论PBL医学教育模式
作者：吴升华
单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029
关键词：
医学与哲学001216中图分类号：G42 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0048-02
PBL(Problem Based Learning)是以问题为基础的学习。PBL与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(Lecture Based Learning,LBL)有很大的差异。PBL在60年代中期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展。到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学，笔者所学习的美国威斯康星医学院，也于1990年开始进行PBL的尝试。90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%，而美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。在2000年5月初，我国各主要医科大学的校长等负责人，在香港大学医学院参加了《医学教育改革*香港的经验》研讨会，学习了香港PBL教学的经验。PBL教学将成为我国医学教育改革发展的方向。那么，什么是PBL?PBL与LBL教学有何不同?我国医学教育怎样进行PBL呢?
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1 什么是PBL
PBL是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL教学可分为三种水平，即低年级学生的初级或基础(base)水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重(extension)水平，最后为高级(advanced)水平。所选择的病例，在初级水平为模拟标准病人(Standard Patient,SP)，在以后的学习中为真实病人(real patient,RP)。标准病人的病案(case)是事先由多学科教师在一起讨论而制定的，同时，制定出通过对这一病案的讨论，学生必须掌握的知识内容，这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。这些知识不仅是医学方面的，还包括其他人文科学方面的知识，主要涵盖以下4个方面：
1)健康与疾病情况下的人体生物学：包括解剖学、生理学、病理学、诊断学、药理学、临床医学、行为科学等，这些内容多是纯医学的学习内容，占考核内容的60%。
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2)医患关系；培养医生与病人交流的能力，正确评价疾病给个体带来的影响等。这部分内容占考核内容的10%。
3)医疗与社会的关系：包括对人群的社会关系、社区结构、人口结构、疾病的发病与流行、基层医疗结构与社区保健、医疗过程中健康与卫生经济的综合考虑。这些内容占考核内容的20%。
4)如何成为一名医生：强调人格及专业的不断发展，医生与其他医务人员合作的重要性，注重病人出院后的随访工作及病人社会、经济关系等对疾病的影响。这些内容占考核内容的10%。
教师根据以上几方面内容制定出某一病例的PBL手册(PBL manual)，该手册中有对病人的介绍及相应的问题，这些内容是分页出现并且由浅到深、由粗到细排列的。PBL教导课(PBL tutorial)的具体过程如下：由8～10名学生组成一个讨论小组，由其中一个学生主持会议，辅导教师则旁听并启发学生的思路。教师手上有一本与要讨论病案相应的教师指导手册(tutor guide)，在该手册上有学生应掌握的和应讨论问题的背景知识。当讨论开始时，发给每个学生一张病例的初步介绍，如病人如何发病，如何被送到医院，提出几个初步问题供学生讨论，并作记录。然后再发给学生第二张介绍，涉及病人较具体的情况及病情变化，再提几个问题，学生讨论并作记录。再发给学生第三张介绍，提出诊治方面的问题后学生讨论，然后散会。在次日或间歇数天后再讨论该病例。间歇期间学生可通过自学软件、图书馆等进行该病例疾病的生理、解剖、病理、诊断方面内容的自学。第二次讨论会上，先发给学生关于该病人的各种检验结果等，提出各种问题，由学生分析检查结果，讨论出现某一症状或体征的生理、解剖基础，分析病理改变，再发给学生第二张介绍，包括病情变化及治疗应用，学生讨论治疗的机制、药物的应用等，然后散会。散会后学生再自学，然后开第3次讨论会，介绍病人治疗后的结果及病情变化，由学生解答各种问题，讨论病人出院后医师的职责，医师如何与基层保健人员合作，继续进行病人的康复治疗，医师如何回答病人及其家属的各种问题等，学生提出今后的随访计划。
