判断医疗无效：医学与哲学的分析
作者：许志伟
单位：加拿大英属哥伦比亚大学维真学院
关键词：医疗无效；价值观念；准则
医学与哲学001201摘要：医疗是否无效可以从生理角度、生命素质或疗程成功率三方面去评估。无论是用科学方法、质量方法或数量方法去评估医疗是否无效，它们都各自含有主观的价值观念。因此，医疗无效不是一个客观或价值中立的概念。医患之间任何一方的价值观念都不应具有优先权利。最合理的方法是容许双方的价值观有平等参与决策的机会，包括医疗的目标与期望，及判断医疗失败与无效的准则。
中图分类号：R-02；R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0001-06
Judging Medical Futility:Analysis of Medicine and Philosophy
, 百拇医药
XU Zhi-wei
(Egent College University of British Columbia,Vancouver)
Abstract：Medical futility which can be determined scientifically in terms of physiological changes,or qualitatively in terms of improvement in quality of life,or quantitatively in terms of probability of success.But none of these methods can be shown to be entirely objective and value-free,and the notion of medical futility,as all other health care concepts,incorporates ethical and cultural value components.We propose that priority should not be given to any one group,and the best solution is to adopt a shared decision-making process where the values of physician/team members and patient/family members are allowed to influence the goals and expectations of treatment as well as the criteria for determining its failure and futility.
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Key Words：medical futility;value;criterion
人们普遍认为，医生没有道德或法律上的义务为病人提供不能治愈疾病或减轻病症，即无效的疗法。然而确定医疗是否真正无效却是困难的事。医疗的有效性关涉到概率，复杂的临床判断，绝对的确定性是不存在的。尽管医生没有义务为病人提供只能延长濒死的生命而不能从根本上扭转垂危病人的病情的治疗，医生还是可以本于怜悯而继续这类治疗。能够达到这些心理安慰的目的，那么无效医疗也就不是无效了。
1 医疗无效的定义
某种治疗应用到医学上，无论医疗重复多少次，持续多长时间，还是不能达到预定目标或在合理的可能范围内获得预期的效果，这样的医疗过程就被称为无效医疗![1]但是，在实践中，即便预测某一治疗在生理上是否无效也多时会出现错误，因此常常需要疗效试验。此外，由于目标和效果以及可能性估计既取决于科学因素，又取决于非科学因素，而这些非科学因素可能影响到对病情的感知和结果的预测，因此，无效的观念是一个极受价值观念和文化影响的问题。但是，有人认为这些理由都是带有极浓的主观价值成份的，而无效医疗应该被限于产生不了任何益处的医疗，不管是因为这些医疗产生不了任何效果，还是因为它们产生的效果被认为是没有价值的。“无效"的观念也应当与诸如“不可能"，“不太可能"，“罕见"，“不普通"或“不寻常"等这些描述医疗的同源词区分开来。同样，如果无效被界定为一种行为的客观效力的话，“没希望"也不等于是无效，因为“没希望"一词被看为是一种主观态度，它与愿望、信仰、拒绝以及其他心理反应更紧密相关，与行为成功的客观可能性和概率的关系则并没有那么密切。然而，我们的分析将表明，无效的观念在运用到病人的具体情况上时，不能仅仅用客观标准来框定，它还必须考虑到医疗的主观和私人性质的因素。
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2 医疗无效的确定
尽管在如何确定医疗无效还未有一个公认的标准，医疗机构和从业人员还是不断地使用这一术语的。紧急病症医学协会[2]与美国胸科协会[3]，都已声明医生不应该为被判断为医疗无效的病人提供延长生命的医疗。虽然这些专业机构的指令被普遍接受，但在确定某一特定的治疗无效时，并没有一个普遍临床标准，因此医疗无效作为一个临床决定的范畴，它的有效性和实用性还必须进一步去思考[4]。从质和量两种进路去考虑判断无效的标准都曾被提出[5]：(A)通过确立某一医疗措施的目标(质的方法)，(2)允许成败的概率来确定某一医疗过程是否无效(量的方法)。我们下面就考察一下其中的一些方法。
2.1 医疗目标作为医疗无效性的确定因素
任何一个特定疗法的目标至少可以从三个方面来考虑：(1)从严格意义上的生理效果；(2)从寿命延长的长短；(3)从生命的质量。有学者认为，如果一种治疗达不到以上的任何一种效果，这种治疗就可以被判定为无效![6]然而，对疗法无效的确定却往往因为医生相互间或者医生与病人间对疗法的目标和目的看法不一而受到阻碍。看法上的分歧又往往产生于病人与医生对医疗效果拥有不同的、主观的、价值或象征价值判断。更重要的是，这些主观价值上的分歧深深渗透入上述的生理、寿命与生命质量三方面。以下我们将对治疗的三种效果作一简略的分析。
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1)生理方面的效果
