面对临床无效治疗：思考与抉择
作者：郭永松 何德梁
单位：浙江大学医学院，浙江 杭州 310031
关键词：病人；无效治疗；抉择
医学与哲学001202摘要：对于没有临床救治意义的病人，要不要继续治疗？ 这既是临床医疗问题，又是一个涉及社会、伦理、法规的问题。在社会多元化发展的今天，对于临床无效治疗无论放弃与否，都应当把维护病人的利益作为医疗活动的出发点。在此基础上，知情同意和尊重病人自主权是医务人员必须遵循的基本道德原则，同时也应当考虑卫生资源的有效分配和社会公众的健康利益。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0006-04
Thinking and Choice of Futile Treatment
, 百拇医药
GUO Yong-song,HE De-liang
(Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310031,China)
Abstract：Is it necessary for the patient of worthless treatment to be treated continuously?It is not only a clinical problem,but also a social,ethical and legislative problem.Nowdays,maintaining patients' rights should be the guideline to the medical measures of those patients,whether futile treatment gives up or not.Next,informed consent and respect for patients' rights are the basic ethic principals of medical staff,and the health interests of the public and efficient distribution of health resources should be considered.
, 百拇医药
Key Words：patient;futile treatment;choice
在临床医疗活动中，每一个医务人员都有可能碰到治疗无效的病例，是继续进行治疗，还是停止无效治疗？在作出选择之前，人们都会产生这样几个问题：如何确定治疗是无效的？如何面对无效治疗？放弃或不放弃无效治疗的伦理法规依据是什么？谁来做出选择？本文就这些问题进行初步的探讨。
1 如何界定临床无效治疗
临床无效治疗是一个很难界定的概念，从医学角度看，它还没有明确的定义，也没有是否放弃无效治疗的医学标准(至少在医学上，还没有放弃治疗的专业标准)。因为， 无效治疗是一种特定条件下的结果，而这种特定条件本身又是相对的，在这个医院治疗无效，并不等于在别的医院也无效，在今天治疗无效，并不等于今后也无效，尤其在临床医学迅速发展的今天，的确很难给无效治疗下一个准确的定义。所以，临床无效治疗是一个相对概念，是一个历史范畴。从广义看，不能改善或缓解病人病情的临床治疗都可以看作是无效治疗。从临床实践看，经过一定时间的治疗和观察，病情仍无任何改善或缓解，并且有客观的医学指标为依据，此时对治疗无效的病人进行的重复治疗就可以看作是无效治疗。从临床的实际来看，无效治疗的情况要比理论探讨复杂得多，既有因治疗方案不恰当而导致的无效治疗，也有因病人或病人家属要求而继续进行的无效治疗；既有医务人员出于人道主义动机而进行的无效治疗，也可能有医院或医生为了经济利益而进行的无效治疗，有时这些因素交织在一起，使这些行为的动机和意义变得难以把握。但从现象上看，医务人员都在继续没有临床效果的治疗活动，其直接的后果就是医疗资源的大量流失，同时也可能给病人带来因治疗副作用造成的伤害。
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从理论上讲，无效治疗的界定还有许多问题值得探讨。首要的问题就是：无效治疗的界定究竟是医学的，还是社会、伦理的？如果是医学的，那么无效治疗更有赖于治疗无效的生物学的标准及确认，医生在这一过程中将起到非常重要的作用；如果是社会、伦理的，或首先是医学的也包含社会、伦理的，那么无效治疗的界定将会复杂得多，至少在医生面对治疗无效时，还必须考虑到各种社会因素，如经济的、传统习俗的、自身利益的、伦理和法律等的影响。所以，在医学还不能很清楚地回答所有与生命存在和病情变化发展规律等有关问题之前，讨论什么是治疗无效的标准，什么是无效治疗，如何面对无效治疗等问题时既有难度，又对进一步的行为选择有着重要的现实意义。
