性别因素对心肌梗塞急性期预后影响作用的研究
作者：赵冬 吴兆苏 姚丽 周美然
单位：赵冬(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；吴兆苏(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；姚丽(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；周美然(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)
关键词：性别；心肌梗塞；急性期预后
心肺血管病杂志000108 摘 要：男女两性在心肌梗塞急性期预后上的差别是许多研究观察到的客观现象，但性别因素对此差别是否具有独立的作用尚未明确。本文以北京地区70万自然人群心血管病监测区1985年1月1日至1990年12月31日发生的763例急性心肌梗塞病人为研究样本，对性别因素对心肌梗塞急性期预后的影响作用进行分析研究，研究结果显示：女性心梗病人急性期病死率(35.6%)明显高于男性(21.8%)。在采用多因素Cox回归分析方法调整了年龄、心功能不全等多个预后影响因素的作用后，女性急性期死亡的危险近5倍于男性(RR=4.99)。本研究结果有助于临床医生评价不同性别心梗病人的预后，同时也为今后从生理、病理角度探索性别因素与心梗急性期预后关系的本质提供了方向和依据。
, 百拇医药
The Impact of Gender Factor on the Prognosis of Acute Myocardial Infarction(AMI)
Zhao Dong,Wu Zhaosu,Yao Li,et al.
(Beijing Institute of Heart,Lung & Blood Vessel Diseases 100029)
Abstract：To identify and analyze the impact of gender factor on the early prognosis of AMI(28 days after onset).Methods All 763 AMI cases aged 25 to 74,which occurred in 700 000 population of the surveillance study-Sino-MONICA during Jan.1,1985 to Dec.31,1990 in Beijing were entered for this study.The case fatality and contributing factors for early prognosis were analyzed with different statistical methods.Results There was a significant sex-related differenc in prognosis of AMI.Women had significant higher case fatality than men did(35.6% vs 21.8%).The result of Cox regression analysis showed:after the effects of other prognostic factors were adjusted,gender remained to be an independent factor on the prognosis of AMI.The relative risk of death during first 28 days of AMI was 4.99(women vs men).Conclusion gender is an independent risk factor for prognosis of AMI.further study is needed to understand the mechanism for the gender difference in prognosis of AMI.
, 百拇医药
Key words：Gender;Myocardial Infarction;Prognosis▲
北京地区人群急性冠心病事件发病率、死亡率及病死率监测研究发现，研究人群中女性心肌梗塞(简称心梗)病人急性期病死率明显高于男性[1]，这种现象在以往几十年的许多有关研究中曾被反复观察到[2～4]。70年代初，美国的Eve Weinblatt等人首次明确提出，性别因素是否对急性心肌梗塞预后具有独立的作用[5]，此后，一些学者对此作过专门的研究，但至今缺少一致的结论。本研究以北京地区自然人群急性心肌梗塞监测所收集的心肌梗塞病例为研究对象，进一步探讨性别因素对急性心肌梗塞预后的影响作用。
资料与方法
一、 研究人群及诊断标准 本研究以1985年1月1日至1990年12月31日期间北京70万人群心血管病监测区发生的急性心肌梗塞病人为研究对象，以世界卫生组织多国心血管病趋势和决定因素的研究(MONICA 方案)中急性心肌梗塞的诊断标准为入选标准[6]。
, 百拇医药