某一特定的医疗过程不能达到某种客观上可见的生理效果，这种情况可以被定义为“生理上无效"。有些生理上医疗无效的情况是十分清楚，毋庸置疑的；比如对几小时前已经断气的病人进行人工呼吸以使之苏醒[7]，或者当已知干扰素对胃癌无效的时候还使用干扰素来治疗经活组织检查的胃癌病人[8]。同样，干扰素对肺炎的治疗也是“无效的"。但是，严格说来，这些例子与其说是“无效"的治疗，不如说是“不对症"的治疗，甚至不能说是治疗。
但是，并不是所有生理上医疗无效的确定都象上面所引的例子那么直接明了。例如，在某些癌症化疗试验中，只有在肿瘤能被减少一半的情况下，化疗才被认为是有效的，而所有低于一半的疗效在生理上都被认为是无效的[9]。这里，我们不能轻率地就接受这种判断是完全客观的、“价值中立的"、科学的生理性判断，因为试验的设计，数据与数据界限的选择，收集数据的方法，报告和描述数据所使用的语言和方式，它们不可避免地都带有价值色彩，都受到医生的价值观、信念和世界观的影响。西方的哲学家和科学家开始越来越认识到，即便表面上属于经验的客观知识领域，包括医学，都不可避免地带有价值色彩，在设定前提、检测结果和得出结论的过程中都涉及到个人的价值判断和信仰体系[10]。这不等于说医生或医学家因此就无权作出“生理上无效"的判断，而是强调在这些判断和其他所谓科学的医疗判断中本身就包含主观的因素，这一点医生或医学家们必须认识到，并且在合适的时候应该告诉病人。在这种低于50%的反应或许可以满足病人或其家属的感情需要或达到其他的象征目的，而正因为达到某一些医生没有考虑到的目的，又使他们认为这种反应在医疗上是有效而不是无效的。
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2)生命延长的效果
在无效性判断中，关涉到延长生命的治疗目标也是带有强烈的不确定性，因为不同的人可能根据情况持不同的观点。一个晚期癌症病人心搏停止后，人工呼吸可能能够暂时恢复心脏的功能，但是根据临床确诊，死亡不可避免，且在极短时间内出现，病人没有希望被救活。在这种情况下，再进行心肺复苏治疗实际上只会干扰对临死病人的适当护理，并为病人招致不必要的痛苦。这种短暂的好处常常被认为是不值得的，因此是无效的[11]。但是持不同价值观和世界观的病人或家属可能认为这样的治疗是有益的，甚至是必要的，因为他们可能认为生命的持续，无论多么的短暂都是值得的，且在精神上应该“永不放弃"。在这种情况下，病人与医生之间的冲突其实又是在心肺复苏治疗带来的有限益处的价值上，而不是在治疗过程的效益上。双方可能都同意治疗的效果是有限的(就效果不能持续而言)，但是有限效果的价值在双方看来却不一样。问题是，医生有没有理由单方面武断地宣布这种治疗在医疗上是无效的呢？
, 百拇医药 不同的价值观往往就成为医疗效果(effect)与医疗益处(benefit)之间的差异。有人认为，在判断某一治疗无效的时候，医生应该对仅限于病人生理的某一部分的医疗效果和整体改善了病人的医疗益处作出区别。有人还进一步认为，不能提供总体医疗益处的治疗，即便达到局部的积极效果，也应当被判断为无效的。根据这种看法，医生应该只有义务为病人提供具医疗益处的治疗，但可以，尽管没有这个义务，若为病人提供其他不是医疗益处的治疗，则仅是出于同情的原因，因为它能够满足病人或其家属的某些特定目的或价值观[2]。
3)生命质量的考虑
从生命质量方面来确定治疗目标亦是相当困难的。持久活在植物状态的人(所谓“植物人")的病例是最好的说明。由于斯奈得曼等认为，“医疗的目的不仅仅在于对病人产生某些生物结构、生理或化学上的作用，而在于对病人整体产生益处"，又由于这些永久失去大脑皮层功能的病人实际上不能认识或理解任何生理上或情感上的效果，他们的存在状态常常被认为是“生不如死"。更可以预测，所有的医疗，包括提供人工营养和水份作用，都只会产生“从质量上来说是不好的结果"，这样的医疗应被看作是无效的，不必提供给病人[5]。此外，他们还认为，如果维持病人的生命要求病人完全陷在高强度的医疗操作之中，从而不能实现其他任何的生活目标，医疗的真正目的便因此被消除了。在这种情况下，可能有效的医疗在别的病人身上也是无效的，因此也不必向病人提供，病人的家属亦无权要求这样的医疗[5]。
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但是，由劳托斯为首的另一批学者都指出，由于人的世界观、生命价值观和信仰不同，被一个人看作没有价值的生命可能在另一个人看来却是有价值的，伺候“植物人"或为他提供其他的治疗可以达到病人、病人家属或社会所珍视的目的[12]。这些目的确定与医疗无效大有相关，不能仅仅因为病人的大脑皮层功能受到不可逆转的损害而不能回到有意识的生命状态上而被排除。人的生命质量只能由拥有那个生命的人去评估；让另一个人决定另一个人的生命目的、质量与价值是危险的，即便对于“植物人"也是这样。
2.2 量化预测：成功率作为确定无效性的一个要素
鉴于医疗目标的性质带有浓厚的主观价值色彩，斯奈得曼等提出一种量化的方法来衡量治疗的效果，期望它能够提供一种客观的确定医疗无效的方法[5]。他们的建议是，如果某一医疗过程在最近的100个病例中是无用或不成功的，这疗程就应当被判定是无效的。表面上看，这种方法应是相当合理的，但是在接受这种量化方法之前，还必须考虑几个问题。从统计学方面而言，上述程式等于是说具有95%的信心认为某一医疗过程在100次中不超过3次会成功的情况下来确定它是无效性的。但是，医生如何决定用这个而不是那个特定的数据切分点作为标准呢？而且，医生是用什么客观的标准去判断(无用或不成功的)？这个量化的医疗决定在一定的程度上仍是受到决定者主观因素的影响。
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其次，要确定这个医疗过程在最近的100个病例或中确实是无用、不成功的，需要一种建立在“有限的临床试验"或医生的“延伸经验"基础之上的评估[5]。临床试验作为一种数据预测的资源，必须谨慎使用，因为它具有自身的局限性(例如，因病人种类和数量的差别而造成的局限性)和可误性(社会和心理的因素)。医生的经验无疑在多数的临床情况下是有价值的，但是仍然受到个人记忆的限制和经验运用方面的价值影响。
再次，维塞尔和特鲁尔格正确地指出，量化的衡量常常受到质量衡量的影响。对某一医疗过程成功率的评估也同时受到“成功的可能性和成功的质量"两方面的影响。他们亦指出，“质和量的无效性是交织在一起的，有时，量的无效性判断会成为一种价值判断或对无效性在质上的衡量"。[13]有些作者还指出量化定义的狭隘性，它把医疗过程的用处简单归结为“纯粹的医疗效果"，其实医疗还有其他方面的重要意义，比如家庭的幸福。量的判断不能由医生单独作出。
