自控镇痛用于剖宫产术后镇痛110例
作者：汪洪波 王泽华 旷红艺
单位：武汉 430022 同济医科大学附属协和医院妇产科
关键词：镇痛，自控；剖宫产；镇痛效果；术后恢复
摘 要 目的 摘 要 目的：观察自控镇痛(硬膜外患者自控镇痛，PCEA)对于剖宫产术后的镇痛效果以及PCEA对于剖宫产术后患者恢复的影响。方法：前瞻性观察了PCEA镇痛110例及非PCEA镇痛67例选择性剖宫产患者的镇痛效果，并且观察了PCEA镇痛对剖宫产术后患者恢复的影响。结果：PCEA对于剖宫产术后6及24小时镇痛有效率分别为98%和94%，与对照组比较，差异显著(P<0.05)，镇痛效果优于对照组。另外PCEA镇痛患者术后开奶时间较对照组提前(P<0.05)。而患者产后出血发生率、肠蠕动恢复时间及下床活动时间与对照组比较，差异不显著(P>0.05)。结论：PCEA用于剖宫产手术后镇痛，有良好的镇痛效果，安全性高。
, 百拇医药
患者自控镇痛(Patient control anesthesia,PCA)，自70年代由shechzer提出后，90年代广泛应用于临床。PCA主要有静脉与硬膜外患者自控镇痛[1]。PCEA(Patientcontrolepiduralanesthesia)即患者自控硬膜外镇痛。我院近年来将PCEA应用于剖宫产术后患者镇痛。本文就PCEA用于剖宫产术后镇痛的疗效，进行了观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象选择 选择性剖宫产患者共177例，其中研究组用PCEA镇痛110例，对照组67例，未用PCEA，而用其他方法[术后6小时肌肉注射哌替啶(度冷丁)100mg+异丙嗪(非那根)25mg]镇痛。研究组平均年龄(27.3±3.5)岁，平均孕周(38.9±3.7)周；对照组平均年龄(26.8±3.1)岁，平均孕周(38.8±3.3)周。两组孕妇均无心、肺、肝、肾及神经系统等妊娠并发症和合并症，同时无镇痛，镇静药成瘾史。
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1.2 方法 PCEA方法：①剖宫产麻醉方法均为连续硬膜外阻滞，麻醉穿刺点选L1-L2。②PCEA配方：每100ml中含吗啡5mg，布比卡因75mg。③PCEA实施方法：PC18955(Basal+Bolus)输注泵，容积65ml，基础速率0.5ml/h，追加剂量每次0.5ml。剖宫产术毕经硬膜外导管给予0.25%地卡因5ml首次负荷药量，然后接上输注泵。患者自觉疼痛时，可追加药液，给药持续48小时。
1.3 观察指标 ①镇痛效果：采用四级印象评分法[2]，0级为显效，无疼痛感；Ⅰ级为有效，即轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ-Ⅲ级为无效，即持续的疼痛，睡眠受干扰或严重干扰。②其他临床观察指标：产后出血的发生率(产后24小时出血量超过500ml)；胃肠蠕动恢复时间(剖宫产术后至肛门排气时间)；下床活动时间；和母乳分泌(指剖宫产术后母乳分泌量超过2ml的时间即作开奶时间)和早吸吮情况。
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1.4 统计学方法 采用t检验或χ2检验进行统计学处理。
2 结果
①PCEA组与对照组术后6及24小时患者疼痛情况见表1。6及24小时有效率(显效+有效)与对照组比较，镇痛效果差异极显著(P均<0.01)。PCEA组患者能安静入睡，很好休息及哺乳。②PCEA组与对照组产后出血发生率差异不显著。③PCEA组与对照组胃肠蠕动恢复时间。两组患者的肛门排气时间差异不显著(P>0.05)，PCEA组和对照组肠蠕动时间分别为(26.3±3.8)和(24.5±5.6)h，两组比较差异不显著(P>0.05)。患者下床活动时间，PCEA组为(28.7±4.3)h，对照组为(40.2±5.2)h，两组比较差异显著(P<0.05)。④PCEA组与对照组母乳开奶时间分别为(32.0±3.5)和(44.0±5.2)h，母乳的开奶时间(乳汁分泌量达2ml)两组比较，差异显著(P<0.05)。两组的早吸吮实施率均为100%。⑤PCEA组的恶心呕吐、尿潴留发生率分别为11.3%和5.8%，对照组术后恶心呕吐、尿潴留的发生率分别为10.0%和5.1%，两组比较差异不显著(P均>0.05)。
