心脏瓣膜外科手术的围手术期处理
作者：李连禄 刘朴 张凤英
单位：李连禄(大同市第五人民医院 037006)；刘朴(大同市第五人民医院 037006)；张凤英(大同市第五人民医院 037006)
关键词：
山西医药杂志000246 心脏瓣膜病以风湿性心脏病最为多见，另外还有部分先天性心脏病及老年性瓣膜退行性病变 ，由于患者术前心功能较差，故围手术期处理至关重要。我院自1993年5月至1999年8月，共 进行心脏瓣膜替换术37例，取得了满意效果，现总结如下。
1 临床资料
全组男性25例，女性12例，年龄20～58岁，平均年龄42.8岁。风湿性心脏病35例，先天性 心脏病2例。术前心功能状况(NYHA)：Ⅳ级12例，Ⅲ级12例，Ⅱ级4例，射血分数(EF)<0.5 者14例，合并左房血栓11例。心电图示心房纤颤者27例(72.9%)，左室肥厚9例，右室肥厚4 例，双心室肥厚3例，不完全性房室传导阻滞3例，ST-T改变7例。X线胸片显示心胸比率(c/ T)>0.6者18例(48.7%)。术前超声心动图检查：单纯二尖瓣病变18例，双瓣膜病变14例， 三瓣膜病变5例。左心房内径46～110 mm，平均68.7 mm，左心室内径34～68 mm，平均48. 3 mm。手术在全麻体外循环中度低温下进行26例，体外循环浅低温心脏不停跳下进行11例。 胸部正中切口，37例患者手术处理见表1。二尖瓣替换时保留后瓣19例，全瓣保留3例。
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表1 37例患者手术处理情况 手术名称
例数
百分率(%)
MVR
11
29.7
MVR+AVR
13
35.2
MVR+TVDP
7
18.9
MVR+AVR+TVDP
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5
13.5
AVR+TVDP
1
2.7
注
1 MVR：二尖瓣替换；AVR：主动脉瓣替换；TVDP：三尖瓣Devdga成形。
术后发生低心输出量综合征4例，呼吸功能不全行气管切开1例，突发性室颤1例。住院期间 死亡1例，死亡者术前心功能Ⅳ级。
2 围术期的处理
2.1 手术前准备
2.1.1 患者评估：重点在瓣膜病理解剖状况及心功能估价。超声心动图可明确瓣膜病变 之情况，左室大小往往可预示瓣膜病变(主动脉瓣和二尖瓣)闭合不全的程度，升主动脉内径 常可对是否行AVR作出评估，巨大左房常预示二尖瓣关闭不全程度。心功能估价包括：心功 分级、心衰病史，要分别判断左心与右心功能状况。45岁以上患者应高度警惕并存冠心病， 心电图、冠状动脉造影、核素心肌灌注显象，可予以确诊。对已进入心原性肝硬化腹水者应 列为手术禁忌。快速心律失常预示心功不良，正确评估肝肾功能及肺功能。
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2.1.2 手术前处理：①常规强心、利尿，对排钾利尿应持慎重态度，重度水肿患者，用 较强利尿剂，须同时建立大静脉通路以补充失钾，酸中毒时利尿效果差，要及时纠酸利尿。 ②低钾患者给予口服补钾。③肝功能差、凝血功能障碍病人口服维生素K。④Ⅳ级心功能重 病患者，术前3 d给磷酸肌酸(CP)1.0 g，每日2次静脉点滴。⑤极化液治疗，要在术前7～1 0 d进行，给予足够的储备。⑥术前1 d预防应用抗生素：头孢唑啉纳1.0 g；静脉注射每日 2次。
2.2 术中处理
2.2.1 麻醉诱导力求平稳，避免低血压。重症患者要尽快建立体外循环，紧急时行升主 动脉及右房插管后即转流辅助。
2.2.2 重症患者在浅低温心脏不停跳下手术，可以避免再灌注损伤，保护心功能。本组 观察11例术后均无低心排血量综合征发生。
2.2.3 争取达到不输血的瓣膜外科处理。成人患者可予转流前放肝素血1 000 mL，体外 循环停机后输血。
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2.2.4 体外循环过程中应注意心肌保护，近年来多采用含血停跳液灌注，采用顺逆灌注 结合的方法，以持续灌注与必要时间断灌注相结合，在停跳液中加入磷酸肌酸也可起到重要 的保护作用。