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2 PBL与LBL的比较
2.1融汇贯通的学习与分门别类的学习：传统的LBL教学，是学生分门别类地学习解剖、生理、药理、生物化学、病理、临床各学科等，各学科之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，这种学习使基础学科与临床学科相脱节。学生在面对病人时，缺乏横向的思维，不容易从一个病人的症状体征联想到生理、生化、病理生理等方面的变化。学生在学习某一基础课时，单纯考虑这一课程的内容，并不与其他课程相联系来进行融汇贯通地学习，对知识运用的能力差。而PBL，是面对一个活生生的具体病例(有姓名、就诊时间、地址)，以此为开始，以这一病例的诊治问题为中心，将解剖、生理、病理、药理、临床学科串联在一起学习，相互渗透，融汇贯通，学习的效果及运用知识的能力大大提高。
2.2 素质教育与知识灌注：在我国，中小学生的素质教育已成为当前教育改革的重要内容。传统的LBL由中小学延伸到大学教育，以知识灌注为主，在课堂上老师讲，学生听，学生的被动学习使其缺乏主动性与参与性。学生为学习而学习，为考试而学习，考前死记硬背，考后很快忘却，丧失了学习的兴趣。欧美各国的中小学生教育注重对动手能力、创新能力、自学能力的培养，中小学生查找资料、写论文或报告是常见的测试内容，自学能力对于在无教师情况下学生自己进行继续学习是十分必要的，这种能力包括运用图书馆及电脑检索系统，运用自学软件进行学习。在具备这种能力的背景下，医学院校开展PBL教学才有可行性基础。PBL教学也强化了学生的素质教育包括自学能力、思维能力等方面的教育。PBL教学使学生在面对一个具体的病人时，学会如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序，如何回答病人及其家属的各种问题，如何与其他医务人员合作，使学生具备一名医生的素质及能力。据欧美国家的研究表明，按传统的LBL教学的学生与按PBL教学的学生，在进入临床工作后解决问题的能力方面，与他人的关系方面有显著差异。PBL教学的学生在工作后第一年所具备的能力相当于LBL教学的学生在工作3～5年后才具备的临床思维及处理问题的能力。
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2.3 学习的形式不同：传统的LBL以班级授课为主，以教师为中心。教学进度、内容及方法由教师决定，由于教师的对象是学生整体，不重视学生的个人兴趣、爱好及个性特征，学习过程为预习、听课、见习、复习、考试，学习是被动的，学生为应付考试或获取文凭而学习。而PBL以小组讨论的形式为主，以学生为中心，教师由于常年与同一小组学生接触，了解学生的兴趣、爱好及个性特征，重视学生的个性差异，学生通过讨论，学会独立思考、大胆发言、勇于接受批评、与他人合作共同工作等，这些能力对将来临床工作大有益处。PBL的学习过程是：提出问题、建立假设、自学及收集资料、论证假设。这一过程使学生掌握“假设—演绎—论证”的逻辑推理方法。PBL对辅导教师的要求更高。在LBL课程中，教师按已备课的书本内容进行讲课，学生学习的兴趣及效果往往与教师讲课的趣味性、条理性有很大关系。在PBL课程中，教师起辅导作用，教师的因素对学习的兴趣及效果影响较小，但教师应有更高的素质，一方面应有各医学学科的丰富知识，另一方面应具备教育心理学、行为科学、逻辑学的知识及敏锐的思维分析能力、演绎推理能力，才能胜任PBL教学任务。
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2.4 学习的目的及范畴不同：LBL教学的目的不明确。在对某一课程如组织胚胎学、生物化学的学习中，有较大的深度及系统性，这是超越PBL教学的方面，这对于培养组织学或生物化学的研究生来说是必要的，但对于临床医师则无此必要。临床医师不一定需要具备高深的组织学或生物化学的知识，了解这些知识的基本概念及其与临床的联系就足够了，如果临床工作需要加深了解这些知识还可以再自学。在我国医学教育中，物理、化学、基础课程、政治、外语、体育、计算机课程占据相当大的比重，课程拥挤，而临床医学课程却占小部分，这对于培养合格的临床医师是非常不合理的。相反，PBL教学的目的明确，即培养合格的、有能力的临床医师。虽然在基础课程如组织胚胎学、生物化学的学习深度及系统性方面，PBL不如LBL教学，但其内容对于一名医师来说已足够了，这反映了PBL教学的实用性。临床医师每天的工作都是病人对自己的“考试”，面对病人，必须对病情作出迅速而正确的诊断、鉴别诊断及治疗处理。PBL是从临床医师的角度来进行实用性知识的学习。在欧美许多医学院校，学生无政治、物理、化学、体育、外语、计算机等课程，一切学习为临床服务，优先保证成为一名医师所必备的临床课程学习。由于目的明确，PBL的学习范畴也比LBL扩大，如前所述，包括了医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员关系等人文科学内容的学习，使学生成为医师后能处理好各种关系，使学生对疾病有一个从分子、细胞、组织、器官、系统、人体、家庭、社会之间不同水平关系的整体认识和把握。
