慢性硬膜下血肿发病机制的研究
作者：王拥军 方绍明 高蔚然 张国君
单位：首都医科大学宣武医院(100053)
关键词：慢性硬膜下血肿；渗透压；纤维蛋白溶解
中国临床神经科学/990109 摘要 为了探讨慢性硬膜下血肿的发病机制，我们对52例病人的血肿液和静脉血进行了渗透压和纤溶功能的对比研究，结果发现血肿液中的渗透压(252.14±29.41 mosm/L)低于血中渗透压(275.23±43.26 mosm/L)。血肿液中PLG低于血中1.6倍，血肿液中t-PA高于血中5倍，血肿液中PAI低于血中3.6倍，血肿液中DD高于血中15倍。结果不支持发病的高渗学说，局部纤溶功能亢进在发病中起主要作用，首次证实纤溶功能亢进的始动环节是增生的毛细血管释放大量t-PA所致。
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)最早报道于1857年，对其发病机制的研究至今尚未有统一的认识。1932年Gardner提出了发病的渗透压学说，认为血肿液内渗透压的升高在发病中起着至关重要的作用[1]。七十年代中期，Ito等根据实验研究提出了纤溶功能亢进的学说，认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素[2]。以后的研究进一步提示局部纤溶功能亢进的重要作用[3]，但是并未阐述纤溶功能亢进的始动环节。我们测定了CSDH血肿液中的渗透压和纤溶功能，以研究其发病机制，并试图阐明纤溶功能紊乱的始动因素。
, 百拇医药
材料和方法
一、研究对象：我院神经外科收治的CSDH病人52例，其中男40例，女12例，年龄14～90岁。诊断均经头颅CT和(或)MRI证实。
二、标本采集：于血肿清除术时取血肿液，同时取肘静脉血。术前和术中避免使用脱水剂和影响凝血及纤溶的药物。血肿液和血液按测定项目要求分别做抗凝或不抗凝处理，3 000 rpm离心10 min，留取上清置-20 ℃备检。
三、测定方法：(1)渗透压测定：采用日本NIKKISO OSA-21型全自动渗透压计进行测定。(2)纤溶酶原(plasminogen,PLG)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由上海荣盛生物试剂厂提供。(3)组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由福建太阳生物工程公司提供。(4)纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor,PAI)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由福建太阳生物工程公司提供。(5)D-二聚体(D-dimer,DD)：采用两株单克隆抗体建立的酶联免疫吸附试验(ELISA)，试剂盒由上海捷门生物工程公司提供。
, 百拇医药
所有测定采用试剂盒所给定的方法进行。
四、统计学方法：所有数据均经SYSTAT统计软件进行统计处理，数据表达采用
±s，两均数比较采用Student t检验，显著性水平α=0.05。
结果
一、渗透压的变化 同时测定静脉血及血肿液中的渗透压，发现血中渗透压为(275.23±43.26) mosm/L，血肿液中渗透压为(252.14±29.41) mosm/L，经t检验发现两者有显著性差异(P<0.01)，即血肿液中渗透压低于血中渗透压。
二、纤溶功能变化 同时测定静脉血及血肿液中PLG、t-PA、PAI和DD的活性或含量，结果发现血肿液中PLG低于血中1.6倍，血肿液中t-PA高于血中5倍，血肿液中PAI低于血中3.6倍，血肿液中DD高于血中15倍。经t检验，均有非常显著性差异(表1)。
, 百拇医药
表1 血肿液和静脉血纤溶功能的比较 测定项目
血肿液
静脉血
t
P
PLG(IU/ml)
6.06±2.12
10.03±3.20
7.24
<0.01
t-PA
(IU/ml)
, 百拇医药
1.22±0.31
0.27±0.09
5.38
<0.01
PAI
(IU/ml)
0.15±0.06
0.56±0.14
4.03
<0.01
DD
(mg/L)
, http://www.100md.com 3.30±0.41
0.32±0.17
14.40
<0.01
讨论
根据Gargner的高渗理论[1]，认为外伤后先有硬膜下出血，以后血肿外膜形成，膜内的血肿成份在各种因素的作用下发生分解，形成高渗环境，因此血肿外周的溶液通过半透膜的囊壁渗入囊内，使血肿扩大。本研究通过血肿液和静脉血渗透压测定，发现血肿液中并不存在着想象中的高渗状态，相反，其渗透压还明显低于血中渗透压。在赵孟尧等的研究也发现血肿液中的渗透压有低于血中渗透压的趋势，尽管统计学比较未达到显著性。这进一步说明高渗学说不能解释CSDH的发病机制。
