浸润门静脉区域的癌肿整块切除的临床研究
作者：宋钦华 李森 裴永泉 李春友 王建立 林开祥
单位：261041 山东，维坊市医院肝胆外科
关键词：门静脉；近端胆管癌；胰十二指肠切除术
中华肝胆外科杂志/980303.htm 【摘要】 目的 许多近、远端胆管癌及壶腹周围癌的病人因血管受侵犯而丧失手术切除机会，本研究为提高手术切除率，延长生存期，改善病人生活质量而设计。方法 1990年3月～1996年10月，作者对50例近端胆管癌切除术和47例壶腹周围癌胰十二指肠切除术中的19例浸润了门静脉的患者，分别采用联合门静脉长度1.0～1.5 cm；门静脉与肠系膜上静脉及脾静脉汇合部切除5例，切除长度2.0～4.0 cm，门静脉侧壁切除5例。均行对端吻合成功。结果 19例中，17例恢复顺利，随访4～29个月，平均14个月，四例生存时间超过一年。围手术期死亡2例(10.5%)。结论 癌肿浸润门静脉主干不超过2 cm，浸润门静脉及肠系膜上静脉汇合部不超过5 cm，无远处转移，可联合门静脉切除并行对端吻合是可行的。
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Clinical study on en bloc resection of carcinoma involving regional portal vein Song Qinhua, Li Sen, Pei Yongquan, et al. Department of Biliary Surgery, Weifang Municipal Hospial. Weifang 261041
【Abstract】 Objective To improve the resection rate of proximal and distal cholangiocarcinoma and periampullary cancer, so as to extend the patient's survival time and improve the life quality. Methods From Mar. 1990 to Oct. 1996, we operated 50 cases with hilar cholangiocarcinectomy and 47 cases with pancreaticoduodenectomy. Among these 97 patients, 19 cases of carcinoma involving the regional PV received PV resection and reconstruction simultaneously. Patients subjected to PV resection included 3 cases of PV bifurcation and left hepatic lobe resection, 6 cases of PV trunk resection for 1.0-2.5cm, 5 cases of PV, spleenic vein and SMV confluence region resection for 2.0-4.0cm, and 5 cases of PV lateral wall partial resection. All veins underwent end-to-end anastomosis. Results Among the 19 patients, 17 recovered smoothly. The follow-up period was 4-29 months(averaged 14 months). The longest survival time was more than 3 years and perioperative death occurred in 2 patients (10.5%). Conclusions Carcinoma involving PV no more than 2cm or involving confluence region of PV and SMV no more than 5cm without distant metastasis can be operated with combination resection of carcinoma and vein with end-to-end anastomosis directly.
