充血性心力衰竭合并室性心律失常70例临床分析
作者：李惠民 鲍景隆 黄玉
单位：李惠民(北京市中关村医院内科 100080)；鲍景隆(北京市中关村医院内科 100080)；黄玉(北京市中关村医院内科 100080)
关键词：充血性心力衰竭；IC类药物；心功能；心律失常▲
充血性心力衰竭合并室性心律失常70例临床分析 摘 要：70例充血性心力衰竭合并室性心律失常患者依据给予治疗方法不同分为A、B 2组。抗心力衰竭基本治疗2组相同，B组合并使用心律平抗心律失常。其结果：A组心功能改善，EF改善优于B组。心律失常控制2组无明显差异。但B组心功能恶化多于A组，并出现5例新的心律失常。治疗心力衰竭合并室性心律失常应综合分析病情，积极治疗病因，消除诱因，纠正可逆转因素。随着心功能改善，心律失常控制有效率为86.8%。心律平具有明显的负性肌力作用并可致心律失常。故IC类药物在充血性心力衰竭合并室性心律失常时应慎重使用。
, http://www.100md.com
充血性心力衰竭(CHF)合并室性心律失常(VA)临床发生率很高，是内科临床治疗中较为疑难的问题。我院自1996年6月至1998年6月共收治70例患者，现报告如下。
资料与方法
临床资料 70例充血性心力衰竭合并室性心律失常住院病人依据给予治疗方法不同分为2组：A组，不用抗心律失常药物组。B组，用抗心律失常药物组。2组抗心力衰竭基本治疗相同。强心：地高辛、西地兰。利尿：氨苯喋啶、丁脲胺等。转化酶抑制剂：开博通、依那普利、洛丁新。补充钾镁合剂。2组一般情况见表1。
表1 A组和B组临床一般情况比较
例数
年龄
性别
, 百拇医药 心功能(NYHA)
病 程
男
女
Ⅱ
Ⅲ
1～5年
5～10年
A组
38
54±17
21
17
, 百拇医药 20
18
21
17
B组
32
55±19
18
14
18
14
20
12
2组临床资料对比，其原发疾病及诱因见表2。 表2 A组和B组原发疾病及诱因
, 百拇医药
例数
原发疾病
诱因
冠心病
高血压心脏病
扩张型心肌病
感染
劳累及精神紧张
原因不明
A组
38
24
7
, 百拇医药
7
21
10
7
B组
32
21
6
5
20
8
4
注：2组均排除电解质紊乱及洋地黄中毒，其原发疾病及诱因2组大致相同
, 百拇医药
治疗手段 2组抗心衰基本治疗相同。B组合并应用IC类抗心律失常药(心律平)。以35～70mg+5%GS 20 ml稀释后5 min内缓慢静脉推注。如必要时可每隔20 min重复原剂量1次，总量不超过210 mg/日。对反复发作的心律失常用15～20 mg/h持续静脉滴注，24 h总量不超过480 mg。心律失常控制后改为100～150 mg 3次/日口服。根据病情口服维持1～30天不等。出院后心律失常仍反复出现者间断用药90～150天。所有病人收入CCU连续心电监护1～3天。监护仪为日本产8430型(具有回放功能)，监护前停用一切抗心律失常药物。监护中有专人进行心律失常定量分析。用药1周后及出院前均做Holter记录。(仪器为美国产Brentwood-Prelision 6000)详细记录心律失常的发生情况，治疗前后各做超声心动检查1次，观察EF值变化。
统计方法 各病例临床资料均输入计算机，均值比较采用t检验，组间资料比较采用方差分析，率的比较用卡方检验。
, http://www.100md.com
结 果
1. 心功能情况(根据卫生部1992年2月制定的《病种质量控制标准》试行草案疗效评定标准)，结果见表3。
表3 A、B 2组治疗后心功能改善情况及EF治疗前后变化情况
例 数
治疗后心功能改善(NYHA)%
EF治疗前后变化(
)
心功能Ⅰ级
心功能Ⅱ级
, http://www.100md.com
总改善率
治疗前
治疗后
A组
38
14(36.8)
19(50)
33(86.8)
0.34±0.15
0.40±0.14
B组
32
7(21.8)
, 百拇医药
13(40.6)
20(62.5)
0.33±0.14