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表1 两组术后镇痛效果比较
组 别
例数
术后6小时
术后24小时
有 效
无 效
有 效
无 效
n
%
n
%
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n
%
n
%
PCEA组
110
108
98.2*
2
1.8
103
93.6*
7
, 百拇医药
6.4
对照组
67
42
62.7
25
37.3
20
29.9
47
70.1
注：与对照组比较*P<0.013 讨论
PCEA镇痛，以恒定速度注入镇痛药物，镇痛持续、稳定并可根据需要追加药量，大大提高了患者术后的生存质量，并且这种镇痛还克服了不同个体使用常规剂量不足或使用药物过量的情况。PCEA组术后6和24小时，其镇痛效果非常明显。术后患者可安静睡眠，休息，并能按需哺乳。而对照组术后6小时即感到疼痛，影响休息。疼痛使患者感到烦燥，焦虑，影响了哺乳行为。此外，PCEA组产妇的开奶时间较对照组早，其差异显著，表明PCEA镇痛有助于母乳喂养。张晓丽，杜冬萍，惠芳，等[3]报道PCEA术后镇痛，其血清皮质醇含量上升幅度明显低于未行正规术后镇痛患者，明显降低术后患者的应激反应。所以，PCEA镇痛产妇开奶时间早，可能与此有关。吗啡通过作用于腰段背髓神经元的阿片受体，可影响植物神经功能[4]。而子宫的收缩可能有植物神经控制。但PCEA组的子宫复旧及阴道出血情况与对照组比较差异不显著，可能是因为PCEA组产妇因术后无切口疼痛感，而按摩宫底或较早下床活动有助于宫腔积血排出等原因促进了子宫复旧，克服了药物的不良反应。但受植物神经控制的膀胱逼尿肌功能可能受到影响[5]，在PCEA组中，排尿不畅或尿潴留的发生率稍高于对照组，但差异不显著。
, 百拇医药
吗啡作用于背髓和PAG的阿片受体，并可直接通过外周神经作用于小肠[6]，起到抑制肠蠕动的作用，在PCEA中复合使用的布比卡因可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动恢复，这可能是PCEA组患者肠蠕动恢复时间未受明显影响的原因。
吗啡还可作用于脑内的呕吐中枢引起恶心呕吐，文献报道单纯使用吗啡者恶心呕吐发生率为50%。本文结果表明研究组恶心呕吐发生率为11.3%与对照组差异不显著，与国内作者报道相似，说明引起恶心、呕吐除应用吗啡外，尚与麻醉及其他术后用药(如静脉用甲硝唑)有关。
PCEA用于剖宫产手术后镇痛，有良好的镇痛效果，安全性高，有效提高了术后的生存质量，有利于促进母乳喂养和术后的恢复。
参考文献
1 严相默.产时镇痛分娩的进展.中国实用妇产科学杂志，1998，14(4)∶245～24 6
, 百拇医药
2 郑 方，主编.疼痛治疗学.北京：人民卫生出版社，1997.12～16
3 张晓丽，杜冬萍，惠 芳，等.静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，48(4)∶251～254
4 Cousins MJ,Mather LE.Zntratheral and Epidural Administratian of Opio ids.Anesthesiology,1984，61∶275～310
5 Hughes J,Peripheral Opiate Receptor Mechanisms.TIPS,1981，(2)∶21～2 6
6 Ramsay MAE,Sarege TM,Simpson BRJ,et al.Contolled Sedation with Alpha ralonealphadolone.Br Med J,1974,(2)∶656～660
(1999-08-01 收稿), 百拇医药