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【Key words】 Portal vein Proximal cholangiocarcinoma Pancreaticoduodenectomy
门静脉区域的癌肿，这里主要指肝外胆道近、远端癌，壶腹部癌，胰头癌及十二指肠癌。这些肿瘤一旦侵及门静脉(PV)、肠系膜上静脉的胰颈后段干(SMVPPB)〔1〕，传统的手术方法已无法切除，只好改用姑息手术，预后极差。1973年Fortner〔2〕提出联合门静脉、肝动脉的整块区域性切除治疗胰腺癌，提高了手术切除率，收到良好效果。
我院1990年3月～1996年10月手术切除近端胆管癌50例。壶腹部、胰头及十二指肠癌行胰十二指肠切除术47例。其中联合PV、SMVPPB部分切除19例，使本为姑息性手术治疗的病人得到根治性切除，效果满意，现报道如下。
临床资料
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1.一般资料 本组胆管癌切除50例中，联合PV切除12例(24.0%)，男8例，女4例，年龄46～70岁，平均年龄57岁。其中左半肝联合门静脉分叉部切除3例，行门静脉干与右门静脉端端吻合术；门静脉主干切除6例，切除长度在1～2.5 cm，行门静脉对端吻合术；3例行门静脉侧壁切除修补术。术中阻断PV最长时间20 min，未同时阻断肠系膜上动脉(SMA)。PV修复后行肝管空肠Roux-en-Y吻合术。胰十二指肠切除组47例中，联合PV、SMVPPB部分切除7例(14.5%)，男4例，女3例，年龄52～64岁，平均58例。其中PV与SMVPPB汇合处切除5例，切除长度分别为3.5 cm、4.2 cm、2.5 cm、2.0 cm、3.5 cm；行PV与SMV对端吻合。脾静脉近端结扎3例，脾静脉近端与SMV做端侧吻合2例。其间，PV、SMV血流阻断时间最长40 min，最短8 min，即完成对端吻合，未同时阻断SMA。阻断PV期间仅见肠壁及系膜轻度瘀血水肿，无其他不良反应。另2例因癌肿浸润SMV及PV右侧壁未超过管腔周经1/3，行静脉侧壁切除修补术。
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2.手术方法 近端胆管癌无远处转移Bismuth型在肝蒂“骨骼化”时，切断肝外胆道近、远端，用血管阻断钳阻断门静脉的两端，切除受浸段门静脉，行对端吻合术；Bismuth型胆管癌，肝蒂“骨骼化”清扫时，发现肝管后壁与门静脉分叉部前壁浸润，肿瘤偏于左侧肝管者，游离出肝固有动脉，切断肝左动脉，切断右侧扩张的肝管，游离出门静脉右干，上、下端阻断后，将门静脉分叉部切除，即行门静脉主干与右干支端端吻合，然后切除无血状态的左半肝，最后行肝肠吻合术。有时在切断左或右肝管后，游离门静脉分叉部，会发现肿瘤只是浸润门静脉分叉的一侧，此时可只行病侧门静脉及半肝切除，而不需作门静脉分叉部切除。但合并右半肝切除，手术范围广，损伤大，应慎重考虑。
胰头癌及胆管下端癌侵及门静脉和肠系膜上静脉时，行Whipple胰十二指肠切除，肝蒂“骨骼化”清扫后，将门静脉上端、肠系膜上静脉“外科干”，脾静脉近端用无损伤血管夹阻断后，将受浸润的血管汇合部连同癌肿及全部切除的组织淋巴结整块移出腹外，PV与SMV做端端吻合，脾静脉结扎，必要时脾静脉与SMV做端侧吻合术，如果癌肿浸润门静脉侧壁未超过管腔1/3，范围在1cm左右，可行侧壁的切除及修补术。最后行改良的Child法胰、胆、胃、肠吻合术。见附图：
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3.结果 近端胆管癌联合门静脉切除组12例，11例恢复顺利，无重要并发症发生，术后随访4～29个月，平均14个月。1例切除门静脉分叉部同时切除了肝固有动脉，术后逐渐肝功能衰竭、肝肠吻合口漏，28天死亡。胰十二指肠联合PV、SMVPPB切除7例中，1例术后3天肝衰死亡，1例未行脾静脉与SMV吻合者，术后出现大量乳糜样腹水，持续半个月，经治疗痊愈。该例术后存活20个月，最后癌肿复发死亡。1例术后发生胆瘘，经充分引流，术后40天自动出院，出院后3个月死亡。其余4例术后恢复顺利分别生存13个月，18个月，20个月，29个月。生活质量较好。无复发征象。全部19例联合门静脉切除的病理切片标本中，7例癌细胞巢浸润静脉全层；5例侵及静脉壁外膜及平滑肌层，静脉内膜未受侵；7例为肿瘤组织与血管壁炎性粘连，血管壁有炎细胞浸润，未见癌巢。
注：1.PV，2.“外科干”，3.脾V，4.“Henle’s 干”，5.“胰后干”
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讨 论
