急性心肌梗塞静脉溶栓后冠脉造影正常9例临床分析
作者：邓洁焰 柯元南 周玉洁
单位：邓洁焰(北京中日友好医院心内科 100029)；柯元南(北京中日友好医院心内科 100029)；周玉洁(北京中日友好医院心内科 100029)
关键词：冠脉痉挛；吸烟；心肌梗塞▲
急性心肌梗塞静脉溶栓后冠脉造影正常9例临床分析 摘 要：探讨冠脉造影正常的急性心肌梗塞可能的发病机理。对33例急性心肌梗塞患者，于静脉溶栓后行冠状动脉造影。结果9例血管正常，年龄34.8±11.1(19～48)岁，多为重度吸烟者，且发病前多有大量吸烟，情绪激动或劳累等情况，吸烟等因素诱发的冠脉痉挛可能是引起急性心肌梗塞的原因。
急性透壁性心肌梗塞(AMI)多由于在冠状动脉(简称冠脉)粥样硬化基础上，血栓形成，导致冠脉完全闭塞，而引起心肌坏死，临床及病理已得到证实，然而，AMI发生在正常冠脉时，其发病机理很难在临床或病理进行研究，本文根据9例静脉溶栓后冠脉造影正常的AMI的特点结合文献进行探讨。
, http://www.100md.com
临床资料
自1986年7月至1997年7月间在中日友好医院CCU应用静脉溶栓治疗的AMI患者共113例，均根据WHO推荐的心电图、心肌酶、临床典型症状而确诊。静脉溶栓后33例患者于即刻至3周内择期行冠脉造影，其中9例血管显影正常，男性8例，女性1例，平均年龄34.8±11.1(19～48)岁，而另24例冠脉造影异常者，男性19例，女性5例，平均年龄56.5±6.7(40～66)岁，9例患者均在溶栓前开始静滴硝酸甘油，48～72 h后改服硝酸脂类药物。
临床再通指标 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自输注溶栓剂开始后2～3h内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3 h出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗塞患者出现—过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14 h以内或CK16 h以内，具有上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。
, 百拇医药
统计学处理 计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，用
表示。
结 果
与心肌梗塞有关资料见表1、2。冠脉造影正常的9例患者年龄(38.8±11.1岁)明显小于冠脉造影有狭窄病变者(56.5±6.7岁)，发病前24h 5例情绪激动(与他人生气或焦虑)，2例过度劳累，2例处于活动状态(1例打篮球，1例晨起跑步)，活动强度与平时运动基本相同。吸烟者8例每日吸烟量多在20支以上，历史最短10年，最长20年，其中6例因工作繁重或情绪激动较平时吸烟量增加1倍(发病前1日)。2例因连续工作3昼夜，少休息，吸烟60支/日，曾有心绞痛，未予重视。9例患者既往均身体健康，否认其它心脏病史及贫血病史，无1例高脂血症及糖尿病，8例无明确高血压病史，1例高血压病史5～6年，但每年夏季血压可自动降至正常而停服降压药，此次发病正值6月底。5例性格好强，有时间紧迫感，工作自我加压，追求完美。2例对生活不满意，抱怨社会不公平，好动，脾气暴躁而缺乏耐性，神经过敏。另1例晨起跑步者发病前半个月工作压力大，时间紧迫，担心工程质量，休息饮食不佳。8例有梗塞后心绞痛，多在休息状态发作，短暂，予以硝酸甘油(0.6 mg/次)含化，可缓解疼痛，但不能预防再次发作，后改为硫氮卓酮长期口服，发作渐止。3例次心电图ST或/和T波改变，硝酸脂类药物能缓解，另1例溶栓后即予以硫氮卓酮(30 mg3次/日)长期口服未再发作心绞痛，有4例心肌梗塞前2～3天有心绞痛发作，自行缓解，未予重视。9例冠造正常患者中，静脉溶栓后，按临床再通判定指标，6例再通，另3例临床判定未通。心电图显示梗塞部位，前壁(V3～4)6例，下壁1例(Ⅱ、Ⅲ、avF)，前间壁，高侧壁(V1～2、I、avL)1例。据此推测，以左前降支发生痉挛的比例较大。