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3 我国PBL教学的对策
3.1在LBL基础上进行PBL：在我国医学教育中，第1～3学年为基础课程学习，第4年为临床学科学习及见习，第5年为实习。可将基础课程的学习压缩在1～1.5年内完成，取消某些非医学学科的学习。在第1.5～2年开始临床学科的学习，在LBL学习同时穿插进行初级及中级PBL教学，这时的“PBL”并非真正的PBL，不是通过PBL学习而是通过PBL复习或继续学习，使学生解决问题的能力逐步提高，为进入临床实习作准备。在第4年的学习及第5年的实习中，由临床教师对学生进行高级PBL教学。
3.2 病例选择：西方国家医学院校的PBL病例多为某个常见病、多发病，通过对这一病例的讨论学习相关知识。在我国医学教育中，在LBL基础上再进行PBL，学生已有对基础课程及各种疾病系统学习的基础，可选择较复杂的，需要鉴别诊断的病例，如“发热待查”、“贫血待查”、“腹痛待查”等作为初步诊断的病例。在高级PBL教学中可选择危重病例、少见病例。
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3.3 自学能力的培养与考核：我国中小学生的自学能力较差，在大学阶段PBL教学中应注重对学生自学能力的培养。开始进行PBL教学时，解决第一个问题所需的时间较长，可为1周左右，当学生学会自学、查找资料、分析问题后，所需时间逐渐缩短。学生在回答各种问题时，应提供书面报告或提纲，列出参考文献。关于PBL考核，可根据每次讨论会学生发言的次数及记录进行评分，从基本概念、解决问题的能力等方面考查，也应进行客观性临床技能考核(objective structured clinical assessment,OSCA)、病例分析考试等。
作者简介：吴升华(1956-)，江苏省南京市人，博士研究生，南京医科大学第一附属医院主任医师，副教授。
收稿日期：2000-05-26, 百拇医药
单位：南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029
关键词：
医学与哲学001216中图分类号：G42 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0048-02
PBL(Problem Based Learning)是以问题为基础的学习。PBL与传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(Lecture Based Learning,LBL)有很大的差异。PBL在60年代中期产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80年代后在北美获得了较快的发展。到1991年，美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学，笔者所学习的美国威斯康星医学院，也于1990年开始进行PBL的尝试。90年代后，欧洲部分医学院也开始进行PBL课程的试验。香港大学医学院于1997年开始进行PBL教学，目前PBL教学已占该校全部医学教育的60%，而美国哈佛大学医学院，全部应用PBL教学取代LBL教学。在2000年5月初，我国各主要医科大学的校长等负责人，在香港大学医学院参加了《医学教育改革*香港的经验》研讨会，学习了香港PBL教学的经验。PBL教学将成为我国医学教育改革发展的方向。那么，什么是PBL?PBL与LBL教学有何不同?我国医学教育怎样进行PBL呢?
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1 什么是PBL
PBL是医学生以小组讨论的形式，在辅导教师的参与下，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论的学习过程。根据所讨论问题及学习内容的深度不同，PBL教学可分为三种水平，即低年级学生的初级或基础(base)水平，逐步过渡到高年级学生的中级或加重(extension)水平，最后为高级(advanced)水平。所选择的病例，在初级水平为模拟标准病人(Standard Patient,SP)，在以后的学习中为真实病人(real patient,RP)。标准病人的病案(case)是事先由多学科教师在一起讨论而制定的，同时，制定出通过对这一病案的讨论，学生必须掌握的知识内容，这些知识可通过学生的会后自学及查找资料而获得。这些知识不仅是医学方面的，还包括其他人文科学方面的知识，主要涵盖以下4个方面：