Ito首先发现血肿液内纤维蛋白降解产物(FDP)升高，提示局部纤溶功能亢进可能在发病中起着极其重要的作用，本研究采用纤维蛋白更为特异性的降解产物DD，发现血肿液中DD的含量高于血中15倍，这一结果支持纤溶功能亢进学说。对纤溶功能为何亢进，Ito解释为局部纤溶酶的释放增加所致[4]。但是正常体内的纤溶酶是以前体PLG的形式存在，在有关因素的作用下通过激活物的活化转化为纤溶酶，本研究发现血肿液中PLG低于血中，推测是由于某种因素激活转化成了纤溶酶。相反，血肿液中的t-PA活性却大大增加，其抑制物PAI活性相应减低，因此推测局部纤溶功能亢进的始动环节是t-PA的增加，其他指标的变化是继发于t-PA活性的增加。t-PA活性增加后，激活PLG使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为DD[5]。局部的纤溶功能亢进导致血肿外膜缓慢持续出血，引起血肿的扩大[6]。
, http://www.100md.com
t-PA来自于血管内皮细胞，既然血肿液中t-PA增加，就一定有局部血管结构的增加或血管内皮的破坏。Yamashima等利用电子显微镜观察了CSDH血肿囊壁的超微结构，发现囊壁上存在着大量新生的毛细血管[7]，这可能是t-PA大量增加的来源。
参考文献
[1].Markwalder T.Chronic subdural hematoma:a reviwe.J Neurosurg,1981,54:637.
[2].Ito H.Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1976,45:26.
[3].赵孟尧等.慢性硬膜下血肿发生机理的研究.中华神经外科杂志，1987，3：27.
, http://www.100md.com
[4].Ito H.Fibrinolytic enzyme in the lining of chronic subdural hematomas.J Neurosurg,1978,48:197.
[5].袭淑琴等.脑梗塞病人血中D-二聚体含量的研究.综合临床医学，1995，11：182.
[6].姜蔚国等.慢性硬膜下血肿的血肿成份分析及发病机理研究.中国神经精神疾病杂志，1992，18：331.
[7].Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma? Neurosurgery,1984,15:672.
(1998年4月26日收稿 1998年7月29日修回), 百拇医药
单位：首都医科大学宣武医院(100053)
关键词：慢性硬膜下血肿；渗透压；纤维蛋白溶解
中国临床神经科学/990109 摘要 为了探讨慢性硬膜下血肿的发病机制，我们对52例病人的血肿液和静脉血进行了渗透压和纤溶功能的对比研究，结果发现血肿液中的渗透压(252.14±29.41 mosm/L)低于血中渗透压(275.23±43.26 mosm/L)。血肿液中PLG低于血中1.6倍，血肿液中t-PA高于血中5倍，血肿液中PAI低于血中3.6倍，血肿液中DD高于血中15倍。结果不支持发病的高渗学说，局部纤溶功能亢进在发病中起主要作用，首次证实纤溶功能亢进的始动环节是增生的毛细血管释放大量t-PA所致。
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)最早报道于1857年，对其发病机制的研究至今尚未有统一的认识。1932年Gardner提出了发病的渗透压学说，认为血肿液内渗透压的升高在发病中起着至关重要的作用[1]。七十年代中期，Ito等根据实验研究提出了纤溶功能亢进的学说，认为局部的纤溶功能亢进在发病中是重要的促发因素[2]。以后的研究进一步提示局部纤溶功能亢进的重要作用[3]，但是并未阐述纤溶功能亢进的始动环节。我们测定了CSDH血肿液中的渗透压和纤溶功能，以研究其发病机制，并试图阐明纤溶功能紊乱的始动因素。
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材料和方法
一、研究对象：我院神经外科收治的CSDH病人52例，其中男40例，女12例，年龄14～90岁。诊断均经头颅CT和(或)MRI证实。
二、标本采集：于血肿清除术时取血肿液，同时取肘静脉血。术前和术中避免使用脱水剂和影响凝血及纤溶的药物。血肿液和血液按测定项目要求分别做抗凝或不抗凝处理，3 000 rpm离心10 min，留取上清置-20 ℃备检。
三、测定方法：(1)渗透压测定：采用日本NIKKISO OSA-21型全自动渗透压计进行测定。(2)纤溶酶原(plasminogen,PLG)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由上海荣盛生物试剂厂提供。(3)组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由福建太阳生物工程公司提供。(4)纤溶酶原激活物抑制物(plasminogen activator inhibitor,PAI)活性测定：采用发色底物法测定，试剂盒由福建太阳生物工程公司提供。(5)D-二聚体(D-dimer,DD)：采用两株单克隆抗体建立的酶联免疫吸附试验(ELISA)，试剂盒由上海捷门生物工程公司提供。