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表1 冠脉造影正常(NL)与有狭窄病变(SL)者梗塞部位比较
前壁
下壁
前壁+下壁
P
NL(n=9)
8
1
0
>0.05
SL(n=24)
14
7
, 百拇医药
3
表2 冠脉造影正常(NL)与有狭窄病变(SL)易患因素前驱症状比较
年龄
高血压
高脂血症
糖尿病
心绞痛
吸烟(20支/日以上)
NL(n=9)
38.4±11.1
11.1%
0
, 百拇医药
0
44.4%
88.9%
(1/9)
(4/9)
(8/9)
SL(n=24)
56.5±6.7
33.3%
54%
25%
54%
4.2%
, 百拇医药
(8/24)
(13/24)
(6/24)
(13/24)
(1/24)
P
>0.05
<0.05
>0.05
>0.05
<0.01
讨 论
众所周知，绝大多数急性心肌梗塞是冠脉粥样硬化基础上血栓形成而引发，我们对33例AMI静脉溶栓后行冠脉造影，有9例血管正常而无狭窄病变，显然，从发病机理上不能用传统的先有冠脉基础病变后引起AMI来解释，现将其发病机理讨论如下。
, 百拇医药
1. 冠脉痉挛与AMI 据Arnett报道[1]：AMI病人显示正常冠脉造影患者有以下几种原因(1)AMI病人临床诊断有误；(2)血红蛋白异常，冠状动脉灌注压低下引起氧供给不足；(3)冠状动脉造影影像所见的误诊；(4)冠状动脉痉挛；(5)冠状动脉栓塞，血栓溶解等。本文9例，AMI诊断确定，无血红蛋白异常，亦无造成冠脉栓塞的基础疾病，故考虑由冠脉痉挛引起AMI。冠脉痉挛做为变异性心绞痛的病因已被人们所公认[2]，70年代Oliva[3]等提出冠脉痉挛可致AMI，80年代，临床病理研究发现冠脉痉挛可致冠脉内皮细胞功能损伤可诱发冠脉血栓形成——急性心肌梗塞[4，5]，病理实验证明：冠脉痉挛后体内缺氧，冠脉内皮细胞损伤脱落，血小板粘附，血栓素B2(TXB2)，A2(TXA2)，内皮素等物质增高，PGI2，血小板总数下降等高凝状态，从而导致冠脉中膜平滑肌强烈收缩致冠脉壁增厚，内弹性膜重度皱缩和冠脉腔狭窄，可继发冠脉和心肌病变包括冠脉内皮细胞肿胀、脱落、血小板粘附、血栓形成、心肌坏死。因此，冠脉痉挛可导致AMI。
, 百拇医药
2. 吸烟与冠脉痉挛 从本文病例的危险因素看，高脂血症、糖尿病、高血压病引起的可能性小，患者年轻，吸烟历史长，病前吸烟超量，故考虑吸烟可能是重要的诱发因素[6]。吸烟可以使血小板粘附性、聚集性增加[7]，血小板的激活不仅为血栓形成提供必要条件，而且可释放缩血管物质，使冠脉持续收缩[8]。烟中尼古丁可以使心率加快，血压增高，一氧化碳浓度升高，碳氧血红蛋白形成，使血携氧能力下降，外周血管、冠脉平滑肌因缺氧而持续收缩[9]，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉发生痉挛更严重更持久。
3. 情绪因素与冠脉痉挛 80年代Haynes[10]等提出争强好胜，有时间紧迫感，好动和缺乏耐性，觉得环境对自己有压力，对生活不满意，焦急，神经过敏等性格者较相反性格更易患冠心病，心肌梗塞事件相对危险性大。这些情绪因素可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，另外，还可致冠脉张力增高，易诱发冠脉痉挛，再加上过度吸烟缺乏休息，启动冠脉痉挛而发生AMI。
, 百拇医药
综上所述，冠脉正常而发生急性心肌梗塞患者，冠脉痉挛可能是其主要的发病机理，患者病前多有情绪因素，而吸烟可能是众多危险因素中最重要的诱发因素。
参考文献：
[1]Arnett.EN.Roberts WC.Acute myocardial infarction and angiographically normalcoronary arteries.Anunproven Combination Circulation,1976,53:395.