2.2.5 体外循环停机到手术结束期间严密观察患者反应，达到平稳过渡，防止出现意外 情况，尽快使内环境达到生理要求。
2.3 术后处理
2.3.1 维持循环稳定：①纠正心律失常：最常见的是室上性心动过速和房室早搏。首先 要查明并去除病因，对室性心律失常要及时给利多卡因或心律平静脉注射，并用利多卡因维 持。对快速房颤病人给乙胺碘呋酮静注较为可靠有效，原则上不用β受体阻滞剂及钙拮抗剂 。②补充血容量，维持血红蛋白100 g/L以上。③降低心肌负荷，尤其是后负荷。心脏不停 跳手术后常出现高血压，术后常规应用硝普钠和硝酸甘油。④增加心肌收缩力，心功能差者 适应用多巴胺和多巴酚丁胺。⑤对手术后心率较缓者应以起搏器临时起搏加以调控，因长时 间处在慢心率状况下可造成加重心功能不全。
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2.3.2 呼吸管理：①术后应用呼吸机治疗时间一般均维持到次日凌晨，绝大多数患者可 拔除插管，对术后早期有一过性低氧血症的患者应加用PEEP处理，应正确判断拔除气管插管 的指征。②防止肺不张和肺部感染。因术前心功能不良或术前心脏大，均可造成肺并发症的 病理解剖基础。因此排痰处理成为重要内容，具体措施包括翻身拍背、定时坐位，有的患者 需要鼻导管吸痰，痰液非常粘稠难排出，应行床旁支气管镜下吸痰，必要时行气管切开。肺 部有感染者选用敏感的抗生素治疗。
2.3.3 抗凝：对巨大左房、有栓塞史、慢性房颤、术中发现有左房血栓等患者应尽早达 标，使INR控制值在2.0左右，否则有产生术后早期急性左房血栓之可能。
2.3.4 肝肾功能检测：注意发现并早纠正低蛋白血症。
2.3.5 抗生素的应用：头孢唑啉钠2.0 g，每6～8 h 静注1次，一般应用4～5 d。
作者简介：李连禄，男，1948年12月生，副主任医师，大同市第五人民医院，037006
收稿日期：1999-11-12, http://www.100md.com
单位：李连禄(大同市第五人民医院 037006)；刘朴(大同市第五人民医院 037006)；张凤英(大同市第五人民医院 037006)
关键词：
山西医药杂志000246 心脏瓣膜病以风湿性心脏病最为多见，另外还有部分先天性心脏病及老年性瓣膜退行性病变 ，由于患者术前心功能较差，故围手术期处理至关重要。我院自1993年5月至1999年8月，共 进行心脏瓣膜替换术37例，取得了满意效果，现总结如下。
1 临床资料
全组男性25例，女性12例，年龄20～58岁，平均年龄42.8岁。风湿性心脏病35例，先天性 心脏病2例。术前心功能状况(NYHA)：Ⅳ级12例，Ⅲ级12例，Ⅱ级4例，射血分数(EF)<0.5 者14例，合并左房血栓11例。心电图示心房纤颤者27例(72.9%)，左室肥厚9例，右室肥厚4 例，双心室肥厚3例，不完全性房室传导阻滞3例，ST-T改变7例。X线胸片显示心胸比率(c/ T)>0.6者18例(48.7%)。术前超声心动图检查：单纯二尖瓣病变18例，双瓣膜病变14例， 三瓣膜病变5例。左心房内径46～110 mm，平均68.7 mm，左心室内径34～68 mm，平均48. 3 mm。手术在全麻体外循环中度低温下进行26例，体外循环浅低温心脏不停跳下进行11例。 胸部正中切口，37例患者手术处理见表1。二尖瓣替换时保留后瓣19例，全瓣保留3例。
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表1 37例患者手术处理情况 手术名称
例数
百分率(%)
MVR
11
29.7
MVR+AVR
13
35.2
MVR+TVDP
7
18.9
MVR+AVR+TVDP
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5
13.5
AVR+TVDP
1
2.7
注
1 MVR：二尖瓣替换；AVR：主动脉瓣替换；TVDP：三尖瓣Devdga成形。
