特重型颅脑损伤病人的急救
作者：厉庆德
单位：厉庆德(上海市浦南医院 200125)
关键词：颅脑损伤；脑干伤；合并伤
山西医药杂志000208 摘 要：目的 提高对特重型颅脑损伤病人的抢救成功率，对其正确的抢救措施提出了探讨。方法 手术方法为开颅、气管切开、胸穿抽气抽液、闭式引流、剖腹探查+开颅、开颅+开胸。合并呼吸衰竭时早期气管切开，行呼吸机辅助呼吸，合并严重的脑干伤、脑水肿时早期使用大剂量地塞米松及加强脱水和支持治疗。结果 76例，抢救成功49例(64%)，死亡20例(26.3%)，植物生存7例。手术晚于4 h死亡率显著增加，在4 h之内手术死亡率是19.4%，晚于4 h手术后死亡率是42.8%，P<0.05，有统计学意义。结论 对特重型颅脑损伤的抢救必须争分夺秒，做到“快、准、狠”。
First aid to patients with particularly severe brain injuries
, 百拇医药
Li Qinde
(Shanghai Punan Hospital,Shanghai,200125,China)
Abstract：Objective Severe craniocerebral injuries endanger the lives of patients.A correct first aid must be figured out to improve the survival rate.Method First aid must adhere to the principle of improving respiration,circulation,and preventing brain from high pressure Operations include craniotomy,tracheotomy,aspiration via thoracocentesia,closed drainage,exploratory laparotomy plus craniotomy,and craniotomy plus thoracotomy.In case of respiratory failure an early tracheotomy be taken,with a breathing machine to assist respiration;when complicated with severe brain-stem injury and/or cerebral edema a large dose of dexamethasone be given in early stage,as well as dehydration and supporting treatment be used.Result Seventy-six cases were treated,49 of them survived (64%),20 dead (26.3%),and 7 vegetable living.Death rate increased up to 42.8% in the patients whose operation had been delayed 4 h and over,but in those who had undergone operation timely in 4 h the death rate was 19.4%,the data are of statistical significance (P<0.05).Conclusion Dealing with particularly severe brain injuries the surgeon must work against time,be prompt,exact,and resolute,to save lives.
, 百拇医药
Key words：Craniocerebral injuries; Brain-stem injuries; Merging injuries
1996年1月至1997年12月2 a来我科共收治神经外科病人1 736例，其中脑外伤病人758例，占同期神经外科病人的66.7%。而同期的特重型颅脑损伤病例有76例(GCS<6分)，占10.0%(76/758)。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：76例中男65例，女11例。男女之比是5.9∶1。年龄3～78岁，21～40岁48例占63%，与青壮年外出活动多有关。致伤原因：大多数为交通事故，本组51例(67.1%)，其次是高处坠落伤16例(21.1%)，其他伤9例。