二、 收集资料的方法及主要内容 从监测区42家医院及居委会组成的三级监测网系统获得心梗病人发病信息后，到各有关医院查阅急性期住院病历，并记录符合入选标准者的临床资料。主要包括发病日期、首发症状、急性期主要并发症、急性期有关的酶值(CPK、GOT及LDH)、梗塞部位、梗塞程度及病人的过去史和急性期预后(急性期死亡或存活)。为了进一步补充和核实有关资料，对90%的病人进行了家访，对10%病人进行了信访，所有的资料经核实无误后，以编码的方式填入统一的表格，并输入计算机。
三、 分析方法 1.统计方法 采用了SAS和Epi Info统计软件提供的统计程序。所有统计方法包括卡方检验、t检验、Kaplan-Meier单因素生存分析、Breslow和Mantel-Cox生存曲线检验法及Cox多元回归分析等方法。2.主要分析步骤 (1)单因素及分层分析：初步识别可能的预后因子及它们在男女间的分布，初步观察两性在预后上的差异是否由混杂作用所致。(2)多因素分析：确定性别因素是否对心梗急性期预后具有独立的影响及作用的强度，并通过在模型引入性别因素与其他主因素的交互项，确定效应修正作用的存在与否。
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结 果
1985年1月1日至1990年12月31日，监测区人群共发生符合入选标准的急性心梗766例，其中3例因地址变更，不能获得有关信息而舍去，实际研究样本763例，男性555例，女性208例(表1)，男女之比为2.67：1
表1 急性心肌梗塞病例的年龄性别分布 年 龄 组
男
女
25～49
52
10
50～59
223
, 百拇医药
49
60～69
196
105
≥70
84
44
总 计
555
208
一、 男女在急性期预后上的差异 男女急性期病死率分别为21.3% (121/555) 和35.6% (74/208)，女性病死率明显高于男性(P<0.001)，女性平均生存期为20.21天，男性则为23.17天，经Breslow法和Mantel-Cox法检验，两性生存率的差异具有统计学显著意义。
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二、 急性期预后影响因素的单因素分析 对23个变量进行单因素分析发现，其中16个因素与病死率有关(表2)。 表2 急性期预后的单因素分析 预后因素
观察人数
死亡人数
病死率(%)
P值
一般特征
性别
<0.001
男性
555
121
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21.8
女性
208
74
35.6
年龄
<0.001
60岁以下
521
103
19.8
60岁或以上
242
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93
38.4
职业
<0.001
干部或知识分子
271
65
23.9
工人(含服务行业)
336
84
25.0
农民
, 百拇医药
75
8
10.6
无业
79
38
48.1
受教育水平
<0.05
大专以上
122
31
25.4
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中专或中学
233
44
18.8
小学
271
74
27.3
文盲
136
47
34.5
医疗保健方式
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<0.05
公费或半自费
632
154
24.4
自费
129
42
32.6
过去史
冠心病史
有
336
, 百拇医药
101
30.1
无
426
95
22.3
心梗史
<0.01
有
134
52
38.8
无
, 百拇医药 627
144
22.9
高胆固醇血症史
=0.05
有
114
21
18.4
无
647
175
27.0
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吸烟状况
<0.01
吸烟
420
83
19.8
不吸或已戒
343
113
32.9
饮酒状况
<0.01
饮酒
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158
24
15.2
不饮
595
165
27.7
急性期临床表现
心率失常
<0.01
有
397
152
, 百拇医药
38.8
无
366
44
12.0
急性心功能不全
<0.01
有
242
116
47.9
无
521
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80
15.6
心源性休克
<0.01
有
98
68
69.4
无
665
128
19.3
其他严重伴发或并发症*
, 百拇医药
<0.01
有
58
36
62.1
无
705
160
22.7
血清GOT与正常值高限的平均百分比(%) **
<0.01
死亡者 465.3
存活者 364.6
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血清LDH与正常值高限的平均百分比(%)
<0.01
死亡者 288.1
存活者 254.2
注：*：是指心梗病人同时存在其他严重心脏病或严重的感染性疾病，或除上述几种主要并发症以外的其他并发症；**：因各医院酶值的正常范围不同，不能直接比较酶值的水平，故按照MONICA方案的规定，计算每例病人急性期血清酶峰值与正常高限的百分比，并以此代表血清有关酶值水平