0.34±0.15
注：X2=5.5979 P<0.05;EF治疗后变化t值：0.2864 P>0.05, 1.7291<0.05
2. 治疗前后室性早搏情况疗效评定 根据药物作用评定标准[1]：早搏减少75%以上为有效。达不到以上标准为无效。2组治疗前后室性早搏详细资料见表4。
表4 A、B 2组治疗前后1周及出院前3次室性早搏变化情况
例 数
, http://www.100md.com
治疗前室早
(次/min)
治疗后1周室早
(次/min)
出院前室早
(次/min)
有效(例)
无效(例)
A组
38
6.3±1.8(38例)
1.1±0.4(33例)
, 百拇医药
1.2±0.6(33例)
33
5
6.1±0.3(5例)
6.0±0.3(5例)
B组
32
12.5±3.7(32例)
2.5±0.5(26例)
2.4±0.5(26例)
26
6
, 百拇医药
12.1±3.5(6例)
12.2±3.3(6例)
注： x2=0.41 A、B 2组治疗后疗效P>0.05(无差异)
从统计资料看出治疗后A组心功能改善，EF值提高均优于B组。心律失常控制2组比较无明显差异。住院期间A组死亡1例(死于感染)，B组在连续应用心律平的治疗中死亡4例(2例死于心功能恶化，1例死于窦性停搏，1例死于感染)。A组未出现心功能恶化及严重心律失常及新的心律失常。B组出现新的心律失常6例(在静脉推注心律平70 mg/次，2次后5～10 min出现窦性停搏1例，窦房阻滞1例，Ⅰ-Ⅱ°A-VB 3例，停止静推用药后5例新的心律失常全部消失。1例口服心律平150 mg3次/日连续用药23天后出现窦性停搏死亡)。
半年随访：A组死亡4例，2例死于严重感染，1例死于脑血管病，1例死于猝死。B组死亡6例(均在连续应用心律平治疗中)。2例死于感染，2例死于严重心律失常(1例窦性停搏，1例猝死)，2例死于心功能恶化。
, 百拇医药
讨 论
1. 充血性心力衰竭合并室性心律失常较为多见。综合8个系列701例CHF合并VA达87%，54%有非持续性室性心动过速[2]，对于此类患者的治疗应综合分析病情，积极治疗病因，消除诱因，纠正可逆转因素是治疗的重要环节。本文A组经综合治疗心力衰竭，控制感染等虽未应用抗心律失常药物，随着心功能的改善，心律失常控制有效率为86.8%。可见CHF的VA主要与心功能不全有关。CHF时由于心输出量下降，心室舒张末压升高，牵拉心肌纤维使心室扩张，心肌不应期离散度增加。CHF时亦可反射性引起交感神经系统和肾素血管紧张素—醛固酮系统(R-AA)活性增加促使VA的发生。
2. CHF合并VA使用抗心律失常药物目前仍有争议，有人认为[3]在心力衰竭病人中应用IC类抗心律失常药，心性死亡和猝死的危险性增大。心律平具有明显的负性肌力作用，它可以恶化心功能，并有致心律失常副作用。本文B组32例患者中7例(包括住院病人及半年随访病人)应用心律平虽然VA控制，但出现了新的心律失常，其心功能情况，EF值均低于A组。故CHF合并室性心律失常时应慎用IC类抗心律失常药物。
, 百拇医药
充血性心力衰竭合并室性心律失常时由于肝肾血流量减少，药物半衰期延长，药物清除率下降，此类患者在必要应用抗心律失常药物时应综合分析，权衡利弊，宜选用对心肌抑制作用弱，电生理作用稳定的药物。近年来临床证明胺碘酮可以延长心脏各组织的不应期，是广谱抗心律失常药物，该药应用对心脏的副作用较小，在CHF病人必须长期使用抗心律失常药物时可以考虑合并用药[4]。
参考文献：
[1]诸骏仁，陶萍，戚文航，等.普罗帕酮，莫雷西嗪，美西律的疗效和安全性再评价.中华心血管病杂志，1998，26：169.
[2]Kottkamp H，Budde T,Lamp B,et al.Eur Heart J,1994，15(suppl D):155～163.
[3]刘霞，戚文航.心力衰竭中的室性心律失常.临床心电学杂志，1996，5(1)：3.
[4]吕红.心力衰竭患者室性心律失常的基础与临床.国外医学心血管疾病分册，1998，25(2)：93.