1)健康与疾病情况下的人体生物学：包括解剖学、生理学、病理学、诊断学、药理学、临床医学、行为科学等，这些内容多是纯医学的学习内容，占考核内容的60%。
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2)医患关系；培养医生与病人交流的能力，正确评价疾病给个体带来的影响等。这部分内容占考核内容的10%。
3)医疗与社会的关系：包括对人群的社会关系、社区结构、人口结构、疾病的发病与流行、基层医疗结构与社区保健、医疗过程中健康与卫生经济的综合考虑。这些内容占考核内容的20%。
4)如何成为一名医生：强调人格及专业的不断发展，医生与其他医务人员合作的重要性，注重病人出院后的随访工作及病人社会、经济关系等对疾病的影响。这些内容占考核内容的10%。
教师根据以上几方面内容制定出某一病例的PBL手册(PBL manual)，该手册中有对病人的介绍及相应的问题，这些内容是分页出现并且由浅到深、由粗到细排列的。PBL教导课(PBL tutorial)的具体过程如下：由8～10名学生组成一个讨论小组，由其中一个学生主持会议，辅导教师则旁听并启发学生的思路。教师手上有一本与要讨论病案相应的教师指导手册(tutor guide)，在该手册上有学生应掌握的和应讨论问题的背景知识。当讨论开始时，发给每个学生一张病例的初步介绍，如病人如何发病，如何被送到医院，提出几个初步问题供学生讨论，并作记录。然后再发给学生第二张介绍，涉及病人较具体的情况及病情变化，再提几个问题，学生讨论并作记录。再发给学生第三张介绍，提出诊治方面的问题后学生讨论，然后散会。在次日或间歇数天后再讨论该病例。间歇期间学生可通过自学软件、图书馆等进行该病例疾病的生理、解剖、病理、诊断方面内容的自学。第二次讨论会上，先发给学生关于该病人的各种检验结果等，提出各种问题，由学生分析检查结果，讨论出现某一症状或体征的生理、解剖基础，分析病理改变，再发给学生第二张介绍，包括病情变化及治疗应用，学生讨论治疗的机制、药物的应用等，然后散会。散会后学生再自学，然后开第3次讨论会，介绍病人治疗后的结果及病情变化，由学生解答各种问题，讨论病人出院后医师的职责，医师如何与基层保健人员合作，继续进行病人的康复治疗，医师如何回答病人及其家属的各种问题等，学生提出今后的随访计划。
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2 PBL与LBL的比较
2.1融汇贯通的学习与分门别类的学习：传统的LBL教学，是学生分门别类地学习解剖、生理、药理、生物化学、病理、临床各学科等，各学科之间缺乏有机的联系，许多内容有所重复，这种学习使基础学科与临床学科相脱节。学生在面对病人时，缺乏横向的思维，不容易从一个病人的症状体征联想到生理、生化、病理生理等方面的变化。学生在学习某一基础课时，单纯考虑这一课程的内容，并不与其他课程相联系来进行融汇贯通地学习，对知识运用的能力差。而PBL，是面对一个活生生的具体病例(有姓名、就诊时间、地址)，以此为开始，以这一病例的诊治问题为中心，将解剖、生理、病理、药理、临床学科串联在一起学习，相互渗透，融汇贯通，学习的效果及运用知识的能力大大提高。
2.2 素质教育与知识灌注：在我国，中小学生的素质教育已成为当前教育改革的重要内容。传统的LBL由中小学延伸到大学教育，以知识灌注为主，在课堂上老师讲，学生听，学生的被动学习使其缺乏主动性与参与性。学生为学习而学习，为考试而学习，考前死记硬背，考后很快忘却，丧失了学习的兴趣。欧美各国的中小学生教育注重对动手能力、创新能力、自学能力的培养，中小学生查找资料、写论文或报告是常见的测试内容，自学能力对于在无教师情况下学生自己进行继续学习是十分必要的，这种能力包括运用图书馆及电脑检索系统，运用自学软件进行学习。在具备这种能力的背景下，医学院校开展PBL教学才有可行性基础。PBL教学也强化了学生的素质教育包括自学能力、思维能力等方面的教育。PBL教学使学生在面对一个具体的病人时，学会如何进行临床思维、诊断与鉴别诊断、处理及治疗程序，如何回答病人及其家属的各种问题，如何与其他医务人员合作，使学生具备一名医生的素质及能力。据欧美国家的研究表明，按传统的LBL教学的学生与按PBL教学的学生，在进入临床工作后解决问题的能力方面，与他人的关系方面有显著差异。PBL教学的学生在工作后第一年所具备的能力相当于LBL教学的学生在工作3～5年后才具备的临床思维及处理问题的能力。
