运动试验在高血压病人中的诊断意义
作者：卢燕玲 余振球 张晓玲
单位：卢燕玲(北京安贞医院心内科 100029)；余振球(北京安贞医院心内科 100029)；张晓玲(北京安贞医院心内科 100029)
关键词：高血压；冠心病；冠状动脉造影；平板运动试验；小冠状动脉▲
心肺血管病杂志000117 摘 要：研究有心前区疼痛发作的高血压病人平板运动试验特点。对71例有心前区疼痛发作的高血压病人(HP)与64例有心前区疼痛发作的非高血压病人(NHP)均进行平板运动试验及冠状动脉造影检查，HP、NHP组运动试验阳性分别为51例、41例，阴性者为20例、23例。结果发现冠脉有病变者37例、46例，无病变者34例、18例。2组病人敏感性(86.5%，82.6%)、阴性预测值(75.0%，65.2%)无显著性差异(P>0.05)，而特异性(83.3%，44.19%)、阳性预测值(92.6%，62.7%)、准确性(82.8%，66.2%)NHP组高于HP组(P<0.05)。HP组病人平板运动试验发生心电图ST段下移时间比NHP组延迟出现(P<0.01)，其冠脉造影阳性组最大ST段下移幅度大于冠脉造影阴性组(P<0.05)。结论：高血压病人运动试验假阳性率增加，这部分病人心电图ST段下移延迟出现，且最大ST段下移幅度小。
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目前认为高血压是冠心病的主要危险因素，高血压患者的冠心病发病率及死亡率都明显增加。有心绞痛发作的高血压病人做心内膜下心肌活检[1，2]，发现小冠状动脉管壁明显增厚，管壁周围胶原纤维明显增生，导致冠脉微循环障碍，冠脉储备功能下降，本研究通过有心前区疼痛发作的高血压及非高血压2组病人的运动试验及冠脉造影结果，以探讨高血压组病人运动试验特点并提出治疗建议。
对象和方法
1. 病例选择 分析我院1996年10月至1998年6月活动时有心前区疼痛发作的患者135例。根据1978年WHO高血压诊断标准，分为非高血压组(NHP)64例，男50例，女14例，年龄37～70(平均52.7±9.4)岁；高血压病组(HP)71例，男52例，女19例，年龄31～71(平均54.1±9.4)岁。2组静息时心电图正常，均除外合并有糖尿病及高脂血症的病人，2组性别、年龄无统计学差异，而血压有极显著性差异P<0.01(表1)。
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表1 HP与NHP 2组血压比较
(mmHg)
例 数
收缩压
舒张压
HP
71
161.2
±13.5
95.5
±11.3
NHP
, http://www.100md.com 64
120.9
±11.0**
75.3
±7.5**
注：**示2组比P<0.01
2. 观察方法 应用德国产Ergo-metrics-700型测动仪及Ek-3003型三导心电图机，进行极量运动负荷试验，在运动前、中及运动结束即刻、1′、2′、4′、6′、8′记录心电图。运动试验阳性标准是心电图(反映某一部位的几个导联)ST段水平或下斜型压低0.1mv或以上，持续2min以上。应用Judkins方法进行冠状动脉和左室造影，多角度投拍，用优维显370为造影剂，至少有两位心内科医师分析冠脉病变，病变的阳性标准是心外膜的主要血管至少有1支狭窄≥75%，以冠造结果作为诊断冠脉病变的金标准。
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3. 统计学处理 x2检验和t检验进行统计学分析。
结 果
HP、NHP组运动试验阳性分别为51例、41例，阳性者为20例、23例，冠脉有病变者37例、46例，无病变者34例、18例。患者平板运动试验敏感性、阴性预测值比较无明显差异P>0.05，特异性、阳性预测值、准确性比较有显著性差异P<0.05(表2)，HP组运动试验假阳性率增加，其运动试验开始发生心电图ST段下移时间比NHP组明显延迟(表3)，其假阳性者的运动时间、运动量、最高心率冠造阴性组均高于真阳性组，而ST段下移幅度较小P<0.05，NHP组假阳性者与真阳性者上述比较无明显差异(表4)。HP组真阳性者的运动量低于NHP组真阳性者，而ST段下移幅度较大P<0.05。
表2 2组病人运动试验与冠脉造影比较(%)
敏感性
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特异性
阳性预测值
阴性预测值
准确性
NHP
82.6
83.3
92.6
65.2
82.8
HP
86.5
44.2**
, http://www.100md.com
62.7**
75.0
66.2*
注：*和**：2组比较P<0.05和P<0.01
表3 2组病人运动试验阳性者发生心电图ST段开始下移时间比较(例数)(%)
例 数
运动结束即刻
1′
2′
4′
HP
, http://www.100md.com 51
16(31.4)
8(15.7)
7(13.7)
20(39.2)
NHP
41
31(75.6**)
6(14.6)
2(4.9)
2(4.9**)
注：**示2组比P<0.01
, http://www.100md.com
表4 2组运动试验阳性者冠造阳性组与冠造阴性组比较