2 面对无效治疗的社会伦理思考
如果说确定无效治疗的标准和内涵是医学的事，那么面对无效治疗，作出一定的行为选择则不仅是临床医学的事，更是全社会关注的问题，这也将是本文关注的重点。面对无效治疗，选择只有两个：继续治疗或放弃治疗。但是不同选择背后的原因和影响因素却是复杂的，至少以下6种情况需要我们认真地研究和思考。
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2.1 对继续治疗的分析
2.1.1 继续治疗：对未知结果的好奇和探索
可能有一部分医务人员继续无意义的临床治疗完全是出于探索科学奥秘的考虑，因为医学正是在这样一种无望而又艰难的探求中发展的。今天的无效治疗可能就为明天的有效治疗奠定基础。因此，从这个意义上讲，某些无效治疗却有可能蕴涵着更为深刻的社会意义和科学价值。
2.1.2 继续治疗：经济利益驱使的价值取向
在市场经济的条件下，这样的情况并不少见。多治疗就可以多收诊疗费，以此增加医务人员个人和医院的收入，这是一个浅显的道理。其后果是增加了病人的经济负担和痛苦(躯体的和心理的)，同时也浪费了大量的卫生资源。从表面上看，医务人员是这一行为的实施者，但其背后既有着医院管理方面的动因，也有着社会分配机制中存在的深刻原因。
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2.1.3 继续治疗：病人及其家属的要求、医生的同情心和出于人道的考虑
这可能是继续无效治疗最常见的原因。这种治疗本身并无临床意义，但有时它却会产生超出治疗本身以外的社会价值，如治疗所具有的人道意义，以及人道关怀引起社会对人的生命和人的健康价值的关注，这可能潜藏着医学“人性化”的必要过程。
2.2 对放弃治疗的分析
2.2.1 放弃治疗：功利主义的选择，为了更有效地利用卫生资源
从逻辑上讲，放弃无效治疗可以更好地节约和利用卫生资源，这也是最符合理性的解释。但是在很多情况下，人类并不完全受理性的支配，尤其是当事人自己。所以，如果这样做，良心将有可能在非理性的范围内受到谴责。
2.2.2 放弃治疗：尊重生命与疾病自身变化、发展的规律，或者是尊重病人或家属的选择
, 百拇医药
在有些情况下，病人或家属出于多方面的考虑，主动要求放弃无效治疗。这种尊重对放弃无效治疗的要求有可能意味着生命的结束，也有可能只是无奈地等待着无法预知的结果。但不管结果怎样，从法理上讲医生的行为是站得住脚的。
2.2.3 放弃治疗：面对困难的一种退缩
这种无奈的选择可能是完全被动的，但有时又只能这么做。在困难面前有时不选择就是最好的选择。从这个意义上讲，放弃治疗可能就是面对病魔的一种妥协。如果把这样的问题提出来让社会讨论，可能每一个人都会有自己的看法，伦理学家会从各自信奉的道德体系中找到依据。但事实上不可否认的是，病人的生命与健康价值、社会公众的健康利益、医生与医院的经济价值往往交织在一起，从而增加了选择和判断是非的难度。医学人道主义和医学功利主义仍然是争论双方的重要伦理依据。 如何面对临床无效治疗？能否在社会多元化发展成为主流的今天，从人类整体和理性的角度去审视放弃或不放弃无效治疗可能带来的正负两方面的效应，这正是我们需要深入讨论的问题。应该看到，在理论上讨论是否放弃无效治疗可能是伦理学家和社会学家的事，而在临床实践中，这个问题的处理远比理论复杂的多。
, 百拇医药
3 面对无效治疗，我们应做出合乎人类理性的选择
众所周知，医学人道主义是一个历史范畴， 它以尊重病人的生命和尊重病人的权利为核心内容。虽然在历经几百年的历史中， 人们，尤其是医务人员为救治病人、维护病人权利作过不懈的努力，但时至今日，当医务人员对社会整体承担更多健康责任的时候，当医学的发展足以让人们开始重视生存质量和生命价值的时候，我们不能不重新审视以病人个体权利为核心的医学人道主义。同时我们在对社会整体健康利益与无意义的临床治疗，甚至低质量的生命存在进行比较时，不能不产生这样的疑问：不放弃无效治疗的医学人道主义是不是对更多人的不人道？!当然这样的提问也只是代表了多元道德价值体系中的一种观点。我们并不寻求在理论上达成统一，但希望这样的探讨有助于临床伦理问题的解决。
然而，摆在我们面前的难题是，一方面，社会现实和医疗行业现状要求我们继续强调和弘扬医学人道主义，积极救治一切病人，此外，医生、医疗行业自身的利益、病人家属的情感依恋也完全有可能要求延长这种无意义的治疗；另一方面，人的生命变化发展的客观规律、医疗救治效果的有限性和卫生资源的匮乏也迫使我们必须从医学功利主义和人类整体健康利益的角度出发，从新的医学目的出发，作出放弃临床无效治疗的选择，以便使有限的卫生资源得到更合理地应用。