最后一个问题是，确定医疗无效中的统计数据与根据该数据作出拒绝提供某一特定病人治疗的临床决定之间毕竟还存在着一个距离。随着人们对不同种类的急症病人存活下来的研究的增加，为不同种类病人活下来的可能性提供合理的预测的确是可能的。同时，关于具体治疗模式的效果的研究，亦无疑能够提供医疗成败概率的信息。但是，存活情况的个人性使得事先确定某一特定的病人应与哪一类型的治疗配答就变得困难了，而要确定某一种特定的治疗对那些具体的病人肯定是无效的也许更是不可能的事。事实上，如果“‘医疗无效’一词只应该应用在某一特定的时间针对某一特定的病人的特定医疗干预上”，[1]量的评估就必须谨慎，无效判断的质量和价值因素必须纳入考虑范围之内。
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这些不同的考虑表明，无论我们采取的是生理的、质量的，还是数据的进路，无效判断都不能被看作是价值中立或道德中立的临床决策和医疗决定指南。许多人已经开始看到，人们的价值观，不管是文化的、宗教的，还是个人的，不仅会影响到所谓科学/医学的事实，而且会影响到对这些事实的选择。此外，数据被使用和解释的方式常常也是时间使用者价值观直接作用的结果[14]。因此，我们必须把价值判断作为一切医疗决定(包括无效判断)本身所固有的一个部分。
3 无效判断中的价值冲突
无效判断是根据医生的价值观，病人的价值观，还是二者一起的价值观作出的？在这方面存在3种观点：(1)决定应当完全根据病人的价值观来作出，这属于病人自主的权利[15]。(2)决定属于医生和其他医疗专业人员的权威和责任，不必考虑病人或其家属的价值观、信仰或同不同意[5]。(3)第3种折衷的意见是，在医疗决定过程中，包括无效判断，病人或其代理人与医生，共同起到重要的作用[5]。我们以下就每一观点作简单的分析与评述。
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3.1 病人自主权的价值观优先
今天，西方社会的医学伦理和判例法都把病人的自主权放在首位。这意味着在医疗决策的过程中，病人的主观价值被给予了优先的地位。具体涉及到无效判断，兰托斯等人认为，病人的选择是决定中不可或缺的成份，而且病人可以坚持医生认为无益的疗法：“尽管成功的希望很小，但如果放弃治疗的结果是死亡，而病人又希望得到治疗，这时推论的根据应该是支持治疗的[5]。"这种结论也反映在美国总统委员会对伦理问题的态度中。委员会建议，在判定心肺复苏(CPR)无效的时候，要考虑到病人或其代理人的意愿或得到他们的赞同，医生最终必须听从病人或其代理人的决定[16]。
在一个个人自主权几乎被看作是神圣不可侵犯的西方文化中，许多人认为，病人在确定医疗无效的过程中有权要求医生听取和考虑他们的价值观和信仰，向他们详尽且热心地解释医疗和科学上的复杂性，以确保他们能够在了解情况之下作出决定；医生在作医疗无效决定时应该从病人的角度去考虑，包括病人的价值观和世界观。
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从病人自主权的优先性去考虑无效疗法的使用常常是出于同情，为了满足绝望病人心理上的需要。向病人提供无效医疗去解决这种痛苦可比作为一种“高科技安慰剂"更好的办法是用一个关怀的心去倾听病人的希望和恐惧，让病人知道医生放弃无效医疗并不等如放弃病人，这样他们也许会比较放心让医生继续照顾他们并提供合适的疗法，如果必要的话，也可以咨询辅导科的专家或宗教工作人员。即便如此，也许医生还是出于同情的考虑，同意病人的要求而提供某种无效医疗，注意并平衡病人的要求与及社会的有限医疗资源及其他病人的需要。同样，对治疗已经开始后才发现医疗无效的病例来说，继续无效的医疗可能是一种感情偏见。可是，某一医疗的无效性多是只有在进行治疗一段时间后才知道的。在这些情况下，医生应该有权放弃开始了才发现无效的医疗，但在他要作这样一个决定时，他必须要考虑到病人及其家属的价值观、信仰、情感和愿望。无效医疗往往是对病人的身心都有很大的伤害和痛苦。医生有义务把这一点向病人及家属说得清楚明白，这也是尊重病人自主权的一种体现。
3.2 医生权威的优先性
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病人的自主权不能成为医疗决策的唯一指南，在如医疗无效这种复杂的判断，医生的参与是不可或缺的。有学者认为在某些情况下，病人的自主权必须让位于医生的权威，至少，这种过渡在医疗无效的判断时应当出现。更有人认为，无效判断的问题正能够为医学界提供一个思考病人自主权的限度的契机。由于这个原因，原本在医疗史上长期占主导地位、而在最近1/4世纪被病人的自主权取代的家长主义在判断医疗无效一事上，大有复苏的趋势。这种趋势在成人的心肺复苏抢救病例中[16]，在体重轻的不满月婴儿的抢救病例中[16]，在严重烧伤需液体苏醒的病人中[17]，以及在需要体外膜氧化的晚期病人中(参看特鲁尔格等)，常常受到鼓励。
学者提出有好几个论点以支持赋予医生在医疗无效确定中完全的权威。有些人觉得，只有医生具备独特的科学知识和临床经验，有资格为病人作出涉及医疗无效的决定[18]。而且，医生有自己的职业义务维持一定的行医标准，而医疗无效的判断往往是建立在这种标准的基础之上。另一些人认为，无效判断在很大程度上是医生的事，因为，作为道德职业的成员，他们有道德义务和社会所认可的责任来评估、促进和保护病人的最大利益，从而不采用对病人无益的疗法；强迫医生提供明显无效的治疗会破坏医疗职业的伦理道德。所以，这种观点认为，医生不仅应该具有作医疗判断的权利，而且还应该具有作价值判断的权利。
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对医生自主权的尊重另一个理由是无效判断应该是一种职业性判断，它应当优先于病人的喜好，医生的决定不应该受到病人同意与否的限制[19]。关于医生这种自主权的使用，有人声称“医生和其他护理人员有权保证他们的知识和技能得到广泛和有效的运用，强迫他们提供他们认为不合适的医疗就是使他们放弃医生的尊严和目的感"。[19]人们担心，如果医生根据自己的职业价值观行事的权利被否定了，他们也就被剥夺了道德主体的地位。因此，医生必须具有根据自己的价值观和道德感行医的权利。其实，提供无效治疗必然且不可避免地产生误导作用，这样其实是侵犯了病人的自主权"。[19]