例 数
运动时间(min)
运动量(METS)
最高心率(次/min)
最大ST段下移幅度(mm)
HP
+
32
9.7±0.74
5.1±1.2
145±14
, 百拇医药
2.8±0.7
-
19
10.35±0.87*
6.2±1.6*
158±19*
2.3±0.5*
NHP
+
38
10.04±0.82
, http://www.100md.com 5.9±1.4▲
151±13
2.4±0.6▲
-
3
10.57±0.89
6.5±1.7
160±17
2.1±0.4
注：*：组内比较P<0.05,▲组间比较P<0.05,+：冠造阳性-：冠造阴性
讨 论
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临床上我们借助负荷试验来诊断冠心病[9]，本研究观察了有心前区疼痛发作的高血压病人运动试验特点，结果表明：高血压病人运动试验假阳性率明显增加，某些高血压病人运动试验心电图有明确的ST段下移，而冠脉造影没有发现大血管病变，仔细分析运动试验结果发现这部分病人运动中心率最快时没有明显ST段下移，而ST段开始下移发生在运动结束后4min，在运动试验中假阳性者的运动时间、运动量及最高心率都高于冠造有病变者，但最大ST段下移幅度较小，非高血压组病人无此特点。这种延迟ST段改变可能受几个因素影响：1.高血压病人左心室收缩期负荷加重，长时期可出现左心室心肌肥厚，肥厚的心肌压迫冠脉血管，使冠脉血管扩张受限，肥厚的心肌耗氧量亦增加，致相对缺血改变[4～6]。2.高血压病人小动脉壁增厚，管腔周围胶原纤维增生，其小冠状动脉管壁增厚，冠脉微循环障碍，冠脉储备功能下降，致心肌缺血改变[7～8]。
鉴于以上结果，对于有心前区疼痛发作的高血压病人，如果运动试验结果阳性，我们要分析ST段下移的时间及特点，对于那种迟发ST段下移且最大ST段下移幅度小、运动量大的病人，我们估计小血管病变可能性大，不一定行冠造检查，可行钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂治疗，积极控制血压往往可以改善病人症状。而对那些运动中运动量小，有明显ST段下移的病人，估计发生大血管病变可能性大，应进行冠脉血管造影检查，以了解病变程度决定下一步治疗。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Opnerk D, Mall G,Zebe H,et al.Reduction of Coronary reserve a mechanism for angina pectoris in patients with arterial hypertension and normal coronary arteries.Circulation,1984,69:1～7.
[2]Schwartzkopff B,Motz W,Knauer S,et al.Morphometric investigation of intramural coronary arteries from right septal endomycardial biopsy in patients with hypertensive heart disease.Oxford Excerpta Medica,1991,305～307.
, 百拇医药
[3]Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Circulation,1975,51:12.
[4]Standgaard S,Haunso S,Why doeas antihypertensive treatment prevent stroke but not myocadial infarction?Lancet,1987,658～660.
[5]Antony I,Aptecar E,Lerebours G,et al.Coronary artery construction caused by the cold pressure test in human hypertension.Hypertension,1994,24:212～219.
, 百拇医药
[6]Julius S,Jamerson K,Mejia A,et al.The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk.Tecumseh Blood Pressure Study:JAMA,1990,264:354～358.
[7]Lembo G,Morisco C,Lanni F,et al.Systemic Hypertension and coronary artery disease:the link.Am J Cardiol,1998，82(3A):2～7.
[8]Pepine CJ.Systemic hypertension and coronary artery disease.Am J Cardiol,1998,82(3A):21～24.
[9]吴学思，刘文娴，吕树铮，等.平板运动试验和潘生丁负荷试验对冠心病的诊断意义.中华心血管病杂志，1996，24：292.