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实践证明，道德原则的合理性与一切科学的合理性一样，是历史的合理性。一切科学真理只是对无限宇宙某一部分的正确反映。医德原则也一样，它所体现的也只是一定范围一定时期的道德规律，而不是亘古不变的绝对戒律[1] 。道德只有从实际出发，维护了人类整体的、根本的利益时才能发挥其现实的合理性。因此，如果我们能跳出传统的伦理思维定势，从历史和发展的角度看问题，不仅考虑个体的健康利益和生存权力或行业的经济与发展利益，而且考虑如何公平地分配和使用有限的卫生资源，维护更多人乃至全体社会成员的健康权利，那么我们就完全有可能在考虑下列因素的基础上作出合乎理性的选择。
3.1 必须以科学和事实作为行为选择的客观依据
首先，临床治疗是否有效应当是客观的，应当以严格的医学检测作为评价标准，而且这一结果经重复检查应当是一样的。无论什么原因，任何人为改变医学检查结果，并以此作为判断临床治疗是否有效标准的行为都是不可取的。由于临床治疗的复杂性，要判断其效果，不仅需要医生的经验判断(包括专家会诊)，更需要客观的检查结果，只有这样才能经得起科学的检验。
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3. 2 必须从病人的利益出发，遵循知情同意的原则，充分尊重病人的自主决定权
在临床医疗活动中，病人的利益总是第一位的，尤其在是否放弃无效治疗这样一些涉及病人根本利益的问题上，更应当让病人在充分了解有关信息的前提下，就是否同意放弃治疗做出决定。 这里又涉及到病人权利与医务人员权利的关系问题，以及行使决定权的伦理法规依据。众所周知，在医疗实践中，医生具有独立、自主的权利。 采用何种方法治疗，动手术还是不动手术，服用何种药物， 住院治疗还是门诊治疗等等，所有这些都是医生权利范围内的事[2]。 在一般情况下， 病人的权利与医生的权利既是一致的，又是相互制约的，两者发生冲突时， 决定权究竟取决于何者，关键要看这个决定是否有利于病人的康复， 是否有利于公众整体的健康利益，是否有利于医学科学的发展，即合目的性、合理性及合道义性。但在涉及病人生命或对健康有重大影响的医疗活动中，病人应当享有最终决定权；如果病人已丧失意识，则病人的监护人(家属等)可代替病人行使决定权。 在医生权利与病人权利的关系中，之所以病人或其家属享有最终决定权， 而且医生权利应服从于病人的权利，这是因为，病人是健康利益和生命的主体， 也是享受医疗服务的主体， 医生对病人的任何处置都直接或间接地影响着病人的健康和生命。为此，在大多数国家， 病人作为健康利益和生命主体的事实和由此获得的权利都是以法律和道德的形式加以确认和保护的。因此， 作为健康和生命的直接承担者对自身的生命和健康应当享有最终的决定权，对维护生命和健康的要求必须得到道德和法律的保护。 对人的生命权和自主权的尊重正是医学人道主义的核心所在， 也是医学发展的必要条件和道德基础。这一点即便在社会多元化发展的今天也已成为人们的共识。
, 百拇医药
根据上述讨论，笔者认为，在面对涉及病人生命的重大举措时，尤其是决定是否放弃无效治疗时，虽然已与病人病情的缓解和康复无直接关系，但病人在知情前提下的自主决定权仍然是至关重要的，如果病人已丧失意识， 则病人的家属或其他监护人可代替病人行使权利， 正如中华医学会医学伦理学分会在《慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求》一文中所指出的，病人生命质量的确定必须以科学为依据， 而且是在与该患者有关的主要医生间形成的共识。决定放弃治疗， 必须取得患者同意或患者家属的同意，并形成文字的契约[3]。
在决定是否放弃无效治疗这一重大问题时，由于病人及其家属方面的文化知识背景、要求与医务人员的文化知识背景不同，有可能形成一致意见，也有可能意见相反，这种情况正如美国生命伦理学家恩格尔*哈特所指出的，医生与病人之间常常是道德异乡人，他们并不持共同的道德前提或基础， 从而可以通过圆满的道德论证来解决道德争端[4]。长期以来，医学中的家长主义曾经在处理这类冲突中发挥过重要作用，但随着社会的进步、医学的发展和医学模式的转变，个人权利， 包括病人的自主权受到了普遍的重视，传统的医疗家长主义已经不再适用。建立相互尊重、相互平等的医患关系已经成为社会的共同要求。然而， 由于存在着医患之间多方面的差别，对同一病人的生命， 出现两种不同的认识态度和处置方式并不奇怪。尤其在后现代主义时期，由于利益主体的多元化，人们需求的多元化，价值观念的多元化，呈现在我们面前的是一个多元的、道德冲突的世界。在各种各样的“道德异乡人”之间，信奉的是不同的道德观念，有不同的道德标准[5]。问题在于当我们置身于多元化价值观和道德冲突的社会文化背景下，如何处理临床无效治疗更符合道德、符合人性、符合社会的共同利益。对此，笔者认为遵循“允许原则”[4]和整体利益原则，力求个人权利与社会利益的辩证统一，在承认病人或病人家属有最终决定权的前提下， 按照一定的道德法规程序和医疗程序行事可能是更为理智和符合社会要求的选择。
