先天性心脏病术后完全性房室传导阻滞6例分析
作者：杨杰 姚松朝 贝亚军
单位：杨杰(北京海军总医院心胸外科 100037)；姚松朝(北京海军总医院心胸外科 100037)；贝亚军(北京海军总医院心胸外科 100037)
关键词：
心肺血管病杂志000125 我院10年来先天性心脏病术后共发生CAVB 6例，现报告如下。
临床资料 全组6例，男4例，女2例，年龄4～8岁。心内膜垫缺损3例，室间隔缺损2例，矫正型大动脉转位合并室间隔缺损1例。术前心电图均示窦性心律，同时伴有心内传导阻滞，其中合并I°房室传导阻滞2例，右束支不全阻滞2例，左束支不全阻滞2例。全组患者均在低温全麻体外循环下行心内畸形矫正术。其中4例复苏后即出现CAVB，经2次转机，重新进行心内矫形矫正，再次复苏后3例恢复为窦性心律，1例仍为CAVB。另外2例心脏复苏时为窦性心律，分别于术后13h及术后第3天出现CAVB。本组病人术中置心外膜临时起搏器1例，术后置心内膜临时起搏器起搏2例，单纯应用异丙肾上腺素治疗1例。出院时全组3例转复为窦性心律，随访2～6年，无1例再次发生CAVB。全组死亡3例，均发生在我院开展心脏外科手术初期，其中1例术后4h死亡，死于严重低心排，与CAVB无直接关系。另外2例分别于术后第3天及术后第30天死于心律失常和起搏器失灵。
, http://www.100md.com
讨论 随着心脏外科手术技巧的日益提高以及对心内传导系统解剖位置的进一步认识，CAVB发生率已经很低，但它仍是先心病患者术后严重并发症之一，应引起高度重视。CAVB的产生原因：术前合并心内传导系统异常是术后发生CAVB的高危因素。本组6例均合并有房室传导阻滞或束支传导阻滞。影响心电传导的因素很多，主要有：1.缝针、缝线直接损伤传导组织或束捆传导组织；2.钳夹、牵拉传导组织或缝线紧靠传导组织，致使局部张力过高，炎性细胞浸润和组织水肿；3.传导系统的冠状动脉血供不充分；4.主动脉阻断心肌缺血时间过长，心肌保护不当引起心肌水肿；5.复苏后心衰，心脏过度膨胀致心内膜下缺血；6.低温可产生P-R间期延长；7.围手术期用药(例如心脏停搏液中的高钾、普鲁卡因、利多卡因、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂等)使P-R间期延长。以上诸因素均可导致CAVB。其中术中操作不当损伤传导组织是术后发生CAVB的主要原因。本组有4例明显与手术技术有关，经再次转机手术后3例恢复窦性心律，1例仍为CAVB。先心病心内直视手术造成CAVB多见于复杂心脏畸形，如法乐四联症、大型室间隔缺损和心内膜垫缺损等。正确认识传导组织的解剖位置是防止CAVB的基础。修补前需要明确冠状静脉窦、Todar's腱及三尖瓣构成Koch's三角的位置，房室结、房室束在三角内走行，房室传导组织位于膜部缺损的后下方，房室通道型缺损的前上方。术中在危险区采取浅缝、超越或转移等方法是避免损及传导组织预防术后CAVB的关键。同时注意加强围手术期的心肌保护。术中复苏后即出现的CAVB，若高度怀疑手术损伤传导组织，应果断再次阻断升主动脉，二次手术，拆除原缝线，重新进行修补，并置心外膜临时起搏器。术后出现的CAVB一般发生在术后第3、4天，与炎性反应的高峰期相吻合。临床表现轻者为一过性睁眼意识丧失，重者出现阿斯综合征。一旦确诊应立即安置心内膜临时起搏器，同时给予激素等辅助治疗，使心输出量增加，促进组织水肿及炎性反应的吸收，尽量不单纯使用异丙肾上腺素，因其提高自主心律作用不确实。窦性心律不易恢复，甚至有可能诱发室性心律失常、室颤、心脏骤停。
, 百拇医药
本组死亡病例中，除1例死因与CAVB无直接关系外，其余2例均有教训可以汲取。1例术后13h心脏骤停后虽然复苏成功，但出现了CAVB。并安置了心内膜临时起搏器，但最终因夜间起搏器失灵而导致死亡。另1例系矫正型大动脉转位合并大型室间隔缺损，2次补片后仍为CAVB术中、术后因无条件未安置起搏器，仅单纯给予异丙肾上腺素，最终发生室颤而死亡。此外，在处理和预防CAVB时，应注意：在自主心律恢复后，多数病人还存在一段窦性心律与CAVB的交替过程。此时应避免心脏负荷过大、膨胀过度、传导系统张力过高，造成永久性CAVB。Hopschire等报道，50%CAVB在术后4周内恢复窦性心律。普遍认为，术后4周仍不能恢复窦性心律，应考虑为永久性损害，需安置永久性心内膜起搏器治疗。