术后发生低心输出量综合征4例，呼吸功能不全行气管切开1例，突发性室颤1例。住院期间 死亡1例，死亡者术前心功能Ⅳ级。
2 围术期的处理
2.1 手术前准备
2.1.1 患者评估：重点在瓣膜病理解剖状况及心功能估价。超声心动图可明确瓣膜病变 之情况，左室大小往往可预示瓣膜病变(主动脉瓣和二尖瓣)闭合不全的程度，升主动脉内径 常可对是否行AVR作出评估，巨大左房常预示二尖瓣关闭不全程度。心功能估价包括：心功 分级、心衰病史，要分别判断左心与右心功能状况。45岁以上患者应高度警惕并存冠心病， 心电图、冠状动脉造影、核素心肌灌注显象，可予以确诊。对已进入心原性肝硬化腹水者应 列为手术禁忌。快速心律失常预示心功不良，正确评估肝肾功能及肺功能。
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2.1.2 手术前处理：①常规强心、利尿，对排钾利尿应持慎重态度，重度水肿患者，用 较强利尿剂，须同时建立大静脉通路以补充失钾，酸中毒时利尿效果差，要及时纠酸利尿。 ②低钾患者给予口服补钾。③肝功能差、凝血功能障碍病人口服维生素K。④Ⅳ级心功能重 病患者，术前3 d给磷酸肌酸(CP)1.0 g，每日2次静脉点滴。⑤极化液治疗，要在术前7～1 0 d进行，给予足够的储备。⑥术前1 d预防应用抗生素：头孢唑啉纳1.0 g；静脉注射每日 2次。
2.2 术中处理
2.2.1 麻醉诱导力求平稳，避免低血压。重症患者要尽快建立体外循环，紧急时行升主 动脉及右房插管后即转流辅助。
2.2.2 重症患者在浅低温心脏不停跳下手术，可以避免再灌注损伤，保护心功能。本组 观察11例术后均无低心排血量综合征发生。
2.2.3 争取达到不输血的瓣膜外科处理。成人患者可予转流前放肝素血1 000 mL，体外 循环停机后输血。
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2.2.4 体外循环过程中应注意心肌保护，近年来多采用含血停跳液灌注，采用顺逆灌注 结合的方法，以持续灌注与必要时间断灌注相结合，在停跳液中加入磷酸肌酸也可起到重要 的保护作用。
2.2.5 体外循环停机到手术结束期间严密观察患者反应，达到平稳过渡，防止出现意外 情况，尽快使内环境达到生理要求。
2.3 术后处理
2.3.1 维持循环稳定：①纠正心律失常：最常见的是室上性心动过速和房室早搏。首先 要查明并去除病因，对室性心律失常要及时给利多卡因或心律平静脉注射，并用利多卡因维 持。对快速房颤病人给乙胺碘呋酮静注较为可靠有效，原则上不用β受体阻滞剂及钙拮抗剂 。②补充血容量，维持血红蛋白100 g/L以上。③降低心肌负荷，尤其是后负荷。心脏不停 跳手术后常出现高血压，术后常规应用硝普钠和硝酸甘油。④增加心肌收缩力，心功能差者 适应用多巴胺和多巴酚丁胺。⑤对手术后心率较缓者应以起搏器临时起搏加以调控，因长时 间处在慢心率状况下可造成加重心功能不全。
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2.3.2 呼吸管理：①术后应用呼吸机治疗时间一般均维持到次日凌晨，绝大多数患者可 拔除插管，对术后早期有一过性低氧血症的患者应加用PEEP处理，应正确判断拔除气管插管 的指征。②防止肺不张和肺部感染。因术前心功能不良或术前心脏大，均可造成肺并发症的 病理解剖基础。因此排痰处理成为重要内容，具体措施包括翻身拍背、定时坐位，有的患者 需要鼻导管吸痰，痰液非常粘稠难排出，应行床旁支气管镜下吸痰，必要时行气管切开。肺 部有感染者选用敏感的抗生素治疗。
2.3.3 抗凝：对巨大左房、有栓塞史、慢性房颤、术中发现有左房血栓等患者应尽早达 标，使INR控制值在2.0左右，否则有产生术后早期急性左房血栓之可能。
2.3.4 肝肾功能检测：注意发现并早纠正低蛋白血症。
2.3.5 抗生素的应用：头孢唑啉钠2.0 g，每6～8 h 静注1次，一般应用4～5 d。
作者简介：李连禄，男，1948年12月生，副主任医师，大同市第五人民医院，037006
收稿日期：1999-11-12, http://www.100md.com