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3.3 公平合理地使用卫生资源，维护社会公众的健康利益
对于那些为了医生或行业经济利益需要而进行的无效治疗应当予以制止。这种不是以病人健康利益为价值取向，只是强调行业经济利益的治疗不仅有违于基本的医学道德准则，也玷污了医务人员手中的医疗权力。然而仅靠医学道德来处理这样的问题是远远不够的。为此，有必要建立相应的公众监督机制，对治疗中的用药、手术、检查及其他处理增加透明度，同时实行公开监督；改革现行的卫生资源分配和管理体制，通过有关专业机构对卫生资源使用效率和疗效的定期评估，来指导医疗方案的实施，调整卫生资源的分配与使用。
3.4 必要的程序与卫生伦理法规监督
为了保证放弃无效治疗这一行为的合(伦)理性、合法性及合目的性，建立以下程序是必要的。(1)首先医务人员应对病人生命状况、病情及预后作出科学判断，总结已做过的治疗经历， 确认治疗是无效的(当然，在此之前应先建立治疗无效的临床医学标准)。(2)将判断结果提交医疗小组(而不是个人)讨论、核审，必要时应提交由医院组织的专家组核准。(3)在病人或监护人作出放弃或不放弃放弃临床治疗前， 一方面，医务人员仍要采取各种医疗措施治疗病人，减轻病人的痛苦； 另一方面，则要耐心细致地向病人家属说明情况，包括病人的病情性质、现状、预后和代价， 让他们充分了解有关信息，并独立地做出是否放弃治疗的决定。如果病人意识清醒，应首先由病人做出决定，如果病人已经丧失意识，应由其法定监护人代为决定。医务人员必须在得到病人或病人家属明确的具有法律意义的决定后才能采取进一步的行动。(4)在此过程中，需要经管医生的详细记录、 治疗无效的客观指标记录、 对病人家属介绍病情的记录和有关人员尤其是病人家属作出相关决定的文字契约，必要时还应做法律公证。这些做法既是医疗要求，也是道德、法规的要求， 是处理医患权利关系的必要程序和手段，其中不仅包含着对病人权利的尊重， 对医学人道主义的遵从，也包含着对医学功利主义的有条件认可，是两者在多元价值体系并存的现实条件下的辩证统一。当然，这一程序还需要有关法规的确认和保护。
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总之，无效治疗是临床客观存在的一种现象，我们除了要在医学伦理法规的指导下，依照一定程序作出理性的选择外，能否从医学发展的角度，对是否放弃无效治疗进行更深入地思考。建立这样一种理念或许可以让我们更冷静地面对医学发展带来的新挑战。
面对无效治疗的放弃与不放弃存在着一种辩证的关系，放弃是相对的，是医学发展局限性的一种无奈选择和社会卫生资源匮乏在临床医疗活动中的反映，同时也是对人的健康与疾病变化发展客观规律的一种尊重；而不放弃是绝对的，放弃无效治疗不等于放弃研究和探索，今天的放弃也不等于永远的放弃，在特定条件下，放弃对某一个体的无效治疗，也是为了更有效地使用卫生资源，以保护更多人的健康利益。从这个意义上讲，特定情况下的放弃治疗是为了更好的、更有效的治疗。人类文明的发展应当使我们能够正确认识和处理好这样的辩证关系。
从理性的选择中，寻找新的医学发展模式。在放弃与不放弃无效治疗的辩证关系中，我们应当寻找一种新的医学发展模式。生老病死是一个自然规律，医学的发展不应当违背这个规律，对某些结果的放弃，并不意味着停止在实践中的探索，更不是放弃对这一过程的研究。为此，未来的医学发展更应关注人的健康，而不只是长寿；更应关注人的生命状态和生存质量，而不是不死；更应关注病人健康价值和作为人的权利，而不是经济的或别的什么价值。如果我们能在这一点上达成共识，那么临床无效治疗的处理将会变得容易得多。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 冯泽永.关于道德原则的几点思考[J].医学与哲学，2000，21(1)：46.
[2] 何 伦.现代医学伦理学[M].杭州：浙江教育出版社， 1989.75，77.
[3] 中华医学会医学伦理学分会.慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求[J].医学与哲学，1998，19(4):189.
[4] 恩格尔.哈特.生命伦理学基础[M].范瑞平.长沙：湖南科学技术出版社，1996.2.
[5] 沈铭贤.我是一个绝对主义者和普遍主义者[J].医学与哲学，2000，21(1)：47.