16个变量中，高胆固醇血症，吸烟及饮酒与病死率呈负性关系，在单因素分析中与病死率无关的变量为：医院分级，首发症状，血清CPK水平，梗塞程度(透壁或非透壁)，糖尿病史及脑卒中史。
三、 预后因素在男女间的分布
, 百拇医药
(一) 一般特征 男女两性的平均年龄分别为59.7和63.1；女性中无业者，文盲及自费医疗者的比例明显高于男性(表3)。
表3 男女一般特征比 预后因素
男性
女性
P值
平均年龄
59.7
63.1
<0.001
职业(%)
<0.001
, 百拇医药
干部或知识分子
44.3
12.1
工人(含服务行业)
40.1
38.4
农民
8.3
13.9
无业
1.3
35.6
受教育程度(%)
, 百拇医药
<0.001
中专以上
25.6
10.6
中学
30.7
10.1
小学
38.5
37.9
文盲
5.2
51.4
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医疗保健
<0.001
公费或半自费
92.6
57.2
自费
7.4
42.8
(二) 过去史 两性过去疾病史的比较差别不大，仅高胆固醇血症(男性〉女性)一项具有统计学意义；但在单因素分析中与预后呈负性关系的吸烟饮酒史上差别明显，男性高于女性(表4)。表4 男女过去史比较 预后因素
男性
女性
, 百拇医药
P值
冠心病史(%)
43.8
44.7
>0.05
心梗史 (%)
18.7
14.4
>0.05
高血压史(%)
56.0
61.6
>0.05
, 百拇医药
高胆固醇血症史(%)
16.6
10.6
<0.05
糖尿病史(%)
13.3
15.4
>0.05
吸烟史(%)
65.2
26.9
<0.001
饮酒史(%)
, 百拇医药
27.6
2.9
<0.01
(三) 急性期临床表现 女性急性期发生心力衰竭者的比例和血清LDH值明显高于男性，但其它临床特征差别不大(表5)。表5 男女急性期临床特征比较 预后因素
男性
女性
P值
首发症状为胸痛(%)
75.5
70.7
>0.05
, 百拇医药
心率失常(%)
50.4
56.7
>0.05
心功能不全(%)
29.4
38.0
<0.02
心源性休克(%)
12.1
14.9
>0.05
梗塞部位(%)
, 百拇医药
>0.05
前壁
48.6
45.2
下壁
25.2
26.0
侧壁或后壁
3.1
1.5
两处梗塞
22.0
25.5
, 百拇医药
不详
0.9
1.9
梗塞程度(%)
>0.05
透壁
87.4
82.2
非透壁
11.4
16.3
不详
1.3
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1.4
存在其它伴发或
>0.05
并发疾病(%)
7.0
9.1
GOT与正常值上限的
平均百分比(%)
387.9
373.9
>0.05
LDH与正常值上限的
, http://www.100md.com 平均百分比(%)
244.1
304.1
<0.05
四、 多因素分析 将可能与急性期病死率有关的因素作为自变量，急性期存活类型作为因变量建立Cox回归模型。其中大多数变量被事先转变成0，1形式的亚变量(dummy variable)，用最大似然法进行参数估计，以似然比法检验，并用向前逐步回归(Forward stepwise)的方式确定各因子是否选入和保留在模型中(选入的P值为0.10，保留的P值为0.05)(表6)。 表6 多因素Cox回归分析结果 自变量
偏回归系数
(β)
标准误
, 百拇医药
标准化
偏回归系数
相对危险度
(β)
X1(性别)
1.607
0.416
3.87
4.99
X2(GOT)
0.687
0.107
6.41
, 百拇医药
1.99
X3(心源性休克)
1.022
0.172
5.96
2.78
X4(心率失常)
2.220
0.590
3.80
9.25
X5(急性心功能不全)
, 百拇医药 0.642
0.169
3.79
1.90
X6(其他严重伴发
或并发症)
1.130
0.195
5.81
3.10
X7(梗塞程度)
0.723
0.205
, 百拇医药
-3.53
0.49
X8(过去心梗史)
0.537
0.174
3.08
1.71
X9(年龄)
1.595
0.510
3.14
4.93
X10(职业)
, http://www.100md.com
1.052
0.368
2.86
2.86
X11(性别×年龄)
-0.859
0.380
-2.24
0.42
X12(性别×心律失常)
-0.796
0.364
, 百拇医药 -2.17
0.45
用Kaplan-Meier法计算的实际生存曲线与用COX模型模拟的生存曲线的比较显示，二者的一致性尚好，拟合优度检验证明两条生存曲线之间的差别无统计学意义(P>0.10)。讨 论
本研究用流行病学的研究方法，观察和分析了北京70万自然人群中1985年1月至1990年12月发生的心肌梗塞病例急性期预后的性别差异及性别因素与预后的关系。研究结果表明，性别因素对心梗急性期预后具有独立的影响作用，在调整了多种影响预后的因素之后，女性心梗病人急性期死亡的危险近5倍于男性(RR 4.99) 否定了两性之间预后的差异是由混杂因子的作用所致的假说。研究还发现，性别因素与年龄及心律失常间存在着交互作用，年龄因素和心律失常对男性心梗病人急性期预后影响更为明显。