[2]Prinzmatal M.Angina Pectores I:a variant form of angina pectores.Am J Med,1959,27:375.
[3]Oliva PB.Brekenridge JC.Arteriographic evidence of coronary artery apasm in acute myocardil infarction.Circulation,1979,26:367.
, 百拇医药
[4]Jiang Yiqing,Shun Na.Animal model of coronary artery spasm,thrombosis and acute myocardial infarction,Chinese Medical J.1990,103(3):233.
[5]Jiang Yinqing,Ma Shi huaQiang.Fu Xian,et al.Expermental coronary artery spasm,thrombosis and myocardial infarction prevented by nifidipine Intravenous.Chinese Med J,1988,101(10):761.
[6]Baibash GI.Effection pf smoking for acute myocaidial infarction in yound peaple.Euro Heart J,1995,16:313.
, 百拇医药
[7]史云峰.冠心病的防治与健康.上海：上海科学普及出版社，1995：10.
[8]武艺，曹雪笠.心血管疾病的血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体的研究进展.国外医学心血管疾病分册，1996，23(3)：151.
[9]王湘生.心脏性猝死.第1版.湖南：湖南科学技术出版社，1994，10.
[10]Haynes SG.The relationship of Psychosocial factors to coronary heart disease in the framungham study.III.eight-year incidence of coronary heart disease.Am J Epidemiol,1980,111:3758.
收稿日期：1999-05-24
修稿日期：1999-08-02, 百拇医药
单位：邓洁焰(北京中日友好医院心内科 100029)；柯元南(北京中日友好医院心内科 100029)；周玉洁(北京中日友好医院心内科 100029)
关键词：冠脉痉挛；吸烟；心肌梗塞▲
急性心肌梗塞静脉溶栓后冠脉造影正常9例临床分析 摘 要：探讨冠脉造影正常的急性心肌梗塞可能的发病机理。对33例急性心肌梗塞患者，于静脉溶栓后行冠状动脉造影。结果9例血管正常，年龄34.8±11.1(19～48)岁，多为重度吸烟者，且发病前多有大量吸烟，情绪激动或劳累等情况，吸烟等因素诱发的冠脉痉挛可能是引起急性心肌梗塞的原因。
急性透壁性心肌梗塞(AMI)多由于在冠状动脉(简称冠脉)粥样硬化基础上，血栓形成，导致冠脉完全闭塞，而引起心肌坏死，临床及病理已得到证实，然而，AMI发生在正常冠脉时，其发病机理很难在临床或病理进行研究，本文根据9例静脉溶栓后冠脉造影正常的AMI的特点结合文献进行探讨。
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临床资料
自1986年7月至1997年7月间在中日友好医院CCU应用静脉溶栓治疗的AMI患者共113例，均根据WHO推荐的心电图、心肌酶、临床典型症状而确诊。静脉溶栓后33例患者于即刻至3周内择期行冠脉造影，其中9例血管显影正常，男性8例，女性1例，平均年龄34.8±11.1(19～48)岁，而另24例冠脉造影异常者，男性19例，女性5例，平均年龄56.5±6.7(40～66)岁，9例患者均在溶栓前开始静滴硝酸甘油，48～72 h后改服硝酸脂类药物。
临床再通指标 1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2h内，在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自输注溶栓剂开始后2～3h内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3 h出现加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁梗塞患者出现—过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14 h以内或CK16 h以内，具有上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能判定为再通。