, 百拇医药
所有测定采用试剂盒所给定的方法进行。
四、统计学方法：所有数据均经SYSTAT统计软件进行统计处理，数据表达采用
±s，两均数比较采用Student t检验，显著性水平α=0.05。结果
一、渗透压的变化 同时测定静脉血及血肿液中的渗透压，发现血中渗透压为(275.23±43.26) mosm/L，血肿液中渗透压为(252.14±29.41) mosm/L，经t检验发现两者有显著性差异(P<0.01)，即血肿液中渗透压低于血中渗透压。
二、纤溶功能变化 同时测定静脉血及血肿液中PLG、t-PA、PAI和DD的活性或含量，结果发现血肿液中PLG低于血中1.6倍，血肿液中t-PA高于血中5倍，血肿液中PAI低于血中3.6倍，血肿液中DD高于血中15倍。经t检验，均有非常显著性差异(表1)。
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表1 血肿液和静脉血纤溶功能的比较 测定项目
血肿液
静脉血
t
P
PLG(IU/ml)
6.06±2.12
10.03±3.20
7.24
<0.01
t-PA
(IU/ml)
, 百拇医药
1.22±0.31
0.27±0.09
5.38
<0.01
PAI
(IU/ml)
0.15±0.06
0.56±0.14
4.03
<0.01
DD
(mg/L)
, http://www.100md.com 3.30±0.41
0.32±0.17
14.40
<0.01
讨论
根据Gargner的高渗理论[1]，认为外伤后先有硬膜下出血，以后血肿外膜形成，膜内的血肿成份在各种因素的作用下发生分解，形成高渗环境，因此血肿外周的溶液通过半透膜的囊壁渗入囊内，使血肿扩大。本研究通过血肿液和静脉血渗透压测定，发现血肿液中并不存在着想象中的高渗状态，相反，其渗透压还明显低于血中渗透压。在赵孟尧等的研究也发现血肿液中的渗透压有低于血中渗透压的趋势，尽管统计学比较未达到显著性。这进一步说明高渗学说不能解释CSDH的发病机制。
Ito首先发现血肿液内纤维蛋白降解产物(FDP)升高，提示局部纤溶功能亢进可能在发病中起着极其重要的作用，本研究采用纤维蛋白更为特异性的降解产物DD，发现血肿液中DD的含量高于血中15倍，这一结果支持纤溶功能亢进学说。对纤溶功能为何亢进，Ito解释为局部纤溶酶的释放增加所致[4]。但是正常体内的纤溶酶是以前体PLG的形式存在，在有关因素的作用下通过激活物的活化转化为纤溶酶，本研究发现血肿液中PLG低于血中，推测是由于某种因素激活转化成了纤溶酶。相反，血肿液中的t-PA活性却大大增加，其抑制物PAI活性相应减低，因此推测局部纤溶功能亢进的始动环节是t-PA的增加，其他指标的变化是继发于t-PA活性的增加。t-PA活性增加后，激活PLG使之转化为纤溶酶，后者作用于纤维蛋白使之降解为DD[5]。局部的纤溶功能亢进导致血肿外膜缓慢持续出血，引起血肿的扩大[6]。
, http://www.100md.com
t-PA来自于血管内皮细胞，既然血肿液中t-PA增加，就一定有局部血管结构的增加或血管内皮的破坏。Yamashima等利用电子显微镜观察了CSDH血肿囊壁的超微结构，发现囊壁上存在着大量新生的毛细血管[7]，这可能是t-PA大量增加的来源。
参考文献
[1].Markwalder T.Chronic subdural hematoma:a reviwe.J Neurosurg,1981,54:637.
[2].Ito H.Role of local hyperfibrinolysis in the etiology of chronic subdural hematoma.J Neurosurg,1976,45:26.
[3].赵孟尧等.慢性硬膜下血肿发生机理的研究.中华神经外科杂志，1987，3：27.
, http://www.100md.com
[4].Ito H.Fibrinolytic enzyme in the lining of chronic subdural hematomas.J Neurosurg,1978,48:197.
[5].袭淑琴等.脑梗塞病人血中D-二聚体含量的研究.综合临床医学，1995，11：182.
[6].姜蔚国等.慢性硬膜下血肿的血肿成份分析及发病机理研究.中国神经精神疾病杂志，1992，18：331.
[7].Yamashima T.How do vessels proliferate in the capsule of a chronic subdural hematoma? Neurosurgery,1984,15:672.
(1998年4月26日收稿 1998年7月29日修回), 百拇医药