很显然，所有这些赋予医生作无效判断优先权的考虑涉及到医生职业生活的许多方面：资格、经验、责任、义务、尊严以及自主权。所有这些方面都涉及医生的价值观和个人的信念，它们在作无效判断中发挥着重大的作用。医疗决定中牵涉了医生的价值观与病人的价值观出现张力、矛盾，甚至对立并不意味着这些价值观应被看作是不相干的，或可置之不理，甚至说不应该在这些医疗决定中发挥任何的作用。这些考虑表明，医疗无效的判断是十分复杂的医疗决定，其中包含对各方有关人的价值观的尊重：病人、病人家属、医生以及其他医疗人员。
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3.3 走向共同的价值观
由于医疗无效的判断，涉及到技术考虑、病人和医生的价值观，以及临床数据，有人建议，这样的判断应当是一个共同的决定。共同决定的模式让医生和病人共同确定医疗的目标、共同预测医疗可能带来的益处与结果，以及确定医疗失败或无效的标准。病人和医生可能意见不同，但是在共同商榷的过程中，他们各自的价值观、喜好和偏见能够得到互相坦诚的考察、讨论和尊重。
在这种相互尊重共同商榷的过程中，医生与病人达到共识的机会大大增加，仍不能达成协议时，可以采取以下措施：(1)医生可以不必在他的医疗无效判断上作让步，但是出于对病人特殊需要、价值观和信仰的尊重，可以破例提供无效的医疗，“如果这种例外不会直接威胁到其他人的医疗，或给其他病人造成过分的负担”。[5](2)若对病人提供这种例外的医疗对医生和医疗机构造成过分的负担时，就有必要通过(公共论坛)的方式来衡量病人自主权的限度。公共论坛可以采取多种的形式，如医院伦理委员会、仲裁委员会，甚至法庭。这不等于说，社会承认的标准总是高于病人的决定，那样会违背了以病人为中心的医疗观念，从而走向一种社会观念，有可能导致把病人和医生的价值观都置于社会承认的宽泛标准之下的危险。然而，这种措施有时是必要的，因为在某些关键的医疗情况下，为要解决冲突有时需要，正是“一种清晰的公共社会决策过程[17]"。
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然而，许多人担心(医疗无效)的讨论将成为医生与病人对话的一种障碍。因为一方面，人们希望促进医生与病人就医疗无效问题进行开诚的对话，而另一方面，在临床实践中，医疗无效对病人与家属而言是一个危机的出现，对话仍然是一项艰巨的情感性任务。因此，医生若能够在危机出现之前便预先与病人和病人的家属讨论放弃被认为无效的治疗的可能性，是十分重要的[17]。同样，随着病情的发展，需要继续的交流来满足病情变化的要求与及相应的医疗目标的改动。讨论治疗的无效性往往为检讨实际治疗目标提供一个机会，由于这些讨论预先考虑到还没有发生的情况，事发后的讨论就变得不那么紧急。一位临床医生的经验表明，在大多数的病例中，真诚和持续的交流努力使大多数医疗无效的危机都可以在病床边解决；而这些讨论更可能帮助病人及其家属接受死亡的不可避免性。
有人怀疑，(医疗无效)概念的出现会不会纯粹是有限医疗资源分配和缩减医疗费用计划的遁词。还有人担心，有限医疗资源分配可能会不正当地被提出作为医疗无效判断的理由。这些担心可能不是没有道理的，但是我们必须强调，本文在病人-医生关系背景下及维护以病人为中心的医疗道德观念中讨论无效判断，认为不应当把资源匮乏列为考虑因素之一。当然我们不是说有限资源合理分配不是一个值得讨论的问题，而是说当资源分配与医疗服务的减缩连在一起谈的时候，这是一个社会政策的讨论。这个讨论有其他种种的场合，但绝对不是在以个体为主的医患关系中进行的。在目前的医疗体制下，没有一个人们普遍接受的分配价值体系，也不能保证一位医生加在他病人身上的医疗限制在同样的情况下会受到另一位医生和病人的赞同[2]。但这种种的担心却说明了无效判断对医疗政策和案例法都可能产生重大的后果。因此，医疗实践中无效判断的负面后果必须作为合法的医疗标准成为社会接受无效性的因素。比如，在医疗政策中，无效医疗实践中的无效判断可以成为合法的医疗标准，更可被用来支持对某些绝对限制医疗的政策。同样，在案例法中，医生的无效判断可以成为法庭决定让医生放弃对虚弱的病人进行维持生命医疗的决定之先例。有些人还意图把医疗无效这一观念的应用范围扩大，使它超出上文已经讨论过的具体案例(比如用心肺复苏抢救处于持久植物状态的病人)之外，尤其是应用到严重的弱智病人和多种器官失灵的病人。由于医疗实践中无效判断的确立可能具有深远的社会后果，所以认真讨论无效判断的可接受性就变得尤其重要。
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最后，我们的结论是，无效判断显然不能提供人所希望的客观医疗标准。理由是因为临床医疗决定原本就不完全是理性的、可以用经验数据来确定的，它们背后还具有浓厚的人情色彩。所以，无效判断若要被广泛接受参与决定过程的医务人员必须同病人一起，把医疗事实和个人、家庭以及心灵精神向度的因素都纳入考虑。每一个无效的判断必须由介入的病人和医务人员的价值观、信仰以及信念来界定。需要强调的是，无效判断不是一个客观的、可以量化或质化的实体，可以用来作为决定中止或限制某些医疗的根据。相反，它描述了一种具体的情况，这种情况要求医生与病人及病人家属对医疗选择这样重要的问题以一种相互尊重与平等相待的态度进行讨论和估量。病人希望医生提供所有他们选择的医疗服务，那是不现实的。但好的医疗技术本身就包含什么样的医疗形式是不值得向病人提供的，什么样的医疗形式是值得向病人提供的，还有什么样的医疗形式是居间的、还需同病人讨论的。我们的立场是调和极端理性、客观的态度和过于主观、价值自主的态度。我们认为，医务人员和病人都有责任通过真诚的不断讨论，达成或可或不可称之为无效的医疗决定。
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作者简介：许志伟，男，加拿大英属哥伦比亚大学维真学院生命伦理学和基督教哲学教授，中国北京大学应用伦理学研究中心研究员。
参考文献：
[1] HANSEN-FLASCHE J H.When life support is futile[J].Chest,1991,100(5):1 191-1 192.
[2] Task Force on Ehtics of the Society of Critical Care Medicine.Consensus report on the ethics of forgoing life-sustaining treatments in the critically ill[J]. Critical Care Medicine,1990,18(12):1 435-1 439.