1.正确判断联合区域性门静脉切除的可能性 对于浸润门静脉区域的癌肿，首先确定无远处转移及其他手术禁忌，方可按步骤，顺序仔细探查。我们认为近端胆管癌具备联合门静脉干及分叉切除直接对端吻合的指征有：①Bismuth型胆管癌浸润门静脉主干长度在2 cm以内；②Bismuth型癌肿浸润门静脉分叉部，病变部以左肝为主；③肝蒂“骨骼化”时，肝固有动脉干或健肝侧肝动脉需保证有向肝血流。胰十二指肠切除组联合PV、SMV上静脉切除的指征为：①癌肿浸润SMV及PV，范围不超5 cm；②肝蒂上端PV无癌肿侵犯；③癌肿不同时浸润SMA。具备以上条件即可试行联合门静脉区域的整块肿瘤切除术。这类手术往往要待仔细的解剖分离，将肿瘤区域内的脏器组织、淋巴结完全游离，充分暴露血管后才能决定联合血管切除长度及再吻合方式。熟练掌握该区域的解剖学关系，不仅能提高手术切除率，还能增加肿瘤区域的彻底清扫程度。
2.PV及SMV可供切除的长度 为确定PV、SMV部分切除后，可供对端吻合的长度，我们对7具新鲜成人尸体进行了解剖并对83例近端胆管癌切除及胰十二指肠切除的病例进行了术中门静脉干、肠系膜上静脉的“胰后干”长度的测量〔1〕。结果：门静脉主干测量90例，最长7.2 cm，最短4.0 cm，男性61例平均长度5.7 cm；女性29例平均长度5.5 cm。纵向移动折叠门静脉主干的长度范围在1.8～4.2 cm之间。平均折叠2.2 cm。胰颈后胰钩突内SMV长度测量54例。即“胰后干”最长5.6 cm，最短2.4 cm。男性39例平均3.7 cm。女性15例，平均3.5 cm。胰十二指肠切除后，将肠系膜上静脉纵向移动折叠的范围平均4.0 cm，最长达5.2 cm，切断脾静脉汇入口后，移动折叠的范围更长。
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这二组术中测得的血管长度及可移动折叠长度提示：①近端胆管癌切除时，肝蒂两端相对固定，门静脉干纵向移动范围较小，联合切除时，一般不超过2cm是可以直接对端听合的。②胰十二指肠切除时，由于将颈切断，胰头、十二指肠游离，使肠系膜上静脉得以较大松动，将脾静脉汇入口再切断后，其活动度更大，在联合PV、SMVPPB切除时，切除长度在4～5 cm左右，是完全可以直接做SMV与PV干端端吻合，本组切除最长3.6 cm，对端吻合顺利。③我们所指的肠系膜上静脉的“胰后干”以SMV的Henle汇入口至肠、脾静脉汇合部上缘之间的这段为标准。这在国内临床解剖学文献中尚未见明确标定，该段血管也正是易被壶腹周围癌所侵犯不能切除的主要因素之一〔3～5〕。
3.门静脉血流阻断的时限及转流 门静脉阻断的安全时限各学者报道不一，多数学者认为常温下阻断血流超过30 min，需行体外静脉转流术〔6〕。我们认为在行联合门静脉区域性切除时，①要保证动脉性向肝灌注血流；②PV切除需在肿瘤完成全部游离解剖并做好血管吻合的准备后，再阻断PV连同肿瘤组织一并切除，立即做血管吻合。绝大多数可在30 min内完成对端吻合，不需做静脉转流及肠系膜上动脉阻断。如估计门静脉血流阻断超过30 min时限，可考虑行转流术。
, 百拇医药
参 考 文 献
1李森，宋钦华，林开祥，等. 肠系膜上静脉“胰后干”和门静脉干测量及临床意义. 肝胆胰脾外科杂志，1995，1(4)：240.
2Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery, 1973, 73:307.
3Lygidakis NJ, Brummelkamp W, Vaner Hyde, et al. Surgical approaches for unresectable primary carcinoma of the aepatichilus. S.G.O, 1988, 166：107-114.
4Tashiro S, Uchino R, Hiraoka T, et al. Surgical indication and signifi cance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer. Surgery, 1991, 109(4)：481-187.
5李建民，宋钦华，李森等. 肝门部胆管癌外科治疗合并门静脉切除的研究 中华实验外科杂志，1993，10(2)：76.
6李森，门静脉区癌肿的根治性整块切除的现状. 国外医学外科学分册，1992，1：18.
7Nakao A. Harada A, Nonami T, et al. Portal Vein resection with a new antithrombogenic catheter. Surgery, 1990, 108(5): 913-918.