收稿日期：1999-02-10
修稿日期：1999-10-14, 百拇医药
单位：卢燕玲(北京安贞医院心内科 100029)；余振球(北京安贞医院心内科 100029)；张晓玲(北京安贞医院心内科 100029)
关键词：高血压；冠心病；冠状动脉造影；平板运动试验；小冠状动脉▲
心肺血管病杂志000117 摘 要：研究有心前区疼痛发作的高血压病人平板运动试验特点。对71例有心前区疼痛发作的高血压病人(HP)与64例有心前区疼痛发作的非高血压病人(NHP)均进行平板运动试验及冠状动脉造影检查，HP、NHP组运动试验阳性分别为51例、41例，阴性者为20例、23例。结果发现冠脉有病变者37例、46例，无病变者34例、18例。2组病人敏感性(86.5%，82.6%)、阴性预测值(75.0%，65.2%)无显著性差异(P>0.05)，而特异性(83.3%，44.19%)、阳性预测值(92.6%，62.7%)、准确性(82.8%，66.2%)NHP组高于HP组(P<0.05)。HP组病人平板运动试验发生心电图ST段下移时间比NHP组延迟出现(P<0.01)，其冠脉造影阳性组最大ST段下移幅度大于冠脉造影阴性组(P<0.05)。结论：高血压病人运动试验假阳性率增加，这部分病人心电图ST段下移延迟出现，且最大ST段下移幅度小。
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目前认为高血压是冠心病的主要危险因素，高血压患者的冠心病发病率及死亡率都明显增加。有心绞痛发作的高血压病人做心内膜下心肌活检[1，2]，发现小冠状动脉管壁明显增厚，管壁周围胶原纤维明显增生，导致冠脉微循环障碍，冠脉储备功能下降，本研究通过有心前区疼痛发作的高血压及非高血压2组病人的运动试验及冠脉造影结果，以探讨高血压组病人运动试验特点并提出治疗建议。
对象和方法
1. 病例选择 分析我院1996年10月至1998年6月活动时有心前区疼痛发作的患者135例。根据1978年WHO高血压诊断标准，分为非高血压组(NHP)64例，男50例，女14例，年龄37～70(平均52.7±9.4)岁；高血压病组(HP)71例，男52例，女19例，年龄31～71(平均54.1±9.4)岁。2组静息时心电图正常，均除外合并有糖尿病及高脂血症的病人，2组性别、年龄无统计学差异，而血压有极显著性差异P<0.01(表1)。
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表1 HP与NHP 2组血压比较
(mmHg)例 数
收缩压
舒张压
HP
71
161.2
±13.5
95.5
±11.3
NHP
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120.9
±11.0**
75.3
±7.5**
注：**示2组比P<0.01
2. 观察方法 应用德国产Ergo-metrics-700型测动仪及Ek-3003型三导心电图机，进行极量运动负荷试验，在运动前、中及运动结束即刻、1′、2′、4′、6′、8′记录心电图。运动试验阳性标准是心电图(反映某一部位的几个导联)ST段水平或下斜型压低0.1mv或以上，持续2min以上。应用Judkins方法进行冠状动脉和左室造影，多角度投拍，用优维显370为造影剂，至少有两位心内科医师分析冠脉病变，病变的阳性标准是心外膜的主要血管至少有1支狭窄≥75%，以冠造结果作为诊断冠脉病变的金标准。
, 百拇医药
3. 统计学处理 x2检验和t检验进行统计学分析。
结 果
HP、NHP组运动试验阳性分别为51例、41例，阳性者为20例、23例，冠脉有病变者37例、46例，无病变者34例、18例。患者平板运动试验敏感性、阴性预测值比较无明显差异P>0.05，特异性、阳性预测值、准确性比较有显著性差异P<0.05(表2)，HP组运动试验假阳性率增加，其运动试验开始发生心电图ST段下移时间比NHP组明显延迟(表3)，其假阳性者的运动时间、运动量、最高心率冠造阴性组均高于真阳性组，而ST段下移幅度较小P<0.05，NHP组假阳性者与真阳性者上述比较无明显差异(表4)。HP组真阳性者的运动量低于NHP组真阳性者，而ST段下移幅度较大P<0.05。
表2 2组病人运动试验与冠脉造影比较(%)
敏感性
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特异性
阳性预测值
阴性预测值
准确性
NHP
82.6
83.3
92.6
65.2
82.8
HP
86.5
44.2**
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62.7**
75.0
66.2*
注：*和**：2组比较P<0.05和P<0.01
表3 2组病人运动试验阳性者发生心电图ST段开始下移时间比较(例数)(%)
例 数
运动结束即刻
1′
2′
4′
HP
, http://www.100md.com 51
16(31.4)
8(15.7)
7(13.7)
20(39.2)
NHP
41
31(75.6**)
6(14.6)
2(4.9)
2(4.9**)
注：**示2组比P<0.01
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表4 2组运动试验阳性者冠造阳性组与冠造阴性组比较
