 中、 重度休克， 同时合并多发伤病人在迅速建立有效的静脉通道给予输液输血的情况下， 采用韧带， 侧腹壁及大网膜修补术获得了满意的效果。 此法有以下优点：
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1. 符合解剖[2]： 右肝钝厚， 肝膈面有横向的左右冠状韧带， 左冠状韧带的前层和后层及右冠状韧带的上层和下层向两侧延伸成左、 右三角韧带， 将肝连于膈。 右肝Ⅵ、 Ⅶ段的肝破裂， 往往破裂位于三角韧带之下， 使一部分肝组织与右韧带游离及侧腹壁缝合贴于破损处加压， 达到有效止血。
2. 右肝后叶(Ⅵ、Ⅶ)破裂由于位置靠近膈面， 进腹手术时手术显露困难， 加上急诊失血多， 如急诊行右肝后叶的切除来止血， 一是急诊时可能病情不允许， 二则术后肝功能易发生失代偿， 采用此法修复， 既达到止血， 又可避免肝衰竭。
3. 如果单纯采用肝实质的缝补修复，由于三角韧带连于膈肌，随呼吸上下活动，术后肝实质的修补破损易于发生继发出血，本法由于将破损处直接缝合于三角韧带及侧腹壁上，较好地避免了此隐患。
4. 借助右三角韧带及侧腹壁，其缝合方法从破损内缘1.5 cm进针，呈U字型缝合于三角韧带上及侧腹壁上，解决了肝脏组织质地脆弱，难于缝合，或加重破损伤，三角韧带正好缝合加压至破损上，待于缝扎加填塞双重止血。采用大网膜覆盖创面，便能较快地与肝脏裂口愈合，并可减少术后继发感染和出血等并发症。
, 百拇医药
5. 本组主张选择暂时手指捏法阻断第一肝门[3]， 清除外伤造成的失活或脱落、 毁损的肝组织碎块及部分肝叶、 肝段并直接创面止血。 对肝创伤以外的正常细胞可免除肝血流阻断而导致肝细胞继发性损害， 有利于肝细胞再生及肝功能恢复。
6. 在右肝间隙沿右肝下间隙置橡皮引流管，术后定时冲洗，保持其通畅，解决了积血积液及胆汁漏，防治了继发感染，同时可观察再发破裂出血。
参考文献
1，吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.第1版.上海：上海科技教育出版社，1996.342～345.
2，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1300～1303.
3，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1310～1315.
(收稿： 1999-12-21), 百拇医药
单位：刘友富(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；张加满(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；吴志宏(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；周应(313000 浙江省湖州解放军第98医院)；宋斌(313000 浙江省湖州解放军第98医院)
关键词：右肝后叶多发性破裂；三角韧带侧腹膜；修补术
腹部外科000416 【摘要】 目的 探讨利用韧带及侧腹膜修补右肝后叶多发破裂的效果。 方法 选用特制肝针， 7号丝线， 距肝破损缘1～1.5 cm进针， 从对侧破损缘1.0 cm出针， 并缝合在右三角韧带或侧后腹膜上3～4针， 附以大网膜覆盖， 破裂处及肝肾隐窝置引流。结果 对合并伤相应对症处理， 13例效果满意， 2例经右肝Ⅵ、 Ⅶ段切除治愈， 无死亡。 结论 右三角韧带或侧腹壁(膜)对右肝后叶多发性破裂的修补效果确切， 是提高肝外伤救治的有效方法。
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我院外科1997～1999年，选择性对15例中、重型右肝后叶多发性破裂，借助三角韧带，侧后腹壁(膜)及覆盖大网膜修补术，效果满意，现报告如下：
资料与方法
一、 一般资料： 本组15例病人， 男13例， 女2例， 年龄7～60岁， 全为交通事故伤。 合并颅脑外伤5例， 血胸及肺挫伤6例， 多发性右肋骨骨折10例、 后腹膜血肿7例， 右肾挫伤6例， 右结肠挫伤及胰腺挫伤各4例。 血压测不出5例， 60/30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)10例。 按肝外伤的分类新标准[1]： Ⅲ型12例、 Ⅵ型3例。