作者简介：郭永松(1957-)，男，河北人，临床医学和社会学双学士，现在浙江大学医学院任教。
收稿日期：2000-09-13；修回日期：2000-11-11, 百拇医药
单位：浙江大学医学院，浙江 杭州 310031
关键词：病人；无效治疗；抉择
医学与哲学001202摘要：对于没有临床救治意义的病人，要不要继续治疗？ 这既是临床医疗问题，又是一个涉及社会、伦理、法规的问题。在社会多元化发展的今天，对于临床无效治疗无论放弃与否，都应当把维护病人的利益作为医疗活动的出发点。在此基础上，知情同意和尊重病人自主权是医务人员必须遵循的基本道德原则，同时也应当考虑卫生资源的有效分配和社会公众的健康利益。
中图分类号：R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0006-04
Thinking and Choice of Futile Treatment
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GUO Yong-song,HE De-liang
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Abstract：Is it necessary for the patient of worthless treatment to be treated continuously?It is not only a clinical problem,but also a social,ethical and legislative problem.Nowdays,maintaining patients' rights should be the guideline to the medical measures of those patients,whether futile treatment gives up or not.Next,informed consent and respect for patients' rights are the basic ethic principals of medical staff,and the health interests of the public and efficient distribution of health resources should be considered.
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Key Words：patient;futile treatment;choice
在临床医疗活动中，每一个医务人员都有可能碰到治疗无效的病例，是继续进行治疗，还是停止无效治疗？在作出选择之前，人们都会产生这样几个问题：如何确定治疗是无效的？如何面对无效治疗？放弃或不放弃无效治疗的伦理法规依据是什么？谁来做出选择？本文就这些问题进行初步的探讨。
1 如何界定临床无效治疗
临床无效治疗是一个很难界定的概念，从医学角度看，它还没有明确的定义，也没有是否放弃无效治疗的医学标准(至少在医学上，还没有放弃治疗的专业标准)。因为， 无效治疗是一种特定条件下的结果，而这种特定条件本身又是相对的，在这个医院治疗无效，并不等于在别的医院也无效，在今天治疗无效，并不等于今后也无效，尤其在临床医学迅速发展的今天，的确很难给无效治疗下一个准确的定义。所以，临床无效治疗是一个相对概念，是一个历史范畴。从广义看，不能改善或缓解病人病情的临床治疗都可以看作是无效治疗。从临床实践看，经过一定时间的治疗和观察，病情仍无任何改善或缓解，并且有客观的医学指标为依据，此时对治疗无效的病人进行的重复治疗就可以看作是无效治疗。从临床的实际来看，无效治疗的情况要比理论探讨复杂得多，既有因治疗方案不恰当而导致的无效治疗，也有因病人或病人家属要求而继续进行的无效治疗；既有医务人员出于人道主义动机而进行的无效治疗，也可能有医院或医生为了经济利益而进行的无效治疗，有时这些因素交织在一起，使这些行为的动机和意义变得难以把握。但从现象上看，医务人员都在继续没有临床效果的治疗活动，其直接的后果就是医疗资源的大量流失，同时也可能给病人带来因治疗副作用造成的伤害。
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从理论上讲，无效治疗的界定还有许多问题值得探讨。首要的问题就是：无效治疗的界定究竟是医学的，还是社会、伦理的？如果是医学的，那么无效治疗更有赖于治疗无效的生物学的标准及确认，医生在这一过程中将起到非常重要的作用；如果是社会、伦理的，或首先是医学的也包含社会、伦理的，那么无效治疗的界定将会复杂得多，至少在医生面对治疗无效时，还必须考虑到各种社会因素，如经济的、传统习俗的、自身利益的、伦理和法律等的影响。所以，在医学还不能很清楚地回答所有与生命存在和病情变化发展规律等有关问题之前，讨论什么是治疗无效的标准，什么是无效治疗，如何面对无效治疗等问题时既有难度，又对进一步的行为选择有着重要的现实意义。