1.2 颅脑损伤的类型：本组开放性颅脑损伤18例，闭合伤58例。硬膜外血肿28例，硬膜下血肿12例，脑内血肿19例，多发性颅内血肿13例，原发性脑干伤9例。由于特重型颅脑损伤不同于一般的颅脑损伤，前者暴力严重常引起头颅的多次受伤以及身体其他部位同时受伤，且引起脑干伤脑疝的机会也明显增加。本组脑干伤9例，发生脑疝的病人52例，占68%(52/76)。本组有颅骨骨折41例，颧骨骨折4例，锁骨骨折8例。四肢骨折12例，合并骨盆骨折1例，合并后腹膜血肿2例。肋骨骨折伴血气胸6例，其中肺挫 伤2例，心包损伤1例。腹腔实质性脏器损伤8例。本组76例中有69例为复合伤占90%(69/76)，合并休克12例，占16%(12/76)。而同期非特重型颅脑损伤病人是682例，其中伴合并伤为86例，占12.6%，伴休克34例，占5%。
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1.3 治疗方法与结果：本组开颅66例，气管切开52例，胸穿抽气抽液12人次，闭式引流8例，剖腹探查+开颅5例，开颅+开胸手术1例。本组抢救成功49例(64%)，死亡20例(26.3%)，植物生存7例(9.2%)。本组手术晚于4 h35例，死亡15例，死亡率为42.82%(15/35)，而在4 h内急诊手术的31例，死亡6例，死亡率为19.4%。经统计学处理二者差异有显著性χ2=4.178，P<0.05。
2 讨 论
2.1 致伤特点与急救原则：本组多数病例由交通事故引起，而车祸所致的颅脑损伤多为重型或特重型，且多为复合伤。故应紧紧抓住威胁病人生命的要素如呼吸、循环和急性脑受压等三个重要环节进行抢救。抢救的顺序应先重后轻，先开放后闭合。首要的任务是保持呼吸道通畅，维持有效的血容量，迅速解除脑受压。对重大车祸病人，特别是昏迷病人可不分就诊的先后顺序，优先检查、优先化验、配血。需急诊手术的应在配血的间隙做好一切手术前准备，同时通知手术室安排好麻醉师。为了确保伤者从就诊到手术0.5 h内完成，对那些定位体征明确可不先做头颅CT而直接送手术室进行急救。
, 百拇医药
2.2 合并伤的处理：闭合性颅脑损伤很少发生休克，但伴有合并伤休克的发生率可高达68.9%[2]。本组有合并伤者69例，发生休克12例，占合并伤的17.6%，与文献报道相差较大。凡有不能以颅脑损伤解释的休克，应想到可能有胸、腹腔脏器的损伤或其他合并伤的存在。本组合并休克的12例中，脾破裂5例，肝破裂1例，血气胸4例，后腹膜血肿2例。颅脑损伤合并胸部外伤时，患者的心肺功能受到影响，从而加重了脑组织的缺血缺氧；而颅脑损伤患者由于脑心综合征的存在，使心肺负担加重，从而导致恶性循环，甚至造成心肺功能相继衰竭[3]。再者，肺部并发症常常影响颅脑损伤的预后。由于肺部并发症，氧交换障碍促进并加重脑水肿，颅内压增高，后者又加重了呼吸功能紊乱。所以说在合并伤中积极处理胸部外伤及腹腔脏器损伤对提高颅脑损伤的挽救成功率也至关重要。
2.3 合并呼吸衰竭的处理：对特重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的病人，作者认为不管手术与否，均应早期保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，充分脱水降颅压。早期预防性抗感染治疗，随时进行生化检查及血氧分析是必要的，对有进行性呼吸困难者，应争取早期气管切开，尽早行呼吸机辅助呼吸，且必须维持到病人无呼吸困难，无口唇及四肢末梢发绀；PaO2>70 mm Hg，PaCO2<59 mm Hg时方可停机。我们体会是用高频喷射呼吸机较为合适，它具有低潮气量，低气道压的优点，且不干扰自主呼吸，肺内及胸腔压力变化小等优点。此外，在呼吸机使用的过程中应随时监测动脉血气，辅以激素、利尿剂、强心剂及控制液体入量等。
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2.4 严重的脑干伤、脑水肿的处理：特重型颅脑损伤可包括严重的脑干伤、脑水肿等情况，处理上比较棘手，死亡率也高。本组有9例采用大剂量激素及加强脱水等措施使之转危为安。①早期使用大剂量地塞米松，成人首剂1 mg/kg入20%甘露醇快速静脉注入，以后用0.5 mg/kg每4 h～6 h一次，5 d后减量。②20%甘露醇首次剂量用500 mL，以后用250 mL每6 h一次。在2次甘露醇之间加用速尿40 mg，静脉推注。③在使用大剂量激素同时常规用雷尼替丁或洛赛克，预防应激性溃疡发生。④支持疗法：人白蛋白、血浆以及各种营养神经细胞的药物。对于原发脑干伤伴有四肢肌张力高，甚至有频发去脑强直者，我们主张采用大剂量肌肉松弛剂与呼吸机控制呼吸。它有如下作用：①使全身骨骼肌完全松弛，彻底控制脑干发作时的肌肉抽搐和由此引起的巨大耗氧量。②呼吸机的正确使用保证了充足的供氧，阻断了缺氧引发的继发脑损害的病理过程，并对脑干伤所致呼吸功能衰竭有决定性治疗作用，在过度换气降颅压用于合并ARDS的救治中有着重要的作用。