(收稿：1997-07-28), 百拇医药
单位：261041 山东，维坊市医院肝胆外科
关键词：门静脉；近端胆管癌；胰十二指肠切除术
中华肝胆外科杂志/980303.htm 【摘要】 目的 许多近、远端胆管癌及壶腹周围癌的病人因血管受侵犯而丧失手术切除机会，本研究为提高手术切除率，延长生存期，改善病人生活质量而设计。方法 1990年3月～1996年10月，作者对50例近端胆管癌切除术和47例壶腹周围癌胰十二指肠切除术中的19例浸润了门静脉的患者，分别采用联合门静脉长度1.0～1.5 cm；门静脉与肠系膜上静脉及脾静脉汇合部切除5例，切除长度2.0～4.0 cm，门静脉侧壁切除5例。均行对端吻合成功。结果 19例中，17例恢复顺利，随访4～29个月，平均14个月，四例生存时间超过一年。围手术期死亡2例(10.5%)。结论 癌肿浸润门静脉主干不超过2 cm，浸润门静脉及肠系膜上静脉汇合部不超过5 cm，无远处转移，可联合门静脉切除并行对端吻合是可行的。
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Clinical study on en bloc resection of carcinoma involving regional portal vein Song Qinhua, Li Sen, Pei Yongquan, et al. Department of Biliary Surgery, Weifang Municipal Hospial. Weifang 261041
【Abstract】 Objective To improve the resection rate of proximal and distal cholangiocarcinoma and periampullary cancer, so as to extend the patient's survival time and improve the life quality. Methods From Mar. 1990 to Oct. 1996, we operated 50 cases with hilar cholangiocarcinectomy and 47 cases with pancreaticoduodenectomy. Among these 97 patients, 19 cases of carcinoma involving the regional PV received PV resection and reconstruction simultaneously. Patients subjected to PV resection included 3 cases of PV bifurcation and left hepatic lobe resection, 6 cases of PV trunk resection for 1.0-2.5cm, 5 cases of PV, spleenic vein and SMV confluence region resection for 2.0-4.0cm, and 5 cases of PV lateral wall partial resection. All veins underwent end-to-end anastomosis. Results Among the 19 patients, 17 recovered smoothly. The follow-up period was 4-29 months(averaged 14 months). The longest survival time was more than 3 years and perioperative death occurred in 2 patients (10.5%). Conclusions Carcinoma involving PV no more than 2cm or involving confluence region of PV and SMV no more than 5cm without distant metastasis can be operated with combination resection of carcinoma and vein with end-to-end anastomosis directly.
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【Key words】 Portal vein Proximal cholangiocarcinoma Pancreaticoduodenectomy