, 百拇医药
统计学处理 计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，用
表示。结 果
与心肌梗塞有关资料见表1、2。冠脉造影正常的9例患者年龄(38.8±11.1岁)明显小于冠脉造影有狭窄病变者(56.5±6.7岁)，发病前24h 5例情绪激动(与他人生气或焦虑)，2例过度劳累，2例处于活动状态(1例打篮球，1例晨起跑步)，活动强度与平时运动基本相同。吸烟者8例每日吸烟量多在20支以上，历史最短10年，最长20年，其中6例因工作繁重或情绪激动较平时吸烟量增加1倍(发病前1日)。2例因连续工作3昼夜，少休息，吸烟60支/日，曾有心绞痛，未予重视。9例患者既往均身体健康，否认其它心脏病史及贫血病史，无1例高脂血症及糖尿病，8例无明确高血压病史，1例高血压病史5～6年，但每年夏季血压可自动降至正常而停服降压药，此次发病正值6月底。5例性格好强，有时间紧迫感，工作自我加压，追求完美。2例对生活不满意，抱怨社会不公平，好动，脾气暴躁而缺乏耐性，神经过敏。另1例晨起跑步者发病前半个月工作压力大，时间紧迫，担心工程质量，休息饮食不佳。8例有梗塞后心绞痛，多在休息状态发作，短暂，予以硝酸甘油(0.6 mg/次)含化，可缓解疼痛，但不能预防再次发作，后改为硫氮卓酮长期口服，发作渐止。3例次心电图ST或/和T波改变，硝酸脂类药物能缓解，另1例溶栓后即予以硫氮卓酮(30 mg3次/日)长期口服未再发作心绞痛，有4例心肌梗塞前2～3天有心绞痛发作，自行缓解，未予重视。9例冠造正常患者中，静脉溶栓后，按临床再通判定指标，6例再通，另3例临床判定未通。心电图显示梗塞部位，前壁(V3～4)6例，下壁1例(Ⅱ、Ⅲ、avF)，前间壁，高侧壁(V1～2、I、avL)1例。据此推测，以左前降支发生痉挛的比例较大。
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表1 冠脉造影正常(NL)与有狭窄病变(SL)者梗塞部位比较
前壁
下壁
前壁+下壁
P
NL(n=9)
8
1
0
>0.05
SL(n=24)
14
7
, 百拇医药
3
表2 冠脉造影正常(NL)与有狭窄病变(SL)易患因素前驱症状比较
年龄
高血压
高脂血症
糖尿病
心绞痛
吸烟(20支/日以上)
NL(n=9)
38.4±11.1
11.1%
0
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0
44.4%
88.9%
(1/9)
(4/9)
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SL(n=24)
56.5±6.7
33.3%
54%
25%
54%
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(8/24)
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>0.05
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讨 论
众所周知，绝大多数急性心肌梗塞是冠脉粥样硬化基础上血栓形成而引发，我们对33例AMI静脉溶栓后行冠脉造影，有9例血管正常而无狭窄病变，显然，从发病机理上不能用传统的先有冠脉基础病变后引起AMI来解释，现将其发病机理讨论如下。
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1. 冠脉痉挛与AMI 据Arnett报道[1]：AMI病人显示正常冠脉造影患者有以下几种原因(1)AMI病人临床诊断有误；(2)血红蛋白异常，冠状动脉灌注压低下引起氧供给不足；(3)冠状动脉造影影像所见的误诊；(4)冠状动脉痉挛；(5)冠状动脉栓塞，血栓溶解等。本文9例，AMI诊断确定，无血红蛋白异常，亦无造成冠脉栓塞的基础疾病，故考虑由冠脉痉挛引起AMI。冠脉痉挛做为变异性心绞痛的病因已被人们所公认[2]，70年代Oliva[3]等提出冠脉痉挛可致AMI，80年代，临床病理研究发现冠脉痉挛可致冠脉内皮细胞功能损伤可诱发冠脉血栓形成——急性心肌梗塞[4，5]，病理实验证明：冠脉痉挛后体内缺氧，冠脉内皮细胞损伤脱落，血小板粘附，血栓素B2(TXB2)，A2(TXA2)，内皮素等物质增高，PGI2，血小板总数下降等高凝状态，从而导致冠脉中膜平滑肌强烈收缩致冠脉壁增厚，内弹性膜重度皱缩和冠脉腔狭窄，可继发冠脉和心肌病变包括冠脉内皮细胞肿胀、脱落、血小板粘附、血栓形成、心肌坏死。因此，冠脉痉挛可导致AMI。