, http://www.100md.com [3] American Thoracic Society.Withholding and withdrawing life-substaining therapy[J].American Review of Respiratory Disease,1991,144(3):478-485.
[4] LANTOS J D.Survival after cardiopulmonary resuscitation in babies of very low birthweight. Is CPR futile therapy[J].New England Journal of Medicine,1988,318(2):91-95.
[5] SCHNEIDERMAN L J,JECKER N S,JONSEN A R.Medical Futility: Its meaning and ethical implications[J]. Annals of Internal Medicine,1990,112:949-954.
, http://www.100md.com
[6] YOUNGNER S J.Futility in context[J]. Journal of the American Medical Association,1990,264(10):1 295-1 296.
[7] VEATCH R M,SPICER C M.Medically futile care: The role of the physician in setting Limits[J].American Journal of Law and Medicine,1992,18(land 2):304-308.
[8] MILES S H.Medical futility in Health Care Ethics Critical Issues[M].Gaithersburg:Aspen Publishers,1994.233.
[9] FABER-LANGENDOEN K.Medical futility: values, goals, and certainty[J].Journal of Laboratory and Clinical Medicine,1992,120(6): 831-835.
, 百拇医药
[10] POLANYI M.Personsal Knowledge: Towards a Post-Critical Philosophy[M].2nd Edition.London:Routledge,1962.
[11] BEDELL S E, DELBANCO T L, COOK E F,et al.Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital[J].New England Journal of Medicine,1983,309 (10):569-576.
[12] LANTOS J D.The illusion of futility in clinical pratice[J].American Journal of Medicine,1989,87:81-84.
[13] WAISEL D B,TRUOG R D.The cardiopulmonary resucitation not-indicated order: Futility revisited[J].Annals of Internal Medicine,1995,122(4):304-308.
, http://www.100md.com
[14] JECKER N S.Calling it quits: Stopping futile treatment and caring for patients[J].The Journal of Clinical Ethics, Summer,1994.142.
[15] YOUNGNER S J.Futility in context[J]. Journal of the American Medical Association,1990,264(10):1 295.
[16] President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Deciding to Forego Life-Substaining Treatment[E].Washington D C: Government Printing Office,1983.
, 百拇医药
[17] TRUOG R D, BRETT A S,FRADER J.The problem with futility[J]. New England Journal of Medicine,1992,326:1 560-1 564.
[18] MURPHY D J.Do-not-resuscitate orders: Time for reappraisal in long-term-care Institutions[J].Journal of the American Medical Association,1988,260:2 099.
[19] JOHNSON J T.History of Protestant medical ethics[A].In Encyclopedia of Bioethics[M].New York:The Free Press,1978,3.
收稿日期：2000-08-08, http://www.100md.com
单位：加拿大英属哥伦比亚大学维真学院
关键词：医疗无效；价值观念；准则
医学与哲学001201摘要：医疗是否无效可以从生理角度、生命素质或疗程成功率三方面去评估。无论是用科学方法、质量方法或数量方法去评估医疗是否无效，它们都各自含有主观的价值观念。因此，医疗无效不是一个客观或价值中立的概念。医患之间任何一方的价值观念都不应具有优先权利。最合理的方法是容许双方的价值观有平等参与决策的机会，包括医疗的目标与期望，及判断医疗失败与无效的准则。
中图分类号：R-02；R-052 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)12-0001-06
Judging Medical Futility:Analysis of Medicine and Philosophy
, 百拇医药
XU Zhi-wei
(Egent College University of British Columbia,Vancouver)