门静脉区域的癌肿，这里主要指肝外胆道近、远端癌，壶腹部癌，胰头癌及十二指肠癌。这些肿瘤一旦侵及门静脉(PV)、肠系膜上静脉的胰颈后段干(SMVPPB)〔1〕，传统的手术方法已无法切除，只好改用姑息手术，预后极差。1973年Fortner〔2〕提出联合门静脉、肝动脉的整块区域性切除治疗胰腺癌，提高了手术切除率，收到良好效果。
我院1990年3月～1996年10月手术切除近端胆管癌50例。壶腹部、胰头及十二指肠癌行胰十二指肠切除术47例。其中联合PV、SMVPPB部分切除19例，使本为姑息性手术治疗的病人得到根治性切除，效果满意，现报道如下。
临床资料
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1.一般资料 本组胆管癌切除50例中，联合PV切除12例(24.0%)，男8例，女4例，年龄46～70岁，平均年龄57岁。其中左半肝联合门静脉分叉部切除3例，行门静脉干与右门静脉端端吻合术；门静脉主干切除6例，切除长度在1～2.5 cm，行门静脉对端吻合术；3例行门静脉侧壁切除修补术。术中阻断PV最长时间20 min，未同时阻断肠系膜上动脉(SMA)。PV修复后行肝管空肠Roux-en-Y吻合术。胰十二指肠切除组47例中，联合PV、SMVPPB部分切除7例(14.5%)，男4例，女3例，年龄52～64岁，平均58例。其中PV与SMVPPB汇合处切除5例，切除长度分别为3.5 cm、4.2 cm、2.5 cm、2.0 cm、3.5 cm；行PV与SMV对端吻合。脾静脉近端结扎3例，脾静脉近端与SMV做端侧吻合2例。其间，PV、SMV血流阻断时间最长40 min，最短8 min，即完成对端吻合，未同时阻断SMA。阻断PV期间仅见肠壁及系膜轻度瘀血水肿，无其他不良反应。另2例因癌肿浸润SMV及PV右侧壁未超过管腔周经1/3，行静脉侧壁切除修补术。
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2.手术方法 近端胆管癌无远处转移Bismuth型在肝蒂“骨骼化”时，切断肝外胆道近、远端，用血管阻断钳阻断门静脉的两端，切除受浸段门静脉，行对端吻合术；Bismuth型胆管癌，肝蒂“骨骼化”清扫时，发现肝管后壁与门静脉分叉部前壁浸润，肿瘤偏于左侧肝管者，游离出肝固有动脉，切断肝左动脉，切断右侧扩张的肝管，游离出门静脉右干，上、下端阻断后，将门静脉分叉部切除，即行门静脉主干与右干支端端吻合，然后切除无血状态的左半肝，最后行肝肠吻合术。有时在切断左或右肝管后，游离门静脉分叉部，会发现肿瘤只是浸润门静脉分叉的一侧，此时可只行病侧门静脉及半肝切除，而不需作门静脉分叉部切除。但合并右半肝切除，手术范围广，损伤大，应慎重考虑。
胰头癌及胆管下端癌侵及门静脉和肠系膜上静脉时，行Whipple胰十二指肠切除，肝蒂“骨骼化”清扫后，将门静脉上端、肠系膜上静脉“外科干”，脾静脉近端用无损伤血管夹阻断后，将受浸润的血管汇合部连同癌肿及全部切除的组织淋巴结整块移出腹外，PV与SMV做端端吻合，脾静脉结扎，必要时脾静脉与SMV做端侧吻合术，如果癌肿浸润门静脉侧壁未超过管腔1/3，范围在1cm左右，可行侧壁的切除及修补术。最后行改良的Child法胰、胆、胃、肠吻合术。见附图：
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3.结果 近端胆管癌联合门静脉切除组12例，11例恢复顺利，无重要并发症发生，术后随访4～29个月，平均14个月。1例切除门静脉分叉部同时切除了肝固有动脉，术后逐渐肝功能衰竭、肝肠吻合口漏，28天死亡。胰十二指肠联合PV、SMVPPB切除7例中，1例术后3天肝衰死亡，1例未行脾静脉与SMV吻合者，术后出现大量乳糜样腹水，持续半个月，经治疗痊愈。该例术后存活20个月，最后癌肿复发死亡。1例术后发生胆瘘，经充分引流，术后40天自动出院，出院后3个月死亡。其余4例术后恢复顺利分别生存13个月，18个月，20个月，29个月。生活质量较好。无复发征象。全部19例联合门静脉切除的病理切片标本中，7例癌细胞巢浸润静脉全层；5例侵及静脉壁外膜及平滑肌层，静脉内膜未受侵；7例为肿瘤组织与血管壁炎性粘连，血管壁有炎细胞浸润，未见癌巢。
注：1.PV，2.“外科干”，3.脾V，4.“Henle’s 干”，5.“胰后干”
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讨 论