50年代，英国著名医生Peel在临床经验的基础上建立的Peel心梗预后指数中将65岁以下的女性列为不利的预后因素[7]。此后Schunr[8],Hughes[9]也分别在他们用统计学判别分析或多元回归分析方法建立的心梗预后指数中将女性列为不利因素；自70年代起，国外相继有一些专门分析心梗预后的性别差异的研究，但这些研究对性别因素与心梗预后的关系有两种不同的结论，如美国的Dittrich等人，观察分析了1551例男性和538例女性心梗病人的急性期和长期预后，他们发现当在多元逐步判断分析的模型中引入急性期心衰、年龄和心衰史等因素后，男女病死率的差别不再具有显著意义[10]。而美国的MILIS研究(Multi-center Investigation of the Limitation of Infarction Size)和意大利的Puletti等人的研究却得出相反得结论[11，12]但上述研究的样本均来自于一家或几家医院，在研究人群的年龄范围、诊断标准及分析上存在一定的差异，其结论的可比性较差。与这些同类的研究方法相比，本研究以人群为基础收集病例，较好的避免了仅从一家或几家医院选择病例带来的选择性偏差，此外，本研究采用了适用于生存分析的COX多元回归方法，而且在模型中引入了性别与其它因子的交互项，对因子间的效应修正作用进行了识别和调整，较真实的反映了性别与预后的关系。
, 百拇医药
在诸多影响心梗预后的社会—医学因素中，性别因素是一项生来具有的人类学特征，研究这一明确的生物学特征与心梗预后的关系有助于临床对心梗病人预后和治疗方法的正确评价及进一步改善女性心梗病人的预后。尽管目前还未见到直接探索性别差异本质或机制的基础研究的报道，但已有一些研究观察到两性在循环系统生理解剖上的差异[13]，意大利的C Buonanno等人曾发现，两性在心脏血液动力学上存在差异，女性在左心室舒张末期压力(LVEDP)和舒张末期容量(EDV)较低，而射血分数(EF)和容量减少速率(Vvr)高于男性；在去除体表面积的影响后，女性的心脏容积仍较男性的小；作者认为，女性往往有高血流动力学状况，因此心脏代谢较快，容易出现代谢不平衡和冠脉血管床自动调节的不平衡[14]。WA Neill等人的研究显示，女性冠状动脉较小，易出现无氧代谢[15]。上述差别的发现并不能直接说明心梗预后的性别差异，但它们为今后的研究奠定了一定的基础。
结 论
, 百拇医药
对北京70万自然人群中发生的763例心梗病例性别因素与预后关系的研究发现：1.男女两性在心肌梗塞急性期预后上存在明显差异，性别因素对此具有独立的影响作用；在调整了其它因子的作用后，女性对男性在预后上的相对危险度为4.99。2.年龄因素和急性期心律失常对两性有不同的预后影响作用，即性别因素对它们有效应修正作用；这两个因素对男性心梗病人预后的影响大于女性。
此课题的研究有待于进一步深入，通过基础、临床及流行病学研究的共同协作，揭示心肌梗塞预后性别差异的本质，从而为心梗的二级预防提供可靠依据。
参考文献：
[1]吴英恺，吴兆苏，姚崇华，等.中国的心血管病趋势和决定因素的监测研究：1985～1989年结果报告.心肺血管学报，1991，10(3)：159.
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[3]Lawie DM,Greenwood TW,Goddard M,et al.A coronary care unit in the routine management of acute myocardial infarction.Lancet,1967,1:7507.
[4]Kannel WB,Sorlie P,Mcnamara PM,et al.Prognosis after initial myocardial infarction:the Framingham Study.Am J Cardiol,1979,44:53.
[5]Weinblatt E,Shapiro S,Frank C W,et al.Prognosis of women with newly diagnosed coronary heart disease-a comparison with course of disease among men.Am J Pubic Health,1973,63:577.
, http://www.100md.com
[6]吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病病趋势及决定因素的人群监测(中国MONICA方案)I：发病率和死亡率的监测结果.中华心血管病杂志，1997，25：6.
[7]Peel AAF,Stemple T,Wang I,et al.A coronary prognostic index for grading the severity of infarction.Br Heart J,1962,24:745.
[8]Schur S Mortality rates in acute myocardial infarction Ⅱ: a proposed method for measuring quantitively severity of illness on admission to the hospital.Ann Intern Med,1953,39:1018.
, 百拇医药 [9]Hughes WI.Myocardial infarction prognosis by discriminant analysis.Arch Intern Med,1963,111:338.