Abstract：Medical futility which can be determined scientifically in terms of physiological changes,or qualitatively in terms of improvement in quality of life,or quantitatively in terms of probability of success.But none of these methods can be shown to be entirely objective and value-free,and the notion of medical futility,as all other health care concepts,incorporates ethical and cultural value components.We propose that priority should not be given to any one group,and the best solution is to adopt a shared decision-making process where the values of physician/team members and patient/family members are allowed to influence the goals and expectations of treatment as well as the criteria for determining its failure and futility.
, 百拇医药
Key Words：medical futility;value;criterion
人们普遍认为，医生没有道德或法律上的义务为病人提供不能治愈疾病或减轻病症，即无效的疗法。然而确定医疗是否真正无效却是困难的事。医疗的有效性关涉到概率，复杂的临床判断，绝对的确定性是不存在的。尽管医生没有义务为病人提供只能延长濒死的生命而不能从根本上扭转垂危病人的病情的治疗，医生还是可以本于怜悯而继续这类治疗。能够达到这些心理安慰的目的，那么无效医疗也就不是无效了。
1 医疗无效的定义
某种治疗应用到医学上，无论医疗重复多少次，持续多长时间，还是不能达到预定目标或在合理的可能范围内获得预期的效果，这样的医疗过程就被称为无效医疗![1]但是，在实践中，即便预测某一治疗在生理上是否无效也多时会出现错误，因此常常需要疗效试验。此外，由于目标和效果以及可能性估计既取决于科学因素，又取决于非科学因素，而这些非科学因素可能影响到对病情的感知和结果的预测，因此，无效的观念是一个极受价值观念和文化影响的问题。但是，有人认为这些理由都是带有极浓的主观价值成份的，而无效医疗应该被限于产生不了任何益处的医疗，不管是因为这些医疗产生不了任何效果，还是因为它们产生的效果被认为是没有价值的。“无效"的观念也应当与诸如“不可能"，“不太可能"，“罕见"，“不普通"或“不寻常"等这些描述医疗的同源词区分开来。同样，如果无效被界定为一种行为的客观效力的话，“没希望"也不等于是无效，因为“没希望"一词被看为是一种主观态度，它与愿望、信仰、拒绝以及其他心理反应更紧密相关，与行为成功的客观可能性和概率的关系则并没有那么密切。然而，我们的分析将表明，无效的观念在运用到病人的具体情况上时，不能仅仅用客观标准来框定，它还必须考虑到医疗的主观和私人性质的因素。
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2 医疗无效的确定
尽管在如何确定医疗无效还未有一个公认的标准，医疗机构和从业人员还是不断地使用这一术语的。紧急病症医学协会[2]与美国胸科协会[3]，都已声明医生不应该为被判断为医疗无效的病人提供延长生命的医疗。虽然这些专业机构的指令被普遍接受，但在确定某一特定的治疗无效时，并没有一个普遍临床标准，因此医疗无效作为一个临床决定的范畴，它的有效性和实用性还必须进一步去思考[4]。从质和量两种进路去考虑判断无效的标准都曾被提出[5]：(A)通过确立某一医疗措施的目标(质的方法)，(2)允许成败的概率来确定某一医疗过程是否无效(量的方法)。我们下面就考察一下其中的一些方法。
2.1 医疗目标作为医疗无效性的确定因素
任何一个特定疗法的目标至少可以从三个方面来考虑：(1)从严格意义上的生理效果；(2)从寿命延长的长短；(3)从生命的质量。有学者认为，如果一种治疗达不到以上的任何一种效果，这种治疗就可以被判定为无效![6]然而，对疗法无效的确定却往往因为医生相互间或者医生与病人间对疗法的目标和目的看法不一而受到阻碍。看法上的分歧又往往产生于病人与医生对医疗效果拥有不同的、主观的、价值或象征价值判断。更重要的是，这些主观价值上的分歧深深渗透入上述的生理、寿命与生命质量三方面。以下我们将对治疗的三种效果作一简略的分析。
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1)生理方面的效果
某一特定的医疗过程不能达到某种客观上可见的生理效果，这种情况可以被定义为“生理上无效"。有些生理上医疗无效的情况是十分清楚，毋庸置疑的；比如对几小时前已经断气的病人进行人工呼吸以使之苏醒[7]，或者当已知干扰素对胃癌无效的时候还使用干扰素来治疗经活组织检查的胃癌病人[8]。同样，干扰素对肺炎的治疗也是“无效的"。但是，严格说来，这些例子与其说是“无效"的治疗，不如说是“不对症"的治疗，甚至不能说是治疗。
但是，并不是所有生理上医疗无效的确定都象上面所引的例子那么直接明了。例如，在某些癌症化疗试验中，只有在肿瘤能被减少一半的情况下，化疗才被认为是有效的，而所有低于一半的疗效在生理上都被认为是无效的[9]。这里，我们不能轻率地就接受这种判断是完全客观的、“价值中立的"、科学的生理性判断，因为试验的设计，数据与数据界限的选择，收集数据的方法，报告和描述数据所使用的语言和方式，它们不可避免地都带有价值色彩，都受到医生的价值观、信念和世界观的影响。西方的哲学家和科学家开始越来越认识到，即便表面上属于经验的客观知识领域，包括医学，都不可避免地带有价值色彩，在设定前提、检测结果和得出结论的过程中都涉及到个人的价值判断和信仰体系[10]。这不等于说医生或医学家因此就无权作出“生理上无效"的判断，而是强调在这些判断和其他所谓科学的医疗判断中本身就包含主观的因素，这一点医生或医学家们必须认识到，并且在合适的时候应该告诉病人。在这种低于50%的反应或许可以满足病人或其家属的感情需要或达到其他的象征目的，而正因为达到某一些医生没有考虑到的目的，又使他们认为这种反应在医疗上是有效而不是无效的。
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2)生命延长的效果
在无效性判断中，关涉到延长生命的治疗目标也是带有强烈的不确定性，因为不同的人可能根据情况持不同的观点。一个晚期癌症病人心搏停止后，人工呼吸可能能够暂时恢复心脏的功能，但是根据临床确诊，死亡不可避免，且在极短时间内出现，病人没有希望被救活。在这种情况下，再进行心肺复苏治疗实际上只会干扰对临死病人的适当护理，并为病人招致不必要的痛苦。这种短暂的好处常常被认为是不值得的，因此是无效的[11]。但是持不同价值观和世界观的病人或家属可能认为这样的治疗是有益的，甚至是必要的，因为他们可能认为生命的持续，无论多么的短暂都是值得的，且在精神上应该“永不放弃"。在这种情况下，病人与医生之间的冲突其实又是在心肺复苏治疗带来的有限益处的价值上，而不是在治疗过程的效益上。双方可能都同意治疗的效果是有限的(就效果不能持续而言)，但是有限效果的价值在双方看来却不一样。问题是，医生有没有理由单方面武断地宣布这种治疗在医疗上是无效的呢？