1.正确判断联合区域性门静脉切除的可能性 对于浸润门静脉区域的癌肿，首先确定无远处转移及其他手术禁忌，方可按步骤，顺序仔细探查。我们认为近端胆管癌具备联合门静脉干及分叉切除直接对端吻合的指征有：①Bismuth型胆管癌浸润门静脉主干长度在2 cm以内；②Bismuth型癌肿浸润门静脉分叉部，病变部以左肝为主；③肝蒂“骨骼化”时，肝固有动脉干或健肝侧肝动脉需保证有向肝血流。胰十二指肠切除组联合PV、SMV上静脉切除的指征为：①癌肿浸润SMV及PV，范围不超5 cm；②肝蒂上端PV无癌肿侵犯；③癌肿不同时浸润SMA。具备以上条件即可试行联合门静脉区域的整块肿瘤切除术。这类手术往往要待仔细的解剖分离，将肿瘤区域内的脏器组织、淋巴结完全游离，充分暴露血管后才能决定联合血管切除长度及再吻合方式。熟练掌握该区域的解剖学关系，不仅能提高手术切除率，还能增加肿瘤区域的彻底清扫程度。
2.PV及SMV可供切除的长度 为确定PV、SMV部分切除后，可供对端吻合的长度，我们对7具新鲜成人尸体进行了解剖并对83例近端胆管癌切除及胰十二指肠切除的病例进行了术中门静脉干、肠系膜上静脉的“胰后干”长度的测量〔1〕。结果：门静脉主干测量90例，最长7.2 cm，最短4.0 cm，男性61例平均长度5.7 cm；女性29例平均长度5.5 cm。纵向移动折叠门静脉主干的长度范围在1.8～4.2 cm之间。平均折叠2.2 cm。胰颈后胰钩突内SMV长度测量54例。即“胰后干”最长5.6 cm，最短2.4 cm。男性39例平均3.7 cm。女性15例，平均3.5 cm。胰十二指肠切除后，将肠系膜上静脉纵向移动折叠的范围平均4.0 cm，最长达5.2 cm，切断脾静脉汇入口后，移动折叠的范围更长。
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这二组术中测得的血管长度及可移动折叠长度提示：①近端胆管癌切除时，肝蒂两端相对固定，门静脉干纵向移动范围较小，联合切除时，一般不超过2cm是可以直接对端听合的。②胰十二指肠切除时，由于将颈切断，胰头、十二指肠游离，使肠系膜上静脉得以较大松动，将脾静脉汇入口再切断后，其活动度更大，在联合PV、SMVPPB切除时，切除长度在4～5 cm左右，是完全可以直接做SMV与PV干端端吻合，本组切除最长3.6 cm，对端吻合顺利。③我们所指的肠系膜上静脉的“胰后干”以SMV的Henle汇入口至肠、脾静脉汇合部上缘之间的这段为标准。这在国内临床解剖学文献中尚未见明确标定，该段血管也正是易被壶腹周围癌所侵犯不能切除的主要因素之一〔3～5〕。
3.门静脉血流阻断的时限及转流 门静脉阻断的安全时限各学者报道不一，多数学者认为常温下阻断血流超过30 min，需行体外静脉转流术〔6〕。我们认为在行联合门静脉区域性切除时，①要保证动脉性向肝灌注血流；②PV切除需在肿瘤完成全部游离解剖并做好血管吻合的准备后，再阻断PV连同肿瘤组织一并切除，立即做血管吻合。绝大多数可在30 min内完成对端吻合，不需做静脉转流及肠系膜上动脉阻断。如估计门静脉血流阻断超过30 min时限，可考虑行转流术。
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1李森，宋钦华，林开祥，等. 肠系膜上静脉“胰后干”和门静脉干测量及临床意义. 肝胆胰脾外科杂志，1995，1(4)：240.
2Fortner JG. Regional resection of cancer of the pancreas: a new surgical approach. Surgery, 1973, 73:307.
3Lygidakis NJ, Brummelkamp W, Vaner Hyde, et al. Surgical approaches for unresectable primary carcinoma of the aepatichilus. S.G.O, 1988, 166：107-114.
4Tashiro S, Uchino R, Hiraoka T, et al. Surgical indication and signifi cance of portal vein resection in biliary and pancreatic cancer. Surgery, 1991, 109(4)：481-187.
5李建民，宋钦华，李森等. 肝门部胆管癌外科治疗合并门静脉切除的研究 中华实验外科杂志，1993，10(2)：76.
6李森，门静脉区癌肿的根治性整块切除的现状. 国外医学外科学分册，1992，1：18.
7Nakao A. Harada A, Nonami T, et al. Portal Vein resection with a new antithrombogenic catheter. Surgery, 1990, 108(5): 913-918.
(收稿：1997-07-28), 百拇医药