[10]Dittrich H,Gilpin E,Nicod P,et al.Acute myocardial infarction in women:influence of gender on mortality and prognostic variables.Am J Cardiol,1988,62:1.
[11]Tofler GH,Stone PE.Muller TE,et al.Effects of gender and race on prognosis after myocardial infarction:adverse prognosis for women,particularly black women.Am Coll Cardiol,1987,9:473.
, http://www.100md.com
[12]Puletti M,Sunseri L,Curione M,et al.Acute Myocardial infarction:Sex-related differences in prognosis.Am.
[13]Higginbotham MB,Morris KG,Coleman RE,et al.Sex-related differences in the normal cardiac response to upright exercise.Circulation,1984,70:357.Heart J.1984,108:63.
[14]Buonanno C,Arbustini E,Rossi L,et al.Left ventricular function in men and women.Another difference between sexes.Eur.Heart J,1982,3:525.
[15]Neill WA,Kassebaum DG,Judkins MP,et al.Myocardial hypoxia as the basis for angina pectoris in a patient with normal coronary arteriograms.New Engl J Med,1968,279:789.
收稿日期：1999-08-16
修稿日期：1999-11-29, 百拇医药
单位：赵冬(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；吴兆苏(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；姚丽(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)；周美然(北京市心肺血管疾病研究所流行病研究室 100029)
关键词：性别；心肌梗塞；急性期预后
心肺血管病杂志000108 摘 要：男女两性在心肌梗塞急性期预后上的差别是许多研究观察到的客观现象，但性别因素对此差别是否具有独立的作用尚未明确。本文以北京地区70万自然人群心血管病监测区1985年1月1日至1990年12月31日发生的763例急性心肌梗塞病人为研究样本，对性别因素对心肌梗塞急性期预后的影响作用进行分析研究，研究结果显示：女性心梗病人急性期病死率(35.6%)明显高于男性(21.8%)。在采用多因素Cox回归分析方法调整了年龄、心功能不全等多个预后影响因素的作用后，女性急性期死亡的危险近5倍于男性(RR=4.99)。本研究结果有助于临床医生评价不同性别心梗病人的预后，同时也为今后从生理、病理角度探索性别因素与心梗急性期预后关系的本质提供了方向和依据。
, 百拇医药
The Impact of Gender Factor on the Prognosis of Acute Myocardial Infarction(AMI)
Zhao Dong,Wu Zhaosu,Yao Li,et al.
(Beijing Institute of Heart,Lung & Blood Vessel Diseases 100029)
Abstract：To identify and analyze the impact of gender factor on the early prognosis of AMI(28 days after onset).Methods All 763 AMI cases aged 25 to 74,which occurred in 700 000 population of the surveillance study-Sino-MONICA during Jan.1,1985 to Dec.31,1990 in Beijing were entered for this study.The case fatality and contributing factors for early prognosis were analyzed with different statistical methods.Results There was a significant sex-related differenc in prognosis of AMI.Women had significant higher case fatality than men did(35.6% vs 21.8%).The result of Cox regression analysis showed:after the effects of other prognostic factors were adjusted,gender remained to be an independent factor on the prognosis of AMI.The relative risk of death during first 28 days of AMI was 4.99(women vs men).Conclusion gender is an independent risk factor for prognosis of AMI.further study is needed to understand the mechanism for the gender difference in prognosis of AMI.