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2.3 学习的形式不同：传统的LBL以班级授课为主，以教师为中心。教学进度、内容及方法由教师决定，由于教师的对象是学生整体，不重视学生的个人兴趣、爱好及个性特征，学习过程为预习、听课、见习、复习、考试，学习是被动的，学生为应付考试或获取文凭而学习。而PBL以小组讨论的形式为主，以学生为中心，教师由于常年与同一小组学生接触，了解学生的兴趣、爱好及个性特征，重视学生的个性差异，学生通过讨论，学会独立思考、大胆发言、勇于接受批评、与他人合作共同工作等，这些能力对将来临床工作大有益处。PBL的学习过程是：提出问题、建立假设、自学及收集资料、论证假设。这一过程使学生掌握“假设—演绎—论证”的逻辑推理方法。PBL对辅导教师的要求更高。在LBL课程中，教师按已备课的书本内容进行讲课，学生学习的兴趣及效果往往与教师讲课的趣味性、条理性有很大关系。在PBL课程中，教师起辅导作用，教师的因素对学习的兴趣及效果影响较小，但教师应有更高的素质，一方面应有各医学学科的丰富知识，另一方面应具备教育心理学、行为科学、逻辑学的知识及敏锐的思维分析能力、演绎推理能力，才能胜任PBL教学任务。
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2.4 学习的目的及范畴不同：LBL教学的目的不明确。在对某一课程如组织胚胎学、生物化学的学习中，有较大的深度及系统性，这是超越PBL教学的方面，这对于培养组织学或生物化学的研究生来说是必要的，但对于临床医师则无此必要。临床医师不一定需要具备高深的组织学或生物化学的知识，了解这些知识的基本概念及其与临床的联系就足够了，如果临床工作需要加深了解这些知识还可以再自学。在我国医学教育中，物理、化学、基础课程、政治、外语、体育、计算机课程占据相当大的比重，课程拥挤，而临床医学课程却占小部分，这对于培养合格的临床医师是非常不合理的。相反，PBL教学的目的明确，即培养合格的、有能力的临床医师。虽然在基础课程如组织胚胎学、生物化学的学习深度及系统性方面，PBL不如LBL教学，但其内容对于一名医师来说已足够了，这反映了PBL教学的实用性。临床医师每天的工作都是病人对自己的“考试”，面对病人，必须对病情作出迅速而正确的诊断、鉴别诊断及治疗处理。PBL是从临床医师的角度来进行实用性知识的学习。在欧美许多医学院校，学生无政治、物理、化学、体育、外语、计算机等课程，一切学习为临床服务，优先保证成为一名医师所必备的临床课程学习。由于目的明确，PBL的学习范畴也比LBL扩大，如前所述，包括了医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员关系等人文科学内容的学习，使学生成为医师后能处理好各种关系，使学生对疾病有一个从分子、细胞、组织、器官、系统、人体、家庭、社会之间不同水平关系的整体认识和把握。
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3 我国PBL教学的对策
3.1在LBL基础上进行PBL：在我国医学教育中，第1～3学年为基础课程学习，第4年为临床学科学习及见习，第5年为实习。可将基础课程的学习压缩在1～1.5年内完成，取消某些非医学学科的学习。在第1.5～2年开始临床学科的学习，在LBL学习同时穿插进行初级及中级PBL教学，这时的“PBL”并非真正的PBL，不是通过PBL学习而是通过PBL复习或继续学习，使学生解决问题的能力逐步提高，为进入临床实习作准备。在第4年的学习及第5年的实习中，由临床教师对学生进行高级PBL教学。
3.2 病例选择：西方国家医学院校的PBL病例多为某个常见病、多发病，通过对这一病例的讨论学习相关知识。在我国医学教育中，在LBL基础上再进行PBL，学生已有对基础课程及各种疾病系统学习的基础，可选择较复杂的，需要鉴别诊断的病例，如“发热待查”、“贫血待查”、“腹痛待查”等作为初步诊断的病例。在高级PBL教学中可选择危重病例、少见病例。
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3.3 自学能力的培养与考核：我国中小学生的自学能力较差，在大学阶段PBL教学中应注重对学生自学能力的培养。开始进行PBL教学时，解决第一个问题所需的时间较长，可为1周左右，当学生学会自学、查找资料、分析问题后，所需时间逐渐缩短。学生在回答各种问题时，应提供书面报告或提纲，列出参考文献。关于PBL考核，可根据每次讨论会学生发言的次数及记录进行评分，从基本概念、解决问题的能力等方面考查，也应进行客观性临床技能考核(objective structured clinical assessment,OSCA)、病例分析考试等。
作者简介：吴升华(1956-)，江苏省南京市人，博士研究生，南京医科大学第一附属医院主任医师，副教授。
收稿日期：2000-05-26, 百拇医药