总之，随着我国交通事业的迅猛发展以及外来人员不断涌入大城市，由于交通的拥挤，客观上造成重型颅脑损伤的发病率还会逐年增长，这就要求我们每一个神经外科医师必须具备高度的责任心和全面的外科知识。在处理特重型颅脑损伤患者中必须做到快、准、狠。快，就是抢救时间快，抢救得越早，成功率就越高，反之就越低。本组死亡20例，手术晚于4 h 35例，死亡15例，死亡率为42.8%(15/35)；而在4 h内急诊手术的31例，死亡6例，死亡率为19.4%。经统计学处理二者有显著的差异P<0.05。准，对复合伤的处理顺序一定要准确。狠，抢救的措施一定要果断有力，用药一定要足量，激素可用超大剂量等。作者认为如能正确处理好上述几个方面，对减少特重型颅脑损伤的死亡率、致残率及提高抢救的成功率有着极其重要的意义。
作者简介：厉庆德，男，1946年6月生，副主任医师，上海市浦南医院，200125
参考文献：
1，谢培增，郝孔志.多发伤中的重型颅脑伤.中华神经外科杂志，1992，3：180
2，张纪.闭合性颅脑损伤早期休克的治疗.实用外科杂志，1983，3：17
3，赵洪洋，李美华.颅脑损伤死亡原因探讨.中华创伤杂志，1998，6：180
收稿日期：1999-08-12, http://www.100md.com
单位：厉庆德(上海市浦南医院 200125)
关键词：颅脑损伤；脑干伤；合并伤
山西医药杂志000208 摘 要：目的 提高对特重型颅脑损伤病人的抢救成功率，对其正确的抢救措施提出了探讨。方法 手术方法为开颅、气管切开、胸穿抽气抽液、闭式引流、剖腹探查+开颅、开颅+开胸。合并呼吸衰竭时早期气管切开，行呼吸机辅助呼吸，合并严重的脑干伤、脑水肿时早期使用大剂量地塞米松及加强脱水和支持治疗。结果 76例，抢救成功49例(64%)，死亡20例(26.3%)，植物生存7例。手术晚于4 h死亡率显著增加，在4 h之内手术死亡率是19.4%，晚于4 h手术后死亡率是42.8%，P<0.05，有统计学意义。结论 对特重型颅脑损伤的抢救必须争分夺秒，做到“快、准、狠”。
First aid to patients with particularly severe brain injuries
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Li Qinde
(Shanghai Punan Hospital,Shanghai,200125,China)
Abstract：Objective Severe craniocerebral injuries endanger the lives of patients.A correct first aid must be figured out to improve the survival rate.Method First aid must adhere to the principle of improving respiration,circulation,and preventing brain from high pressure Operations include craniotomy,tracheotomy,aspiration via thoracocentesia,closed drainage,exploratory laparotomy plus craniotomy,and craniotomy plus thoracotomy.In case of respiratory failure an early tracheotomy be taken,with a breathing machine to assist respiration;when complicated with severe brain-stem injury and/or cerebral edema a large dose of dexamethasone be given in early stage,as well as dehydration and supporting treatment be used.Result Seventy-six cases were treated,49 of them survived (64%),20 dead (26.3%),and 7 vegetable living.Death rate increased up to 42.8% in the patients whose operation had been delayed 4 h and over,but in those who had undergone operation timely in 4 h the death rate was 19.4%,the data are of statistical significance (P<0.05).Conclusion Dealing with particularly severe brain injuries the surgeon must work against time,be prompt,exact,and resolute,to save lives.