, 百拇医药
Key words：Gender;Myocardial Infarction;Prognosis▲
北京地区人群急性冠心病事件发病率、死亡率及病死率监测研究发现，研究人群中女性心肌梗塞(简称心梗)病人急性期病死率明显高于男性[1]，这种现象在以往几十年的许多有关研究中曾被反复观察到[2～4]。70年代初，美国的Eve Weinblatt等人首次明确提出，性别因素是否对急性心肌梗塞预后具有独立的作用[5]，此后，一些学者对此作过专门的研究，但至今缺少一致的结论。本研究以北京地区自然人群急性心肌梗塞监测所收集的心肌梗塞病例为研究对象，进一步探讨性别因素对急性心肌梗塞预后的影响作用。
资料与方法
一、 研究人群及诊断标准 本研究以1985年1月1日至1990年12月31日期间北京70万人群心血管病监测区发生的急性心肌梗塞病人为研究对象，以世界卫生组织多国心血管病趋势和决定因素的研究(MONICA 方案)中急性心肌梗塞的诊断标准为入选标准[6]。
, 百拇医药
二、 收集资料的方法及主要内容 从监测区42家医院及居委会组成的三级监测网系统获得心梗病人发病信息后，到各有关医院查阅急性期住院病历，并记录符合入选标准者的临床资料。主要包括发病日期、首发症状、急性期主要并发症、急性期有关的酶值(CPK、GOT及LDH)、梗塞部位、梗塞程度及病人的过去史和急性期预后(急性期死亡或存活)。为了进一步补充和核实有关资料，对90%的病人进行了家访，对10%病人进行了信访，所有的资料经核实无误后，以编码的方式填入统一的表格，并输入计算机。
三、 分析方法 1.统计方法 采用了SAS和Epi Info统计软件提供的统计程序。所有统计方法包括卡方检验、t检验、Kaplan-Meier单因素生存分析、Breslow和Mantel-Cox生存曲线检验法及Cox多元回归分析等方法。2.主要分析步骤 (1)单因素及分层分析：初步识别可能的预后因子及它们在男女间的分布，初步观察两性在预后上的差异是否由混杂作用所致。(2)多因素分析：确定性别因素是否对心梗急性期预后具有独立的影响及作用的强度，并通过在模型引入性别因素与其他主因素的交互项，确定效应修正作用的存在与否。
, http://www.100md.com
结 果
1985年1月1日至1990年12月31日，监测区人群共发生符合入选标准的急性心梗766例，其中3例因地址变更，不能获得有关信息而舍去，实际研究样本763例，男性555例，女性208例(表1)，男女之比为2.67：1
表1 急性心肌梗塞病例的年龄性别分布 年 龄 组
男
女
25～49
52
10
50～59
223
, 百拇医药
49
60～69
196
105
≥70
84
44
总 计
555
208
一、 男女在急性期预后上的差异 男女急性期病死率分别为21.3% (121/555) 和35.6% (74/208)，女性病死率明显高于男性(P<0.001)，女性平均生存期为20.21天，男性则为23.17天，经Breslow法和Mantel-Cox法检验，两性生存率的差异具有统计学显著意义。
, http://www.100md.com
二、 急性期预后影响因素的单因素分析 对23个变量进行单因素分析发现，其中16个因素与病死率有关(表2)。 表2 急性期预后的单因素分析 预后因素
观察人数
死亡人数
病死率(%)
P值
一般特征
性别
<0.001
男性
555
121
, http://www.100md.com
21.8
女性
208
74
35.6
年龄
<0.001
60岁以下
521
103
19.8
60岁或以上
242
, http://www.100md.com
93
38.4
职业
<0.001
干部或知识分子
271
65
23.9
工人(含服务行业)
336
84
25.0
农民
, 百拇医药
75
8
10.6
无业
79
38
48.1
受教育水平
<0.05
大专以上
122
31
25.4
, http://www.100md.com
中专或中学
233
44
18.8
小学
271
74
27.3
文盲
136
47
34.5
医疗保健方式
, http://www.100md.com
<0.05
公费或半自费
632
154
24.4
自费
129
42
32.6
过去史
冠心病史
有
336
, 百拇医药
101
30.1
无
426
95
22.3
心梗史
<0.01
有
134
52
38.8
无
, 百拇医药 627
144
22.9
高胆固醇血症史
=0.05
有
114
21
18.4
无
647
175
27.0
, http://www.100md.com
吸烟状况
<0.01
吸烟
420
83
19.8
不吸或已戒
343
113
32.9
饮酒状况
<0.01
饮酒
, http://www.100md.com