单位：武汉 430022 同济医科大学附属协和医院妇产科
关键词：镇痛，自控；剖宫产；镇痛效果；术后恢复
摘 要 目的 摘 要 目的：观察自控镇痛(硬膜外患者自控镇痛，PCEA)对于剖宫产术后的镇痛效果以及PCEA对于剖宫产术后患者恢复的影响。方法：前瞻性观察了PCEA镇痛110例及非PCEA镇痛67例选择性剖宫产患者的镇痛效果，并且观察了PCEA镇痛对剖宫产术后患者恢复的影响。结果：PCEA对于剖宫产术后6及24小时镇痛有效率分别为98%和94%，与对照组比较，差异显著(P<0.05)，镇痛效果优于对照组。另外PCEA镇痛患者术后开奶时间较对照组提前(P<0.05)。而患者产后出血发生率、肠蠕动恢复时间及下床活动时间与对照组比较，差异不显著(P>0.05)。结论：PCEA用于剖宫产手术后镇痛，有良好的镇痛效果，安全性高。
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患者自控镇痛(Patient control anesthesia,PCA)，自70年代由shechzer提出后，90年代广泛应用于临床。PCA主要有静脉与硬膜外患者自控镇痛[1]。PCEA(Patientcontrolepiduralanesthesia)即患者自控硬膜外镇痛。我院近年来将PCEA应用于剖宫产术后患者镇痛。本文就PCEA用于剖宫产术后镇痛的疗效，进行了观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象选择 选择性剖宫产患者共177例，其中研究组用PCEA镇痛110例，对照组67例，未用PCEA，而用其他方法[术后6小时肌肉注射哌替啶(度冷丁)100mg+异丙嗪(非那根)25mg]镇痛。研究组平均年龄(27.3±3.5)岁，平均孕周(38.9±3.7)周；对照组平均年龄(26.8±3.1)岁，平均孕周(38.8±3.3)周。两组孕妇均无心、肺、肝、肾及神经系统等妊娠并发症和合并症，同时无镇痛，镇静药成瘾史。
, 百拇医药
1.2 方法 PCEA方法：①剖宫产麻醉方法均为连续硬膜外阻滞，麻醉穿刺点选L1-L2。②PCEA配方：每100ml中含吗啡5mg，布比卡因75mg。③PCEA实施方法：PC18955(Basal+Bolus)输注泵，容积65ml，基础速率0.5ml/h，追加剂量每次0.5ml。剖宫产术毕经硬膜外导管给予0.25%地卡因5ml首次负荷药量，然后接上输注泵。患者自觉疼痛时，可追加药液，给药持续48小时。
1.3 观察指标 ①镇痛效果：采用四级印象评分法[2]，0级为显效，无疼痛感；Ⅰ级为有效，即轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ-Ⅲ级为无效，即持续的疼痛，睡眠受干扰或严重干扰。②其他临床观察指标：产后出血的发生率(产后24小时出血量超过500ml)；胃肠蠕动恢复时间(剖宫产术后至肛门排气时间)；下床活动时间；和母乳分泌(指剖宫产术后母乳分泌量超过2ml的时间即作开奶时间)和早吸吮情况。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 采用t检验或χ2检验进行统计学处理。
2 结果
①PCEA组与对照组术后6及24小时患者疼痛情况见表1。6及24小时有效率(显效+有效)与对照组比较，镇痛效果差异极显著(P均<0.01)。PCEA组患者能安静入睡，很好休息及哺乳。②PCEA组与对照组产后出血发生率差异不显著。③PCEA组与对照组胃肠蠕动恢复时间。两组患者的肛门排气时间差异不显著(P>0.05)，PCEA组和对照组肠蠕动时间分别为(26.3±3.8)和(24.5±5.6)h，两组比较差异不显著(P>0.05)。患者下床活动时间，PCEA组为(28.7±4.3)h，对照组为(40.2±5.2)h，两组比较差异显著(P<0.05)。④PCEA组与对照组母乳开奶时间分别为(32.0±3.5)和(44.0±5.2)h，母乳的开奶时间(乳汁分泌量达2ml)两组比较，差异显著(P<0.05)。两组的早吸吮实施率均为100%。⑤PCEA组的恶心呕吐、尿潴留发生率分别为11.3%和5.8%，对照组术后恶心呕吐、尿潴留的发生率分别为10.0%和5.1%，两组比较差异不显著(P均>0.05)。