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Key words：Craniocerebral injuries; Brain-stem injuries; Merging injuries
1996年1月至1997年12月2 a来我科共收治神经外科病人1 736例，其中脑外伤病人758例，占同期神经外科病人的66.7%。而同期的特重型颅脑损伤病例有76例(GCS<6分)，占10.0%(76/758)。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：76例中男65例，女11例。男女之比是5.9∶1。年龄3～78岁，21～40岁48例占63%，与青壮年外出活动多有关。致伤原因：大多数为交通事故，本组51例(67.1%)，其次是高处坠落伤16例(21.1%)，其他伤9例。
1.2 颅脑损伤的类型：本组开放性颅脑损伤18例，闭合伤58例。硬膜外血肿28例，硬膜下血肿12例，脑内血肿19例，多发性颅内血肿13例，原发性脑干伤9例。由于特重型颅脑损伤不同于一般的颅脑损伤，前者暴力严重常引起头颅的多次受伤以及身体其他部位同时受伤，且引起脑干伤脑疝的机会也明显增加。本组脑干伤9例，发生脑疝的病人52例，占68%(52/76)。本组有颅骨骨折41例，颧骨骨折4例，锁骨骨折8例。四肢骨折12例，合并骨盆骨折1例，合并后腹膜血肿2例。肋骨骨折伴血气胸6例，其中肺挫 伤2例，心包损伤1例。腹腔实质性脏器损伤8例。本组76例中有69例为复合伤占90%(69/76)，合并休克12例，占16%(12/76)。而同期非特重型颅脑损伤病人是682例，其中伴合并伤为86例，占12.6%，伴休克34例，占5%。
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1.3 治疗方法与结果：本组开颅66例，气管切开52例，胸穿抽气抽液12人次，闭式引流8例，剖腹探查+开颅5例，开颅+开胸手术1例。本组抢救成功49例(64%)，死亡20例(26.3%)，植物生存7例(9.2%)。本组手术晚于4 h35例，死亡15例，死亡率为42.82%(15/35)，而在4 h内急诊手术的31例，死亡6例，死亡率为19.4%。经统计学处理二者差异有显著性χ2=4.178，P<0.05。
2 讨 论
2.1 致伤特点与急救原则：本组多数病例由交通事故引起，而车祸所致的颅脑损伤多为重型或特重型，且多为复合伤。故应紧紧抓住威胁病人生命的要素如呼吸、循环和急性脑受压等三个重要环节进行抢救。抢救的顺序应先重后轻，先开放后闭合。首要的任务是保持呼吸道通畅，维持有效的血容量，迅速解除脑受压。对重大车祸病人，特别是昏迷病人可不分就诊的先后顺序，优先检查、优先化验、配血。需急诊手术的应在配血的间隙做好一切手术前准备，同时通知手术室安排好麻醉师。为了确保伤者从就诊到手术0.5 h内完成，对那些定位体征明确可不先做头颅CT而直接送手术室进行急救。
, 百拇医药
2.2 合并伤的处理：闭合性颅脑损伤很少发生休克，但伴有合并伤休克的发生率可高达68.9%[2]。本组有合并伤者69例，发生休克12例，占合并伤的17.6%，与文献报道相差较大。凡有不能以颅脑损伤解释的休克，应想到可能有胸、腹腔脏器的损伤或其他合并伤的存在。本组合并休克的12例中，脾破裂5例，肝破裂1例，血气胸4例，后腹膜血肿2例。颅脑损伤合并胸部外伤时，患者的心肺功能受到影响，从而加重了脑组织的缺血缺氧；而颅脑损伤患者由于脑心综合征的存在，使心肺负担加重，从而导致恶性循环，甚至造成心肺功能相继衰竭[3]。再者，肺部并发症常常影响颅脑损伤的预后。由于肺部并发症，氧交换障碍促进并加重脑水肿，颅内压增高，后者又加重了呼吸功能紊乱。所以说在合并伤中积极处理胸部外伤及腹腔脏器损伤对提高颅脑损伤的挽救成功率也至关重要。