, 百拇医药 不同的价值观往往就成为医疗效果(effect)与医疗益处(benefit)之间的差异。有人认为，在判断某一治疗无效的时候，医生应该对仅限于病人生理的某一部分的医疗效果和整体改善了病人的医疗益处作出区别。有人还进一步认为，不能提供总体医疗益处的治疗，即便达到局部的积极效果，也应当被判断为无效的。根据这种看法，医生应该只有义务为病人提供具医疗益处的治疗，但可以，尽管没有这个义务，若为病人提供其他不是医疗益处的治疗，则仅是出于同情的原因，因为它能够满足病人或其家属的某些特定目的或价值观[2]。
3)生命质量的考虑
从生命质量方面来确定治疗目标亦是相当困难的。持久活在植物状态的人(所谓“植物人")的病例是最好的说明。由于斯奈得曼等认为，“医疗的目的不仅仅在于对病人产生某些生物结构、生理或化学上的作用，而在于对病人整体产生益处"，又由于这些永久失去大脑皮层功能的病人实际上不能认识或理解任何生理上或情感上的效果，他们的存在状态常常被认为是“生不如死"。更可以预测，所有的医疗，包括提供人工营养和水份作用，都只会产生“从质量上来说是不好的结果"，这样的医疗应被看作是无效的，不必提供给病人[5]。此外，他们还认为，如果维持病人的生命要求病人完全陷在高强度的医疗操作之中，从而不能实现其他任何的生活目标，医疗的真正目的便因此被消除了。在这种情况下，可能有效的医疗在别的病人身上也是无效的，因此也不必向病人提供，病人的家属亦无权要求这样的医疗[5]。
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但是，由劳托斯为首的另一批学者都指出，由于人的世界观、生命价值观和信仰不同，被一个人看作没有价值的生命可能在另一个人看来却是有价值的，伺候“植物人"或为他提供其他的治疗可以达到病人、病人家属或社会所珍视的目的[12]。这些目的确定与医疗无效大有相关，不能仅仅因为病人的大脑皮层功能受到不可逆转的损害而不能回到有意识的生命状态上而被排除。人的生命质量只能由拥有那个生命的人去评估；让另一个人决定另一个人的生命目的、质量与价值是危险的，即便对于“植物人"也是这样。
2.2 量化预测：成功率作为确定无效性的一个要素
鉴于医疗目标的性质带有浓厚的主观价值色彩，斯奈得曼等提出一种量化的方法来衡量治疗的效果，期望它能够提供一种客观的确定医疗无效的方法[5]。他们的建议是，如果某一医疗过程在最近的100个病例中是无用或不成功的，这疗程就应当被判定是无效的。表面上看，这种方法应是相当合理的，但是在接受这种量化方法之前，还必须考虑几个问题。从统计学方面而言，上述程式等于是说具有95%的信心认为某一医疗过程在100次中不超过3次会成功的情况下来确定它是无效性的。但是，医生如何决定用这个而不是那个特定的数据切分点作为标准呢？而且，医生是用什么客观的标准去判断(无用或不成功的)？这个量化的医疗决定在一定的程度上仍是受到决定者主观因素的影响。
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其次，要确定这个医疗过程在最近的100个病例或中确实是无用、不成功的，需要一种建立在“有限的临床试验"或医生的“延伸经验"基础之上的评估[5]。临床试验作为一种数据预测的资源，必须谨慎使用，因为它具有自身的局限性(例如，因病人种类和数量的差别而造成的局限性)和可误性(社会和心理的因素)。医生的经验无疑在多数的临床情况下是有价值的，但是仍然受到个人记忆的限制和经验运用方面的价值影响。
再次，维塞尔和特鲁尔格正确地指出，量化的衡量常常受到质量衡量的影响。对某一医疗过程成功率的评估也同时受到“成功的可能性和成功的质量"两方面的影响。他们亦指出，“质和量的无效性是交织在一起的，有时，量的无效性判断会成为一种价值判断或对无效性在质上的衡量"。[13]有些作者还指出量化定义的狭隘性，它把医疗过程的用处简单归结为“纯粹的医疗效果"，其实医疗还有其他方面的重要意义，比如家庭的幸福。量的判断不能由医生单独作出。
最后一个问题是，确定医疗无效中的统计数据与根据该数据作出拒绝提供某一特定病人治疗的临床决定之间毕竟还存在着一个距离。随着人们对不同种类的急症病人存活下来的研究的增加，为不同种类病人活下来的可能性提供合理的预测的确是可能的。同时，关于具体治疗模式的效果的研究，亦无疑能够提供医疗成败概率的信息。但是，存活情况的个人性使得事先确定某一特定的病人应与哪一类型的治疗配答就变得困难了，而要确定某一种特定的治疗对那些具体的病人肯定是无效的也许更是不可能的事。事实上，如果“‘医疗无效’一词只应该应用在某一特定的时间针对某一特定的病人的特定医疗干预上”，[1]量的评估就必须谨慎，无效判断的质量和价值因素必须纳入考虑范围之内。
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这些不同的考虑表明，无论我们采取的是生理的、质量的，还是数据的进路，无效判断都不能被看作是价值中立或道德中立的临床决策和医疗决定指南。许多人已经开始看到，人们的价值观，不管是文化的、宗教的，还是个人的，不仅会影响到所谓科学/医学的事实，而且会影响到对这些事实的选择。此外，数据被使用和解释的方式常常也是时间使用者价值观直接作用的结果[14]。因此，我们必须把价值判断作为一切医疗决定(包括无效判断)本身所固有的一个部分。
3 无效判断中的价值冲突
无效判断是根据医生的价值观，病人的价值观，还是二者一起的价值观作出的？在这方面存在3种观点：(1)决定应当完全根据病人的价值观来作出，这属于病人自主的权利[15]。(2)决定属于医生和其他医疗专业人员的权威和责任，不必考虑病人或其家属的价值观、信仰或同不同意[5]。(3)第3种折衷的意见是，在医疗决定过程中，包括无效判断，病人或其代理人与医生，共同起到重要的作用[5]。我们以下就每一观点作简单的分析与评述。
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3.1 病人自主权的价值观优先
今天，西方社会的医学伦理和判例法都把病人的自主权放在首位。这意味着在医疗决策的过程中，病人的主观价值被给予了优先的地位。具体涉及到无效判断，兰托斯等人认为，病人的选择是决定中不可或缺的成份，而且病人可以坚持医生认为无益的疗法：“尽管成功的希望很小，但如果放弃治疗的结果是死亡，而病人又希望得到治疗，这时推论的根据应该是支持治疗的[5]。"这种结论也反映在美国总统委员会对伦理问题的态度中。委员会建议，在判定心肺复苏(CPR)无效的时候，要考虑到病人或其代理人的意愿或得到他们的赞同，医生最终必须听从病人或其代理人的决定[16]。
在一个个人自主权几乎被看作是神圣不可侵犯的西方文化中，许多人认为，病人在确定医疗无效的过程中有权要求医生听取和考虑他们的价值观和信仰，向他们详尽且热心地解释医疗和科学上的复杂性，以确保他们能够在了解情况之下作出决定；医生在作医疗无效决定时应该从病人的角度去考虑，包括病人的价值观和世界观。