2 面对无效治疗的社会伦理思考
如果说确定无效治疗的标准和内涵是医学的事，那么面对无效治疗，作出一定的行为选择则不仅是临床医学的事，更是全社会关注的问题，这也将是本文关注的重点。面对无效治疗，选择只有两个：继续治疗或放弃治疗。但是不同选择背后的原因和影响因素却是复杂的，至少以下6种情况需要我们认真地研究和思考。
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2.1 对继续治疗的分析
2.1.1 继续治疗：对未知结果的好奇和探索
可能有一部分医务人员继续无意义的临床治疗完全是出于探索科学奥秘的考虑，因为医学正是在这样一种无望而又艰难的探求中发展的。今天的无效治疗可能就为明天的有效治疗奠定基础。因此，从这个意义上讲，某些无效治疗却有可能蕴涵着更为深刻的社会意义和科学价值。
2.1.2 继续治疗：经济利益驱使的价值取向
在市场经济的条件下，这样的情况并不少见。多治疗就可以多收诊疗费，以此增加医务人员个人和医院的收入，这是一个浅显的道理。其后果是增加了病人的经济负担和痛苦(躯体的和心理的)，同时也浪费了大量的卫生资源。从表面上看，医务人员是这一行为的实施者，但其背后既有着医院管理方面的动因，也有着社会分配机制中存在的深刻原因。
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2.1.3 继续治疗：病人及其家属的要求、医生的同情心和出于人道的考虑
这可能是继续无效治疗最常见的原因。这种治疗本身并无临床意义，但有时它却会产生超出治疗本身以外的社会价值，如治疗所具有的人道意义，以及人道关怀引起社会对人的生命和人的健康价值的关注，这可能潜藏着医学“人性化”的必要过程。
2.2 对放弃治疗的分析
2.2.1 放弃治疗：功利主义的选择，为了更有效地利用卫生资源
从逻辑上讲，放弃无效治疗可以更好地节约和利用卫生资源，这也是最符合理性的解释。但是在很多情况下，人类并不完全受理性的支配，尤其是当事人自己。所以，如果这样做，良心将有可能在非理性的范围内受到谴责。
2.2.2 放弃治疗：尊重生命与疾病自身变化、发展的规律，或者是尊重病人或家属的选择
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在有些情况下，病人或家属出于多方面的考虑，主动要求放弃无效治疗。这种尊重对放弃无效治疗的要求有可能意味着生命的结束，也有可能只是无奈地等待着无法预知的结果。但不管结果怎样，从法理上讲医生的行为是站得住脚的。
2.2.3 放弃治疗：面对困难的一种退缩
这种无奈的选择可能是完全被动的，但有时又只能这么做。在困难面前有时不选择就是最好的选择。从这个意义上讲，放弃治疗可能就是面对病魔的一种妥协。如果把这样的问题提出来让社会讨论，可能每一个人都会有自己的看法，伦理学家会从各自信奉的道德体系中找到依据。但事实上不可否认的是，病人的生命与健康价值、社会公众的健康利益、医生与医院的经济价值往往交织在一起，从而增加了选择和判断是非的难度。医学人道主义和医学功利主义仍然是争论双方的重要伦理依据。 如何面对临床无效治疗？能否在社会多元化发展成为主流的今天，从人类整体和理性的角度去审视放弃或不放弃无效治疗可能带来的正负两方面的效应，这正是我们需要深入讨论的问题。应该看到，在理论上讨论是否放弃无效治疗可能是伦理学家和社会学家的事，而在临床实践中，这个问题的处理远比理论复杂的多。
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3 面对无效治疗，我们应做出合乎人类理性的选择
众所周知，医学人道主义是一个历史范畴， 它以尊重病人的生命和尊重病人的权利为核心内容。虽然在历经几百年的历史中， 人们，尤其是医务人员为救治病人、维护病人权利作过不懈的努力，但时至今日，当医务人员对社会整体承担更多健康责任的时候，当医学的发展足以让人们开始重视生存质量和生命价值的时候，我们不能不重新审视以病人个体权利为核心的医学人道主义。同时我们在对社会整体健康利益与无意义的临床治疗，甚至低质量的生命存在进行比较时，不能不产生这样的疑问：不放弃无效治疗的医学人道主义是不是对更多人的不人道？!当然这样的提问也只是代表了多元道德价值体系中的一种观点。我们并不寻求在理论上达成统一，但希望这样的探讨有助于临床伦理问题的解决。
然而，摆在我们面前的难题是，一方面，社会现实和医疗行业现状要求我们继续强调和弘扬医学人道主义，积极救治一切病人，此外，医生、医疗行业自身的利益、病人家属的情感依恋也完全有可能要求延长这种无意义的治疗；另一方面，人的生命变化发展的客观规律、医疗救治效果的有限性和卫生资源的匮乏也迫使我们必须从医学功利主义和人类整体健康利益的角度出发，从新的医学目的出发，作出放弃临床无效治疗的选择，以便使有限的卫生资源得到更合理地应用。