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2. 吸烟与冠脉痉挛 从本文病例的危险因素看，高脂血症、糖尿病、高血压病引起的可能性小，患者年轻，吸烟历史长，病前吸烟超量，故考虑吸烟可能是重要的诱发因素[6]。吸烟可以使血小板粘附性、聚集性增加[7]，血小板的激活不仅为血栓形成提供必要条件，而且可释放缩血管物质，使冠脉持续收缩[8]。烟中尼古丁可以使心率加快，血压增高，一氧化碳浓度升高，碳氧血红蛋白形成，使血携氧能力下降，外周血管、冠脉平滑肌因缺氧而持续收缩[9]，并且可能在无病变的冠脉发生痉挛比严重硬化或钙化的冠脉发生痉挛更严重更持久。
3. 情绪因素与冠脉痉挛 80年代Haynes[10]等提出争强好胜，有时间紧迫感，好动和缺乏耐性，觉得环境对自己有压力，对生活不满意，焦急，神经过敏等性格者较相反性格更易患冠心病，心肌梗塞事件相对危险性大。这些情绪因素可导致交感神经过度兴奋，体内儿茶酚胺分泌增加，心肌耗氧增加，另外，还可致冠脉张力增高，易诱发冠脉痉挛，再加上过度吸烟缺乏休息，启动冠脉痉挛而发生AMI。
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综上所述，冠脉正常而发生急性心肌梗塞患者，冠脉痉挛可能是其主要的发病机理，患者病前多有情绪因素，而吸烟可能是众多危险因素中最重要的诱发因素。
参考文献：
[1]Arnett.EN.Roberts WC.Acute myocardial infarction and angiographically normalcoronary arteries.Anunproven Combination Circulation,1976,53:395.
[2]Prinzmatal M.Angina Pectores I:a variant form of angina pectores.Am J Med,1959,27:375.
[3]Oliva PB.Brekenridge JC.Arteriographic evidence of coronary artery apasm in acute myocardil infarction.Circulation,1979,26:367.
, 百拇医药
[4]Jiang Yiqing,Shun Na.Animal model of coronary artery spasm,thrombosis and acute myocardial infarction,Chinese Medical J.1990,103(3):233.
[5]Jiang Yinqing,Ma Shi huaQiang.Fu Xian,et al.Expermental coronary artery spasm,thrombosis and myocardial infarction prevented by nifidipine Intravenous.Chinese Med J,1988,101(10):761.
[6]Baibash GI.Effection pf smoking for acute myocaidial infarction in yound peaple.Euro Heart J,1995,16:313.
, 百拇医药
[7]史云峰.冠心病的防治与健康.上海：上海科学普及出版社，1995：10.
[8]武艺，曹雪笠.心血管疾病的血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体的研究进展.国外医学心血管疾病分册，1996，23(3)：151.
[9]王湘生.心脏性猝死.第1版.湖南：湖南科学技术出版社，1994，10.
[10]Haynes SG.The relationship of Psychosocial factors to coronary heart disease in the framungham study.III.eight-year incidence of coronary heart disease.Am J Epidemiol,1980,111:3758.
收稿日期：1999-05-24
修稿日期：1999-08-02, 百拇医药