收稿日期：1999-03-17
修稿日期：1999-07-16, 百拇医药
单位：李惠民(北京市中关村医院内科 100080)；鲍景隆(北京市中关村医院内科 100080)；黄玉(北京市中关村医院内科 100080)
关键词：充血性心力衰竭；IC类药物；心功能；心律失常▲
充血性心力衰竭合并室性心律失常70例临床分析 摘 要：70例充血性心力衰竭合并室性心律失常患者依据给予治疗方法不同分为A、B 2组。抗心力衰竭基本治疗2组相同，B组合并使用心律平抗心律失常。其结果：A组心功能改善，EF改善优于B组。心律失常控制2组无明显差异。但B组心功能恶化多于A组，并出现5例新的心律失常。治疗心力衰竭合并室性心律失常应综合分析病情，积极治疗病因，消除诱因，纠正可逆转因素。随着心功能改善，心律失常控制有效率为86.8%。心律平具有明显的负性肌力作用并可致心律失常。故IC类药物在充血性心力衰竭合并室性心律失常时应慎重使用。
, http://www.100md.com
充血性心力衰竭(CHF)合并室性心律失常(VA)临床发生率很高，是内科临床治疗中较为疑难的问题。我院自1996年6月至1998年6月共收治70例患者，现报告如下。
资料与方法
临床资料 70例充血性心力衰竭合并室性心律失常住院病人依据给予治疗方法不同分为2组：A组，不用抗心律失常药物组。B组，用抗心律失常药物组。2组抗心力衰竭基本治疗相同。强心：地高辛、西地兰。利尿：氨苯喋啶、丁脲胺等。转化酶抑制剂：开博通、依那普利、洛丁新。补充钾镁合剂。2组一般情况见表1。
表1 A组和B组临床一般情况比较
例数
年龄
性别
, 百拇医药 心功能(NYHA)
病 程
男
女
Ⅱ
Ⅲ
1～5年
5～10年
A组
38
54±17
21
17
, 百拇医药 20
18
21
17
B组
32
55±19
18
14
18
14
20
12
2组临床资料对比，其原发疾病及诱因见表2。 表2 A组和B组原发疾病及诱因
, 百拇医药
例数
原发疾病
诱因
冠心病
高血压心脏病
扩张型心肌病
感染
劳累及精神紧张
原因不明
A组
38
24
7
, 百拇医药
7
21
10
7
B组
32
21
6
5
20
8
4
注：2组均排除电解质紊乱及洋地黄中毒，其原发疾病及诱因2组大致相同
, 百拇医药
治疗手段 2组抗心衰基本治疗相同。B组合并应用IC类抗心律失常药(心律平)。以35～70mg+5%GS 20 ml稀释后5 min内缓慢静脉推注。如必要时可每隔20 min重复原剂量1次，总量不超过210 mg/日。对反复发作的心律失常用15～20 mg/h持续静脉滴注，24 h总量不超过480 mg。心律失常控制后改为100～150 mg 3次/日口服。根据病情口服维持1～30天不等。出院后心律失常仍反复出现者间断用药90～150天。所有病人收入CCU连续心电监护1～3天。监护仪为日本产8430型(具有回放功能)，监护前停用一切抗心律失常药物。监护中有专人进行心律失常定量分析。用药1周后及出院前均做Holter记录。(仪器为美国产Brentwood-Prelision 6000)详细记录心律失常的发生情况，治疗前后各做超声心动检查1次，观察EF值变化。
统计方法 各病例临床资料均输入计算机，均值比较采用t检验，组间资料比较采用方差分析，率的比较用卡方检验。
, http://www.100md.com
结 果
1. 心功能情况(根据卫生部1992年2月制定的《病种质量控制标准》试行草案疗效评定标准)，结果见表3。
表3 A、B 2组治疗后心功能改善情况及EF治疗前后变化情况
例 数
治疗后心功能改善(NYHA)%
EF治疗前后变化(
)心功能Ⅰ级
心功能Ⅱ级
, http://www.100md.com
总改善率
治疗前
治疗后
A组
38
14(36.8)
19(50)
33(86.8)
0.34±0.15
0.40±0.14
B组
32
7(21.8)
, 百拇医药
13(40.6)
20(62.5)
0.33±0.14
0.34±0.15