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实践证明，道德原则的合理性与一切科学的合理性一样，是历史的合理性。一切科学真理只是对无限宇宙某一部分的正确反映。医德原则也一样，它所体现的也只是一定范围一定时期的道德规律，而不是亘古不变的绝对戒律[1] 。道德只有从实际出发，维护了人类整体的、根本的利益时才能发挥其现实的合理性。因此，如果我们能跳出传统的伦理思维定势，从历史和发展的角度看问题，不仅考虑个体的健康利益和生存权力或行业的经济与发展利益，而且考虑如何公平地分配和使用有限的卫生资源，维护更多人乃至全体社会成员的健康权利，那么我们就完全有可能在考虑下列因素的基础上作出合乎理性的选择。
3.1 必须以科学和事实作为行为选择的客观依据
首先，临床治疗是否有效应当是客观的，应当以严格的医学检测作为评价标准，而且这一结果经重复检查应当是一样的。无论什么原因，任何人为改变医学检查结果，并以此作为判断临床治疗是否有效标准的行为都是不可取的。由于临床治疗的复杂性，要判断其效果，不仅需要医生的经验判断(包括专家会诊)，更需要客观的检查结果，只有这样才能经得起科学的检验。
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3. 2 必须从病人的利益出发，遵循知情同意的原则，充分尊重病人的自主决定权
在临床医疗活动中，病人的利益总是第一位的，尤其在是否放弃无效治疗这样一些涉及病人根本利益的问题上，更应当让病人在充分了解有关信息的前提下，就是否同意放弃治疗做出决定。 这里又涉及到病人权利与医务人员权利的关系问题，以及行使决定权的伦理法规依据。众所周知，在医疗实践中，医生具有独立、自主的权利。 采用何种方法治疗，动手术还是不动手术，服用何种药物， 住院治疗还是门诊治疗等等，所有这些都是医生权利范围内的事[2]。 在一般情况下， 病人的权利与医生的权利既是一致的，又是相互制约的，两者发生冲突时， 决定权究竟取决于何者，关键要看这个决定是否有利于病人的康复， 是否有利于公众整体的健康利益，是否有利于医学科学的发展，即合目的性、合理性及合道义性。但在涉及病人生命或对健康有重大影响的医疗活动中，病人应当享有最终决定权；如果病人已丧失意识，则病人的监护人(家属等)可代替病人行使决定权。 在医生权利与病人权利的关系中，之所以病人或其家属享有最终决定权， 而且医生权利应服从于病人的权利，这是因为，病人是健康利益和生命的主体， 也是享受医疗服务的主体， 医生对病人的任何处置都直接或间接地影响着病人的健康和生命。为此，在大多数国家， 病人作为健康利益和生命主体的事实和由此获得的权利都是以法律和道德的形式加以确认和保护的。因此， 作为健康和生命的直接承担者对自身的生命和健康应当享有最终的决定权，对维护生命和健康的要求必须得到道德和法律的保护。 对人的生命权和自主权的尊重正是医学人道主义的核心所在， 也是医学发展的必要条件和道德基础。这一点即便在社会多元化发展的今天也已成为人们的共识。
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根据上述讨论，笔者认为，在面对涉及病人生命的重大举措时，尤其是决定是否放弃无效治疗时，虽然已与病人病情的缓解和康复无直接关系，但病人在知情前提下的自主决定权仍然是至关重要的，如果病人已丧失意识， 则病人的家属或其他监护人可代替病人行使权利， 正如中华医学会医学伦理学分会在《慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求》一文中所指出的，病人生命质量的确定必须以科学为依据， 而且是在与该患者有关的主要医生间形成的共识。决定放弃治疗， 必须取得患者同意或患者家属的同意，并形成文字的契约[3]。
在决定是否放弃无效治疗这一重大问题时，由于病人及其家属方面的文化知识背景、要求与医务人员的文化知识背景不同，有可能形成一致意见，也有可能意见相反，这种情况正如美国生命伦理学家恩格尔*哈特所指出的，医生与病人之间常常是道德异乡人，他们并不持共同的道德前提或基础， 从而可以通过圆满的道德论证来解决道德争端[4]。长期以来，医学中的家长主义曾经在处理这类冲突中发挥过重要作用，但随着社会的进步、医学的发展和医学模式的转变，个人权利， 包括病人的自主权受到了普遍的重视，传统的医疗家长主义已经不再适用。建立相互尊重、相互平等的医患关系已经成为社会的共同要求。然而， 由于存在着医患之间多方面的差别，对同一病人的生命， 出现两种不同的认识态度和处置方式并不奇怪。尤其在后现代主义时期，由于利益主体的多元化，人们需求的多元化，价值观念的多元化，呈现在我们面前的是一个多元的、道德冲突的世界。在各种各样的“道德异乡人”之间，信奉的是不同的道德观念，有不同的道德标准[5]。问题在于当我们置身于多元化价值观和道德冲突的社会文化背景下，如何处理临床无效治疗更符合道德、符合人性、符合社会的共同利益。对此，笔者认为遵循“允许原则”[4]和整体利益原则，力求个人权利与社会利益的辩证统一，在承认病人或病人家属有最终决定权的前提下， 按照一定的道德法规程序和医疗程序行事可能是更为理智和符合社会要求的选择。