158
24
15.2
不饮
595
165
27.7
急性期临床表现
心率失常
<0.01
有
397
152
, 百拇医药
38.8
无
366
44
12.0
急性心功能不全
<0.01
有
242
116
47.9
无
521
, http://www.100md.com
80
15.6
心源性休克
<0.01
有
98
68
69.4
无
665
128
19.3
其他严重伴发或并发症*
, 百拇医药
<0.01
有
58
36
62.1
无
705
160
22.7
血清GOT与正常值高限的平均百分比(%) **
<0.01
死亡者 465.3
存活者 364.6
, http://www.100md.com
血清LDH与正常值高限的平均百分比(%)
<0.01
死亡者 288.1
存活者 254.2
注：*：是指心梗病人同时存在其他严重心脏病或严重的感染性疾病，或除上述几种主要并发症以外的其他并发症；**：因各医院酶值的正常范围不同，不能直接比较酶值的水平，故按照MONICA方案的规定，计算每例病人急性期血清酶峰值与正常高限的百分比，并以此代表血清有关酶值水平
16个变量中，高胆固醇血症，吸烟及饮酒与病死率呈负性关系，在单因素分析中与病死率无关的变量为：医院分级，首发症状，血清CPK水平，梗塞程度(透壁或非透壁)，糖尿病史及脑卒中史。
三、 预后因素在男女间的分布
, 百拇医药
(一) 一般特征 男女两性的平均年龄分别为59.7和63.1；女性中无业者，文盲及自费医疗者的比例明显高于男性(表3)。
表3 男女一般特征比 预后因素
男性
女性
P值
平均年龄
59.7
63.1
<0.001
职业(%)
<0.001
, 百拇医药
干部或知识分子
44.3
12.1
工人(含服务行业)
40.1
38.4
农民
8.3
13.9
无业
1.3
35.6
受教育程度(%)
, 百拇医药
<0.001
中专以上
25.6
10.6
中学
30.7
10.1
小学
38.5
37.9
文盲
5.2
51.4
, http://www.100md.com
医疗保健
<0.001
公费或半自费
92.6
57.2
自费
7.4
42.8
(二) 过去史 两性过去疾病史的比较差别不大，仅高胆固醇血症(男性〉女性)一项具有统计学意义；但在单因素分析中与预后呈负性关系的吸烟饮酒史上差别明显，男性高于女性(表4)。表4 男女过去史比较 预后因素
男性
女性
, 百拇医药
P值
冠心病史(%)
43.8
44.7
>0.05
心梗史 (%)
18.7
14.4
>0.05
高血压史(%)
56.0
61.6
>0.05
, 百拇医药
高胆固醇血症史(%)
16.6
10.6
<0.05
糖尿病史(%)
13.3
15.4
>0.05
吸烟史(%)
65.2
26.9
<0.001
饮酒史(%)
, 百拇医药
27.6
2.9
<0.01
(三) 急性期临床表现 女性急性期发生心力衰竭者的比例和血清LDH值明显高于男性，但其它临床特征差别不大(表5)。表5 男女急性期临床特征比较 预后因素
男性
女性
P值
首发症状为胸痛(%)
75.5
70.7
>0.05
, 百拇医药
心率失常(%)
50.4
56.7
>0.05
心功能不全(%)
29.4
38.0
<0.02
心源性休克(%)
12.1
14.9
>0.05
梗塞部位(%)
, 百拇医药
>0.05
前壁
48.6
45.2
下壁
25.2
26.0
侧壁或后壁
3.1
1.5
两处梗塞
22.0
25.5
, 百拇医药
不详
0.9
1.9
梗塞程度(%)
>0.05
透壁
87.4
82.2
非透壁
11.4
16.3
不详
1.3
, http://www.100md.com
1.4
存在其它伴发或
>0.05
并发疾病(%)
7.0
9.1
GOT与正常值上限的
平均百分比(%)
387.9
373.9
>0.05
LDH与正常值上限的
, http://www.100md.com 平均百分比(%)
244.1
304.1
<0.05
四、 多因素分析 将可能与急性期病死率有关的因素作为自变量，急性期存活类型作为因变量建立Cox回归模型。其中大多数变量被事先转变成0，1形式的亚变量(dummy variable)，用最大似然法进行参数估计，以似然比法检验，并用向前逐步回归(Forward stepwise)的方式确定各因子是否选入和保留在模型中(选入的P值为0.10，保留的P值为0.05)(表6)。 表6 多因素Cox回归分析结果 自变量
偏回归系数
(β)
标准误
, 百拇医药
标准化
偏回归系数
相对危险度
(β)
X1(性别)
1.607
0.416
3.87
4.99
X2(GOT)
0.687
0.107
6.41
, 百拇医药
1.99
X3(心源性休克)