注：X2=5.5979 P<0.05;EF治疗后变化t值：0.2864 P>0.05, 1.7291<0.05
2. 治疗前后室性早搏情况疗效评定 根据药物作用评定标准[1]：早搏减少75%以上为有效。达不到以上标准为无效。2组治疗前后室性早搏详细资料见表4。
表4 A、B 2组治疗前后1周及出院前3次室性早搏变化情况
例 数
, http://www.100md.com
治疗前室早
(次/min)
治疗后1周室早
(次/min)
出院前室早
(次/min)
有效(例)
无效(例)
A组
38
6.3±1.8(38例)
1.1±0.4(33例)
, 百拇医药
1.2±0.6(33例)
33
5
6.1±0.3(5例)
6.0±0.3(5例)
B组
32
12.5±3.7(32例)
2.5±0.5(26例)
2.4±0.5(26例)
26
6
, 百拇医药
12.1±3.5(6例)
12.2±3.3(6例)
注： x2=0.41 A、B 2组治疗后疗效P>0.05(无差异)
从统计资料看出治疗后A组心功能改善，EF值提高均优于B组。心律失常控制2组比较无明显差异。住院期间A组死亡1例(死于感染)，B组在连续应用心律平的治疗中死亡4例(2例死于心功能恶化，1例死于窦性停搏，1例死于感染)。A组未出现心功能恶化及严重心律失常及新的心律失常。B组出现新的心律失常6例(在静脉推注心律平70 mg/次，2次后5～10 min出现窦性停搏1例，窦房阻滞1例，Ⅰ-Ⅱ°A-VB 3例，停止静推用药后5例新的心律失常全部消失。1例口服心律平150 mg3次/日连续用药23天后出现窦性停搏死亡)。
半年随访：A组死亡4例，2例死于严重感染，1例死于脑血管病，1例死于猝死。B组死亡6例(均在连续应用心律平治疗中)。2例死于感染，2例死于严重心律失常(1例窦性停搏，1例猝死)，2例死于心功能恶化。
, 百拇医药
讨 论
1. 充血性心力衰竭合并室性心律失常较为多见。综合8个系列701例CHF合并VA达87%，54%有非持续性室性心动过速[2]，对于此类患者的治疗应综合分析病情，积极治疗病因，消除诱因，纠正可逆转因素是治疗的重要环节。本文A组经综合治疗心力衰竭，控制感染等虽未应用抗心律失常药物，随着心功能的改善，心律失常控制有效率为86.8%。可见CHF的VA主要与心功能不全有关。CHF时由于心输出量下降，心室舒张末压升高，牵拉心肌纤维使心室扩张，心肌不应期离散度增加。CHF时亦可反射性引起交感神经系统和肾素血管紧张素—醛固酮系统(R-AA)活性增加促使VA的发生。
2. CHF合并VA使用抗心律失常药物目前仍有争议，有人认为[3]在心力衰竭病人中应用IC类抗心律失常药，心性死亡和猝死的危险性增大。心律平具有明显的负性肌力作用，它可以恶化心功能，并有致心律失常副作用。本文B组32例患者中7例(包括住院病人及半年随访病人)应用心律平虽然VA控制，但出现了新的心律失常，其心功能情况，EF值均低于A组。故CHF合并室性心律失常时应慎用IC类抗心律失常药物。
, 百拇医药
充血性心力衰竭合并室性心律失常时由于肝肾血流量减少，药物半衰期延长，药物清除率下降，此类患者在必要应用抗心律失常药物时应综合分析，权衡利弊，宜选用对心肌抑制作用弱，电生理作用稳定的药物。近年来临床证明胺碘酮可以延长心脏各组织的不应期，是广谱抗心律失常药物，该药应用对心脏的副作用较小，在CHF病人必须长期使用抗心律失常药物时可以考虑合并用药[4]。
参考文献：
[1]诸骏仁，陶萍，戚文航，等.普罗帕酮，莫雷西嗪，美西律的疗效和安全性再评价.中华心血管病杂志，1998，26：169.
[2]Kottkamp H，Budde T,Lamp B,et al.Eur Heart J,1994，15(suppl D):155～163.
[3]刘霞，戚文航.心力衰竭中的室性心律失常.临床心电学杂志，1996，5(1)：3.
[4]吕红.心力衰竭患者室性心律失常的基础与临床.国外医学心血管疾病分册，1998，25(2)：93.
收稿日期：1999-03-17
修稿日期：1999-07-16, 百拇医药