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3.3 公平合理地使用卫生资源，维护社会公众的健康利益
对于那些为了医生或行业经济利益需要而进行的无效治疗应当予以制止。这种不是以病人健康利益为价值取向，只是强调行业经济利益的治疗不仅有违于基本的医学道德准则，也玷污了医务人员手中的医疗权力。然而仅靠医学道德来处理这样的问题是远远不够的。为此，有必要建立相应的公众监督机制，对治疗中的用药、手术、检查及其他处理增加透明度，同时实行公开监督；改革现行的卫生资源分配和管理体制，通过有关专业机构对卫生资源使用效率和疗效的定期评估，来指导医疗方案的实施，调整卫生资源的分配与使用。
3.4 必要的程序与卫生伦理法规监督
为了保证放弃无效治疗这一行为的合(伦)理性、合法性及合目的性，建立以下程序是必要的。(1)首先医务人员应对病人生命状况、病情及预后作出科学判断，总结已做过的治疗经历， 确认治疗是无效的(当然，在此之前应先建立治疗无效的临床医学标准)。(2)将判断结果提交医疗小组(而不是个人)讨论、核审，必要时应提交由医院组织的专家组核准。(3)在病人或监护人作出放弃或不放弃放弃临床治疗前， 一方面，医务人员仍要采取各种医疗措施治疗病人，减轻病人的痛苦； 另一方面，则要耐心细致地向病人家属说明情况，包括病人的病情性质、现状、预后和代价， 让他们充分了解有关信息，并独立地做出是否放弃治疗的决定。如果病人意识清醒，应首先由病人做出决定，如果病人已经丧失意识，应由其法定监护人代为决定。医务人员必须在得到病人或病人家属明确的具有法律意义的决定后才能采取进一步的行动。(4)在此过程中，需要经管医生的详细记录、 治疗无效的客观指标记录、 对病人家属介绍病情的记录和有关人员尤其是病人家属作出相关决定的文字契约，必要时还应做法律公证。这些做法既是医疗要求，也是道德、法规的要求， 是处理医患权利关系的必要程序和手段，其中不仅包含着对病人权利的尊重， 对医学人道主义的遵从，也包含着对医学功利主义的有条件认可，是两者在多元价值体系并存的现实条件下的辩证统一。当然，这一程序还需要有关法规的确认和保护。
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总之，无效治疗是临床客观存在的一种现象，我们除了要在医学伦理法规的指导下，依照一定程序作出理性的选择外，能否从医学发展的角度，对是否放弃无效治疗进行更深入地思考。建立这样一种理念或许可以让我们更冷静地面对医学发展带来的新挑战。
面对无效治疗的放弃与不放弃存在着一种辩证的关系，放弃是相对的，是医学发展局限性的一种无奈选择和社会卫生资源匮乏在临床医疗活动中的反映，同时也是对人的健康与疾病变化发展客观规律的一种尊重；而不放弃是绝对的，放弃无效治疗不等于放弃研究和探索，今天的放弃也不等于永远的放弃，在特定条件下，放弃对某一个体的无效治疗，也是为了更有效地使用卫生资源，以保护更多人的健康利益。从这个意义上讲，特定情况下的放弃治疗是为了更好的、更有效的治疗。人类文明的发展应当使我们能够正确认识和处理好这样的辩证关系。
从理性的选择中，寻找新的医学发展模式。在放弃与不放弃无效治疗的辩证关系中，我们应当寻找一种新的医学发展模式。生老病死是一个自然规律，医学的发展不应当违背这个规律，对某些结果的放弃，并不意味着停止在实践中的探索，更不是放弃对这一过程的研究。为此，未来的医学发展更应关注人的健康，而不只是长寿；更应关注人的生命状态和生存质量，而不是不死；更应关注病人健康价值和作为人的权利，而不是经济的或别的什么价值。如果我们能在这一点上达成共识，那么临床无效治疗的处理将会变得容易得多。
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参考文献：
[1] 冯泽永.关于道德原则的几点思考[J].医学与哲学，2000，21(1)：46.
[2] 何 伦.现代医学伦理学[M].杭州：浙江教育出版社， 1989.75，77.
[3] 中华医学会医学伦理学分会.慢性病患者生命末期治疗决策与伦理要求[J].医学与哲学，1998，19(4):189.
[4] 恩格尔.哈特.生命伦理学基础[M].范瑞平.长沙：湖南科学技术出版社，1996.2.
[5] 沈铭贤.我是一个绝对主义者和普遍主义者[J].医学与哲学，2000，21(1)：47.
作者简介：郭永松(1957-)，男，河北人，临床医学和社会学双学士，现在浙江大学医学院任教。
收稿日期：2000-09-13；修回日期：2000-11-11, 百拇医药