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表1 两组术后镇痛效果比较
组 别
例数
术后6小时
术后24小时
有 效
无 效
有 效
无 效
n
%
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, 百拇医药
n
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PCEA组
110
108
98.2*
2
1.8
103
93.6*
7
, 百拇医药
6.4
对照组
67
42
62.7
25
37.3
20
29.9
47
70.1
注：与对照组比较*P<0.013 讨论
PCEA镇痛，以恒定速度注入镇痛药物，镇痛持续、稳定并可根据需要追加药量，大大提高了患者术后的生存质量，并且这种镇痛还克服了不同个体使用常规剂量不足或使用药物过量的情况。PCEA组术后6和24小时，其镇痛效果非常明显。术后患者可安静睡眠，休息，并能按需哺乳。而对照组术后6小时即感到疼痛，影响休息。疼痛使患者感到烦燥，焦虑，影响了哺乳行为。此外，PCEA组产妇的开奶时间较对照组早，其差异显著，表明PCEA镇痛有助于母乳喂养。张晓丽，杜冬萍，惠芳，等[3]报道PCEA术后镇痛，其血清皮质醇含量上升幅度明显低于未行正规术后镇痛患者，明显降低术后患者的应激反应。所以，PCEA镇痛产妇开奶时间早，可能与此有关。吗啡通过作用于腰段背髓神经元的阿片受体，可影响植物神经功能[4]。而子宫的收缩可能有植物神经控制。但PCEA组的子宫复旧及阴道出血情况与对照组比较差异不显著，可能是因为PCEA组产妇因术后无切口疼痛感，而按摩宫底或较早下床活动有助于宫腔积血排出等原因促进了子宫复旧，克服了药物的不良反应。但受植物神经控制的膀胱逼尿肌功能可能受到影响[5]，在PCEA组中，排尿不畅或尿潴留的发生率稍高于对照组，但差异不显著。
, 百拇医药
吗啡作用于背髓和PAG的阿片受体，并可直接通过外周神经作用于小肠[6]，起到抑制肠蠕动的作用，在PCEA中复合使用的布比卡因可直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经，使迷走神经张力相对提高，加速肠蠕动恢复，这可能是PCEA组患者肠蠕动恢复时间未受明显影响的原因。
吗啡还可作用于脑内的呕吐中枢引起恶心呕吐，文献报道单纯使用吗啡者恶心呕吐发生率为50%。本文结果表明研究组恶心呕吐发生率为11.3%与对照组差异不显著，与国内作者报道相似，说明引起恶心、呕吐除应用吗啡外，尚与麻醉及其他术后用药(如静脉用甲硝唑)有关。
PCEA用于剖宫产手术后镇痛，有良好的镇痛效果，安全性高，有效提高了术后的生存质量，有利于促进母乳喂养和术后的恢复。
参考文献
1 严相默.产时镇痛分娩的进展.中国实用妇产科学杂志，1998，14(4)∶245～24 6
, 百拇医药
2 郑 方，主编.疼痛治疗学.北京：人民卫生出版社，1997.12～16
3 张晓丽，杜冬萍，惠 芳，等.静脉和硬膜外PCA用于术后镇痛的效果评估.中华麻醉学杂志，1998，48(4)∶251～254
4 Cousins MJ,Mather LE.Zntratheral and Epidural Administratian of Opio ids.Anesthesiology,1984，61∶275～310
5 Hughes J,Peripheral Opiate Receptor Mechanisms.TIPS,1981，(2)∶21～2 6
6 Ramsay MAE,Sarege TM,Simpson BRJ,et al.Contolled Sedation with Alpha ralonealphadolone.Br Med J,1974,(2)∶656～660
(1999-08-01 收稿), 百拇医药