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膈疝的诊治体会
http://www.100md.com 《腹部外科》 2000年第4期
     作者:玉素甫江 艾比拜

    单位:玉素甫江(844000 新疆喀什卫校医院外二科);艾比拜(844000 新疆喀什卫校医院外二科)

    关键词:

    腹部外科000441 膈疝在腹内疝中较罕见, 极易延误诊治, 还可出现危及生命的并发症。 故早期诊断, 及时处理甚为重要。 近来我院收治三例, 报告如下:

    例1: 女, 50岁。 持续腹部疼痛伴阵发性加剧, 并向脐部放射。 呕吐黄绿色胃内容物, 无排气, 排便。 查体。 皮肤弹性差, 胸廓对称, 心界不大, 左肺底呼吸音低, 左胸腋部可闻及高调气过水音。 舟状腹, 腹部无伤痕, 腹软, 全腹轻压痛, 无肌紧张。 白细胞9.4×109/L, 中性0.82, 入院诊断膈疝并发肠梗阻, 行剖腹探查术。 术中见横结肠、 乙状结肠及部分大网膜异位于左侧胸腔, 还纳后发现左侧横膈腱肌交界处有一6.0 cm陈旧性缺损, 修补缺损, 术后经抗炎、 对症处理, 痊愈出院。
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    例2: 男, 45岁。 间断性腹痛, 呕吐黄绿色液, 少量排气排便。 查体: 胸廓对称, 左胸等四肋间以下可闻及肠鸣音, 未闻气过水声。 腹软, 上腹部轻压痛, 白细胞10.5×109/L, 中性0.78。 胸部X线示: 食道下端轻度扩张并向左后移位, 左侧膈上可见液气平面及胃泡。 患者因惧怕手术而自动出院。

    例3: 女, 18岁, 持续性上腹部疼痛伴呕吐淡绿色液。 查体: 急性痛苦病容, 胸廓对称, 左肺呼吸音消失。 全胸上部可闻肠鸣音并偶闻气过水声。 舟状腹, 腹壁无伤痕, 左上腹轻压痛。 白细胞8.0×109/L, 中性0.80。 入院诊断膈疝并肠梗阻, 行剖胸探查术。 术中见胃、 脾、 横结肠、 升结肠、 回盲部进入左胸腔, 还纳疝内容物至腹腔, 发现横膈左侧约7.0 cm陈旧性缺损, 修补后经抗炎、 对症处理, 痊愈出院。

    讨 论

, 百拇医药     膈疝是内疝的一种, 系腹腔内容物向胸腔内突出所致。 分为先天性和后天获得性两种, 前者多见儿童, 后者多系外伤引起, 在成人中无外伤史的膈疝非常少见。

    膈疝可有多种临床症状和体征: 其严重程度依进入胸腔器的多少, 以及由此引起的脏器继发性改变而定。 临床上主要表现为两类症状体征: 一类是由于腹内脏器脱出引起的腹内脏器的机能障碍所致; 消化道的急慢性梗阻可表现腹痛、 呕吐、 腹胀等, 因脱出的被嵌顿的胃, 肠粘连发生腐蚀性溃疡而有不同程度的呕血、 便血, 或因反流引起的胸骨后烧灼样疼痛; 查体时左胸呼吸音弱, 叩鼓, 胸部可闻及肠鸣音, 当有梗阻时可闻及气过水声, 而腹部则较平坦。 另一类为胸腔脏器受压引起的改变, 如脱出胸内脏器较少, 可不引起严重的压迫症状, 当大量腹内脏器进入胸腔, 可出现呼吸困难, 紫绀和循环障碍, 体检时可有心界变化及纵隔移位。

    胸部X线检查是能作出正确诊断唯一最有价值的检查, 当胸部X线检查发现一侧膈肌抬高, 膈面模糊, 患侧膈面上出现气泡或致密影心脏和纵隔向健侧移位, 邻近有肺不张, 液平面, 胃泡影等情况要高度怀疑膈疝的可能。 消化道造影检查发现膈面上有异位影的消化道对膈疝有确诊意义。 最近文献报道用胸腔镜检查诊断阳性率达100%, 并能修复膈肌缺损。
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    膈疝一经确诊应尽早手术治疗, 治疗原则为腹内脏器的复位和膈肌缺损的修补。 如为外伤性膈疝而有肠梗阻者, 一般不应直接处理胸腔内的绞窄肠管, 而首先应解除其梗阻原因, 这是因为膈疝的囊颈为伸缩性的肌肉组织, 不象绞窄性外疝的囊颈部分, 没有扩张余地, 故膈疝发生绞疝坏死的机会较少。 而在处理时可先用十二指肠导管减压或作盲肠造瘘, 然后在二期手术时, 再将肠袢复位并修补缺损。

    关于手术径路的选择应视患者具体情况而定。 一般均可经腹手术而获得成功, 经腹手术对患者呼吸及循环功能影响小, 有利于术后恢复。 对陈旧性膈疝者, 因膈肌裂口边缘往往与疝入胸内的脏器粘连较重, 宜选用剖胸切口, 便于手术处理。

    (收稿:2000-04-17), 百拇医药


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