收稿日期：1999-08-30
修稿日期：1999-10-08, 百拇医药
单位：杨杰(北京海军总医院心胸外科 100037)；姚松朝(北京海军总医院心胸外科 100037)；贝亚军(北京海军总医院心胸外科 100037)
关键词：
心肺血管病杂志000125 我院10年来先天性心脏病术后共发生CAVB 6例，现报告如下。
临床资料 全组6例，男4例，女2例，年龄4～8岁。心内膜垫缺损3例，室间隔缺损2例，矫正型大动脉转位合并室间隔缺损1例。术前心电图均示窦性心律，同时伴有心内传导阻滞，其中合并I°房室传导阻滞2例，右束支不全阻滞2例，左束支不全阻滞2例。全组患者均在低温全麻体外循环下行心内畸形矫正术。其中4例复苏后即出现CAVB，经2次转机，重新进行心内矫形矫正，再次复苏后3例恢复为窦性心律，1例仍为CAVB。另外2例心脏复苏时为窦性心律，分别于术后13h及术后第3天出现CAVB。本组病人术中置心外膜临时起搏器1例，术后置心内膜临时起搏器起搏2例，单纯应用异丙肾上腺素治疗1例。出院时全组3例转复为窦性心律，随访2～6年，无1例再次发生CAVB。全组死亡3例，均发生在我院开展心脏外科手术初期，其中1例术后4h死亡，死于严重低心排，与CAVB无直接关系。另外2例分别于术后第3天及术后第30天死于心律失常和起搏器失灵。
, http://www.100md.com
讨论 随着心脏外科手术技巧的日益提高以及对心内传导系统解剖位置的进一步认识，CAVB发生率已经很低，但它仍是先心病患者术后严重并发症之一，应引起高度重视。CAVB的产生原因：术前合并心内传导系统异常是术后发生CAVB的高危因素。本组6例均合并有房室传导阻滞或束支传导阻滞。影响心电传导的因素很多，主要有：1.缝针、缝线直接损伤传导组织或束捆传导组织；2.钳夹、牵拉传导组织或缝线紧靠传导组织，致使局部张力过高，炎性细胞浸润和组织水肿；3.传导系统的冠状动脉血供不充分；4.主动脉阻断心肌缺血时间过长，心肌保护不当引起心肌水肿；5.复苏后心衰，心脏过度膨胀致心内膜下缺血；6.低温可产生P-R间期延长；7.围手术期用药(例如心脏停搏液中的高钾、普鲁卡因、利多卡因、钙通道阻滞剂、β-受体阻滞剂等)使P-R间期延长。以上诸因素均可导致CAVB。其中术中操作不当损伤传导组织是术后发生CAVB的主要原因。本组有4例明显与手术技术有关，经再次转机手术后3例恢复窦性心律，1例仍为CAVB。先心病心内直视手术造成CAVB多见于复杂心脏畸形，如法乐四联症、大型室间隔缺损和心内膜垫缺损等。正确认识传导组织的解剖位置是防止CAVB的基础。修补前需要明确冠状静脉窦、Todar's腱及三尖瓣构成Koch's三角的位置，房室结、房室束在三角内走行，房室传导组织位于膜部缺损的后下方，房室通道型缺损的前上方。术中在危险区采取浅缝、超越或转移等方法是避免损及传导组织预防术后CAVB的关键。同时注意加强围手术期的心肌保护。术中复苏后即出现的CAVB，若高度怀疑手术损伤传导组织，应果断再次阻断升主动脉，二次手术，拆除原缝线，重新进行修补，并置心外膜临时起搏器。术后出现的CAVB一般发生在术后第3、4天，与炎性反应的高峰期相吻合。临床表现轻者为一过性睁眼意识丧失，重者出现阿斯综合征。一旦确诊应立即安置心内膜临时起搏器，同时给予激素等辅助治疗，使心输出量增加，促进组织水肿及炎性反应的吸收，尽量不单纯使用异丙肾上腺素，因其提高自主心律作用不确实。窦性心律不易恢复，甚至有可能诱发室性心律失常、室颤、心脏骤停。
, 百拇医药
本组死亡病例中，除1例死因与CAVB无直接关系外，其余2例均有教训可以汲取。1例术后13h心脏骤停后虽然复苏成功，但出现了CAVB。并安置了心内膜临时起搏器，但最终因夜间起搏器失灵而导致死亡。另1例系矫正型大动脉转位合并大型室间隔缺损，2次补片后仍为CAVB术中、术后因无条件未安置起搏器，仅单纯给予异丙肾上腺素，最终发生室颤而死亡。此外，在处理和预防CAVB时，应注意：在自主心律恢复后，多数病人还存在一段窦性心律与CAVB的交替过程。此时应避免心脏负荷过大、膨胀过度、传导系统张力过高，造成永久性CAVB。Hopschire等报道，50%CAVB在术后4周内恢复窦性心律。普遍认为，术后4周仍不能恢复窦性心律，应考虑为永久性损害，需安置永久性心内膜起搏器治疗。
收稿日期：1999-08-30
修稿日期：1999-10-08, 百拇医药