例 数
运动时间(min)
运动量(METS)
最高心率(次/min)
最大ST段下移幅度(mm)
HP
+
32
9.7±0.74
5.1±1.2
145±14
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2.8±0.7
-
19
10.35±0.87*
6.2±1.6*
158±19*
2.3±0.5*
NHP
+
38
10.04±0.82
, http://www.100md.com 5.9±1.4▲
151±13
2.4±0.6▲
-
3
10.57±0.89
6.5±1.7
160±17
2.1±0.4
注：*：组内比较P<0.05,▲组间比较P<0.05,+：冠造阳性-：冠造阴性
讨 论
, http://www.100md.com
临床上我们借助负荷试验来诊断冠心病[9]，本研究观察了有心前区疼痛发作的高血压病人运动试验特点，结果表明：高血压病人运动试验假阳性率明显增加，某些高血压病人运动试验心电图有明确的ST段下移，而冠脉造影没有发现大血管病变，仔细分析运动试验结果发现这部分病人运动中心率最快时没有明显ST段下移，而ST段开始下移发生在运动结束后4min，在运动试验中假阳性者的运动时间、运动量及最高心率都高于冠造有病变者，但最大ST段下移幅度较小，非高血压组病人无此特点。这种延迟ST段改变可能受几个因素影响：1.高血压病人左心室收缩期负荷加重，长时期可出现左心室心肌肥厚，肥厚的心肌压迫冠脉血管，使冠脉血管扩张受限，肥厚的心肌耗氧量亦增加，致相对缺血改变[4～6]。2.高血压病人小动脉壁增厚，管腔周围胶原纤维增生，其小冠状动脉管壁增厚，冠脉微循环障碍，冠脉储备功能下降，致心肌缺血改变[7～8]。
鉴于以上结果，对于有心前区疼痛发作的高血压病人，如果运动试验结果阳性，我们要分析ST段下移的时间及特点，对于那种迟发ST段下移且最大ST段下移幅度小、运动量大的病人，我们估计小血管病变可能性大，不一定行冠造检查，可行钙离子拮抗剂及β-受体阻滞剂治疗，积极控制血压往往可以改善病人症状。而对那些运动中运动量小，有明显ST段下移的病人，估计发生大血管病变可能性大，应进行冠脉血管造影检查，以了解病变程度决定下一步治疗。
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参考文献：
[1]Opnerk D, Mall G,Zebe H,et al.Reduction of Coronary reserve a mechanism for angina pectoris in patients with arterial hypertension and normal coronary arteries.Circulation,1984,69:1～7.
[2]Schwartzkopff B,Motz W,Knauer S,et al.Morphometric investigation of intramural coronary arteries from right septal endomycardial biopsy in patients with hypertensive heart disease.Oxford Excerpta Medica,1991,305～307.
, 百拇医药
[3]Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease.Circulation,1975,51:12.
[4]Standgaard S,Haunso S,Why doeas antihypertensive treatment prevent stroke but not myocadial infarction?Lancet,1987,658～660.
[5]Antony I,Aptecar E,Lerebours G,et al.Coronary artery construction caused by the cold pressure test in human hypertension.Hypertension,1994,24:212～219.
, 百拇医药
[6]Julius S,Jamerson K,Mejia A,et al.The association of borderline hypertension with target organ changes and higher coronary risk.Tecumseh Blood Pressure Study:JAMA,1990,264:354～358.
[7]Lembo G,Morisco C,Lanni F,et al.Systemic Hypertension and coronary artery disease:the link.Am J Cardiol,1998，82(3A):2～7.
[8]Pepine CJ.Systemic hypertension and coronary artery disease.Am J Cardiol,1998,82(3A):21～24.
[9]吴学思，刘文娴，吕树铮，等.平板运动试验和潘生丁负荷试验对冠心病的诊断意义.中华心血管病杂志，1996，24：292.
收稿日期：1999-02-10
修稿日期：1999-10-14, 百拇医药