2.3 合并呼吸衰竭的处理：对特重型颅脑损伤合并呼吸衰竭的病人，作者认为不管手术与否，均应早期保持呼吸道通畅，及时吸痰、吸氧，充分脱水降颅压。早期预防性抗感染治疗，随时进行生化检查及血氧分析是必要的，对有进行性呼吸困难者，应争取早期气管切开，尽早行呼吸机辅助呼吸，且必须维持到病人无呼吸困难，无口唇及四肢末梢发绀；PaO2>70 mm Hg，PaCO2<59 mm Hg时方可停机。我们体会是用高频喷射呼吸机较为合适，它具有低潮气量，低气道压的优点，且不干扰自主呼吸，肺内及胸腔压力变化小等优点。此外，在呼吸机使用的过程中应随时监测动脉血气，辅以激素、利尿剂、强心剂及控制液体入量等。
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2.4 严重的脑干伤、脑水肿的处理：特重型颅脑损伤可包括严重的脑干伤、脑水肿等情况，处理上比较棘手，死亡率也高。本组有9例采用大剂量激素及加强脱水等措施使之转危为安。①早期使用大剂量地塞米松，成人首剂1 mg/kg入20%甘露醇快速静脉注入，以后用0.5 mg/kg每4 h～6 h一次，5 d后减量。②20%甘露醇首次剂量用500 mL，以后用250 mL每6 h一次。在2次甘露醇之间加用速尿40 mg，静脉推注。③在使用大剂量激素同时常规用雷尼替丁或洛赛克，预防应激性溃疡发生。④支持疗法：人白蛋白、血浆以及各种营养神经细胞的药物。对于原发脑干伤伴有四肢肌张力高，甚至有频发去脑强直者，我们主张采用大剂量肌肉松弛剂与呼吸机控制呼吸。它有如下作用：①使全身骨骼肌完全松弛，彻底控制脑干发作时的肌肉抽搐和由此引起的巨大耗氧量。②呼吸机的正确使用保证了充足的供氧，阻断了缺氧引发的继发脑损害的病理过程，并对脑干伤所致呼吸功能衰竭有决定性治疗作用，在过度换气降颅压用于合并ARDS的救治中有着重要的作用。
总之，随着我国交通事业的迅猛发展以及外来人员不断涌入大城市，由于交通的拥挤，客观上造成重型颅脑损伤的发病率还会逐年增长，这就要求我们每一个神经外科医师必须具备高度的责任心和全面的外科知识。在处理特重型颅脑损伤患者中必须做到快、准、狠。快，就是抢救时间快，抢救得越早，成功率就越高，反之就越低。本组死亡20例，手术晚于4 h 35例，死亡15例，死亡率为42.8%(15/35)；而在4 h内急诊手术的31例，死亡6例，死亡率为19.4%。经统计学处理二者有显著的差异P<0.05。准，对复合伤的处理顺序一定要准确。狠，抢救的措施一定要果断有力，用药一定要足量，激素可用超大剂量等。作者认为如能正确处理好上述几个方面，对减少特重型颅脑损伤的死亡率、致残率及提高抢救的成功率有着极其重要的意义。
作者简介：厉庆德，男，1946年6月生，副主任医师，上海市浦南医院，200125
参考文献：
1，谢培增，郝孔志.多发伤中的重型颅脑伤.中华神经外科杂志，1992，3：180
2，张纪.闭合性颅脑损伤早期休克的治疗.实用外科杂志，1983，3：17
3，赵洪洋，李美华.颅脑损伤死亡原因探讨.中华创伤杂志，1998，6：180
收稿日期：1999-08-12, http://www.100md.com
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