1.022
0.172
5.96
2.78
X4(心率失常)
2.220
0.590
3.80
9.25
X5(急性心功能不全)
, 百拇医药 0.642
0.169
3.79
1.90
X6(其他严重伴发
或并发症)
1.130
0.195
5.81
3.10
X7(梗塞程度)
0.723
0.205
, 百拇医药
-3.53
0.49
X8(过去心梗史)
0.537
0.174
3.08
1.71
X9(年龄)
1.595
0.510
3.14
4.93
X10(职业)
, http://www.100md.com
1.052
0.368
2.86
2.86
X11(性别×年龄)
-0.859
0.380
-2.24
0.42
X12(性别×心律失常)
-0.796
0.364
, 百拇医药 -2.17
0.45
用Kaplan-Meier法计算的实际生存曲线与用COX模型模拟的生存曲线的比较显示，二者的一致性尚好，拟合优度检验证明两条生存曲线之间的差别无统计学意义(P>0.10)。讨 论
本研究用流行病学的研究方法，观察和分析了北京70万自然人群中1985年1月至1990年12月发生的心肌梗塞病例急性期预后的性别差异及性别因素与预后的关系。研究结果表明，性别因素对心梗急性期预后具有独立的影响作用，在调整了多种影响预后的因素之后，女性心梗病人急性期死亡的危险近5倍于男性(RR 4.99) 否定了两性之间预后的差异是由混杂因子的作用所致的假说。研究还发现，性别因素与年龄及心律失常间存在着交互作用，年龄因素和心律失常对男性心梗病人急性期预后影响更为明显。
50年代，英国著名医生Peel在临床经验的基础上建立的Peel心梗预后指数中将65岁以下的女性列为不利的预后因素[7]。此后Schunr[8],Hughes[9]也分别在他们用统计学判别分析或多元回归分析方法建立的心梗预后指数中将女性列为不利因素；自70年代起，国外相继有一些专门分析心梗预后的性别差异的研究，但这些研究对性别因素与心梗预后的关系有两种不同的结论，如美国的Dittrich等人，观察分析了1551例男性和538例女性心梗病人的急性期和长期预后，他们发现当在多元逐步判断分析的模型中引入急性期心衰、年龄和心衰史等因素后，男女病死率的差别不再具有显著意义[10]。而美国的MILIS研究(Multi-center Investigation of the Limitation of Infarction Size)和意大利的Puletti等人的研究却得出相反得结论[11，12]但上述研究的样本均来自于一家或几家医院，在研究人群的年龄范围、诊断标准及分析上存在一定的差异，其结论的可比性较差。与这些同类的研究方法相比，本研究以人群为基础收集病例，较好的避免了仅从一家或几家医院选择病例带来的选择性偏差，此外，本研究采用了适用于生存分析的COX多元回归方法，而且在模型中引入了性别与其它因子的交互项，对因子间的效应修正作用进行了识别和调整，较真实的反映了性别与预后的关系。
, 百拇医药
在诸多影响心梗预后的社会—医学因素中，性别因素是一项生来具有的人类学特征，研究这一明确的生物学特征与心梗预后的关系有助于临床对心梗病人预后和治疗方法的正确评价及进一步改善女性心梗病人的预后。尽管目前还未见到直接探索性别差异本质或机制的基础研究的报道，但已有一些研究观察到两性在循环系统生理解剖上的差异[13]，意大利的C Buonanno等人曾发现，两性在心脏血液动力学上存在差异，女性在左心室舒张末期压力(LVEDP)和舒张末期容量(EDV)较低，而射血分数(EF)和容量减少速率(Vvr)高于男性；在去除体表面积的影响后，女性的心脏容积仍较男性的小；作者认为，女性往往有高血流动力学状况，因此心脏代谢较快，容易出现代谢不平衡和冠脉血管床自动调节的不平衡[14]。WA Neill等人的研究显示，女性冠状动脉较小，易出现无氧代谢[15]。上述差别的发现并不能直接说明心梗预后的性别差异，但它们为今后的研究奠定了一定的基础。
结 论
, 百拇医药
对北京70万自然人群中发生的763例心梗病例性别因素与预后关系的研究发现：1.男女两性在心肌梗塞急性期预后上存在明显差异，性别因素对此具有独立的影响作用；在调整了其它因子的作用后，女性对男性在预后上的相对危险度为4.99。2.年龄因素和急性期心律失常对两性有不同的预后影响作用，即性别因素对它们有效应修正作用；这两个因素对男性心梗病人预后的影响大于女性。
此课题的研究有待于进一步深入，通过基础、临床及流行病学研究的共同协作，揭示心肌梗塞预后性别差异的本质，从而为心梗的二级预防提供可靠依据。
参考文献：
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收稿日期：1999-08-16
修稿日期：1999-11-29, 百拇医药