二、 方法： 先建立快速上肢二个静脉输液通道， 在快速输液输血的前提下， 即开腹探查， 吸净血液， 清除失活肝组织及血块， 找到出血部位， 用纱布填塞压迫止血， 手指捏法暂时阻断第一肝门， 看清出血点及胆管破损， 先用中号丝线缝扎之， 再从破损内侧开始用特制肝针、 7号丝线、 距破裂缘外1～1.5 cm进针， 从对侧破损1.0 cm出针， 并缝合右三角韧带及侧腹壁上呈U形， 注意缝针勿损伤肋间血管。 其间可用明胶海绵压迫， 一般缝合3～4针， 而后以带蒂大网膜覆盖于破损表面上固定1～2针。 盐水反复冲洗即吸出， 检查有无活动性出血。 右肝后间隙及肝肾隐窝置乳胶管各一根从切口旁外另戳口引出， 术后定时以庆大霉素及生理盐水冲洗引流管， 观察引流量减少至5 ml左右即拔除。 术后注意纠正水及电解质失调， 控制感染， 给予营养支持。
, http://www.100md.com
结 果
本组15例全部采用上述方法。 对合并伤分别给予对症处理； 其中对5例血胸行胸腔闭式引流术， 6例胆漏经无菌生理盐水冲洗引流10天， 胸腔穿刺抽吸积液者9例次。 行肝破裂中三角韧带及腹壁修补13例， 8例对创面行带蒂大网膜覆盖， 2例行右肝Ⅵ、 Ⅶ段切除加韧带及侧腹壁加大网膜填塞修补。 全部治愈， 无死亡， 平均住院27天。
讨 论
肝脏损伤引起的后果较严重， 出血所导致的失血性休克和胆汁外漏， 造成的胆汁性腹膜炎均可危及病人的生命。 通常在肝外伤的外科治疗中常采用单纯缝合法， 填塞缝合法， 清创引流术， 肝部分切除术和肝动脉结扎术。 本组对右肝后叶(Ⅵ、 Ⅶ)多发性破裂， 中、 重度休克， 同时合并多发伤病人在迅速建立有效的静脉通道给予输液输血的情况下， 采用韧带， 侧腹壁及大网膜修补术获得了满意的效果。 此法有以下优点：
, http://www.100md.com
1. 符合解剖[2]： 右肝钝厚， 肝膈面有横向的左右冠状韧带， 左冠状韧带的前层和后层及右冠状韧带的上层和下层向两侧延伸成左、 右三角韧带， 将肝连于膈。 右肝Ⅵ、 Ⅶ段的肝破裂， 往往破裂位于三角韧带之下， 使一部分肝组织与右韧带游离及侧腹壁缝合贴于破损处加压， 达到有效止血。
2. 右肝后叶(Ⅵ、Ⅶ)破裂由于位置靠近膈面， 进腹手术时手术显露困难， 加上急诊失血多， 如急诊行右肝后叶的切除来止血， 一是急诊时可能病情不允许， 二则术后肝功能易发生失代偿， 采用此法修复， 既达到止血， 又可避免肝衰竭。
3. 如果单纯采用肝实质的缝补修复，由于三角韧带连于膈肌，随呼吸上下活动，术后肝实质的修补破损易于发生继发出血，本法由于将破损处直接缝合于三角韧带及侧腹壁上，较好地避免了此隐患。
4. 借助右三角韧带及侧腹壁，其缝合方法从破损内缘1.5 cm进针，呈U字型缝合于三角韧带上及侧腹壁上，解决了肝脏组织质地脆弱，难于缝合，或加重破损伤，三角韧带正好缝合加压至破损上，待于缝扎加填塞双重止血。采用大网膜覆盖创面，便能较快地与肝脏裂口愈合，并可减少术后继发感染和出血等并发症。
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5. 本组主张选择暂时手指捏法阻断第一肝门[3]， 清除外伤造成的失活或脱落、 毁损的肝组织碎块及部分肝叶、 肝段并直接创面止血。 对肝创伤以外的正常细胞可免除肝血流阻断而导致肝细胞继发性损害， 有利于肝细胞再生及肝功能恢复。
6. 在右肝间隙沿右肝下间隙置橡皮引流管，术后定时冲洗，保持其通畅，解决了积血积液及胆汁漏，防治了继发感染，同时可观察再发破裂出血。
参考文献
1，吴孟超，仲剑平主编.外科学新理论与新技术.第1版.上海：上海科技教育出版社，1996.342～345.
2，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1300～1303.
3，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1997.1310～1315.
(收稿： 1999-12-21), 百拇医药