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从病人自主权的优先性去考虑无效疗法的使用常常是出于同情，为了满足绝望病人心理上的需要。向病人提供无效医疗去解决这种痛苦可比作为一种“高科技安慰剂"更好的办法是用一个关怀的心去倾听病人的希望和恐惧，让病人知道医生放弃无效医疗并不等如放弃病人，这样他们也许会比较放心让医生继续照顾他们并提供合适的疗法，如果必要的话，也可以咨询辅导科的专家或宗教工作人员。即便如此，也许医生还是出于同情的考虑，同意病人的要求而提供某种无效医疗，注意并平衡病人的要求与及社会的有限医疗资源及其他病人的需要。同样，对治疗已经开始后才发现医疗无效的病例来说，继续无效的医疗可能是一种感情偏见。可是，某一医疗的无效性多是只有在进行治疗一段时间后才知道的。在这些情况下，医生应该有权放弃开始了才发现无效的医疗，但在他要作这样一个决定时，他必须要考虑到病人及其家属的价值观、信仰、情感和愿望。无效医疗往往是对病人的身心都有很大的伤害和痛苦。医生有义务把这一点向病人及家属说得清楚明白，这也是尊重病人自主权的一种体现。
3.2 医生权威的优先性
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病人的自主权不能成为医疗决策的唯一指南，在如医疗无效这种复杂的判断，医生的参与是不可或缺的。有学者认为在某些情况下，病人的自主权必须让位于医生的权威，至少，这种过渡在医疗无效的判断时应当出现。更有人认为，无效判断的问题正能够为医学界提供一个思考病人自主权的限度的契机。由于这个原因，原本在医疗史上长期占主导地位、而在最近1/4世纪被病人的自主权取代的家长主义在判断医疗无效一事上，大有复苏的趋势。这种趋势在成人的心肺复苏抢救病例中[16]，在体重轻的不满月婴儿的抢救病例中[16]，在严重烧伤需液体苏醒的病人中[17]，以及在需要体外膜氧化的晚期病人中(参看特鲁尔格等)，常常受到鼓励。
学者提出有好几个论点以支持赋予医生在医疗无效确定中完全的权威。有些人觉得，只有医生具备独特的科学知识和临床经验，有资格为病人作出涉及医疗无效的决定[18]。而且，医生有自己的职业义务维持一定的行医标准，而医疗无效的判断往往是建立在这种标准的基础之上。另一些人认为，无效判断在很大程度上是医生的事，因为，作为道德职业的成员，他们有道德义务和社会所认可的责任来评估、促进和保护病人的最大利益，从而不采用对病人无益的疗法；强迫医生提供明显无效的治疗会破坏医疗职业的伦理道德。所以，这种观点认为，医生不仅应该具有作医疗判断的权利，而且还应该具有作价值判断的权利。
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对医生自主权的尊重另一个理由是无效判断应该是一种职业性判断，它应当优先于病人的喜好，医生的决定不应该受到病人同意与否的限制[19]。关于医生这种自主权的使用，有人声称“医生和其他护理人员有权保证他们的知识和技能得到广泛和有效的运用，强迫他们提供他们认为不合适的医疗就是使他们放弃医生的尊严和目的感"。[19]人们担心，如果医生根据自己的职业价值观行事的权利被否定了，他们也就被剥夺了道德主体的地位。因此，医生必须具有根据自己的价值观和道德感行医的权利。其实，提供无效治疗必然且不可避免地产生误导作用，这样其实是侵犯了病人的自主权"。[19]
很显然，所有这些赋予医生作无效判断优先权的考虑涉及到医生职业生活的许多方面：资格、经验、责任、义务、尊严以及自主权。所有这些方面都涉及医生的价值观和个人的信念，它们在作无效判断中发挥着重大的作用。医疗决定中牵涉了医生的价值观与病人的价值观出现张力、矛盾，甚至对立并不意味着这些价值观应被看作是不相干的，或可置之不理，甚至说不应该在这些医疗决定中发挥任何的作用。这些考虑表明，医疗无效的判断是十分复杂的医疗决定，其中包含对各方有关人的价值观的尊重：病人、病人家属、医生以及其他医疗人员。
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3.3 走向共同的价值观
由于医疗无效的判断，涉及到技术考虑、病人和医生的价值观，以及临床数据，有人建议，这样的判断应当是一个共同的决定。共同决定的模式让医生和病人共同确定医疗的目标、共同预测医疗可能带来的益处与结果，以及确定医疗失败或无效的标准。病人和医生可能意见不同，但是在共同商榷的过程中，他们各自的价值观、喜好和偏见能够得到互相坦诚的考察、讨论和尊重。
在这种相互尊重共同商榷的过程中，医生与病人达到共识的机会大大增加，仍不能达成协议时，可以采取以下措施：(1)医生可以不必在他的医疗无效判断上作让步，但是出于对病人特殊需要、价值观和信仰的尊重，可以破例提供无效的医疗，“如果这种例外不会直接威胁到其他人的医疗，或给其他病人造成过分的负担”。[5](2)若对病人提供这种例外的医疗对医生和医疗机构造成过分的负担时，就有必要通过(公共论坛)的方式来衡量病人自主权的限度。公共论坛可以采取多种的形式，如医院伦理委员会、仲裁委员会，甚至法庭。这不等于说，社会承认的标准总是高于病人的决定，那样会违背了以病人为中心的医疗观念，从而走向一种社会观念，有可能导致把病人和医生的价值观都置于社会承认的宽泛标准之下的危险。然而，这种措施有时是必要的，因为在某些关键的医疗情况下，为要解决冲突有时需要，正是“一种清晰的公共社会决策过程[17]"。
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然而，许多人担心(医疗无效)的讨论将成为医生与病人对话的一种障碍。因为一方面，人们希望促进医生与病人就医疗无效问题进行开诚的对话，而另一方面，在临床实践中，医疗无效对病人与家属而言是一个危机的出现，对话仍然是一项艰巨的情感性任务。因此，医生若能够在危机出现之前便预先与病人和病人的家属讨论放弃被认为无效的治疗的可能性，是十分重要的[17]。同样，随着病情的发展，需要继续的交流来满足病情变化的要求与及相应的医疗目标的改动。讨论治疗的无效性往往为检讨实际治疗目标提供一个机会，由于这些讨论预先考虑到还没有发生的情况，事发后的讨论就变得不那么紧急。一位临床医生的经验表明，在大多数的病例中，真诚和持续的交流努力使大多数医疗无效的危机都可以在病床边解决；而这些讨论更可能帮助病人及其家属接受死亡的不可避免性。
有人怀疑，(医疗无效)概念的出现会不会纯粹是有限医疗资源分配和缩减医疗费用计划的遁词。还有人担心，有限医疗资源分配可能会不正当地被提出作为医疗无效判断的理由。这些担心可能不是没有道理的，但是我们必须强调，本文在病人-医生关系背景下及维护以病人为中心的医疗道德观念中讨论无效判断，认为不应当把资源匮乏列为考虑因素之一。当然我们不是说有限资源合理分配不是一个值得讨论的问题，而是说当资源分配与医疗服务的减缩连在一起谈的时候，这是一个社会政策的讨论。这个讨论有其他种种的场合，但绝对不是在以个体为主的医患关系中进行的。在目前的医疗体制下，没有一个人们普遍接受的分配价值体系，也不能保证一位医生加在他病人身上的医疗限制在同样的情况下会受到另一位医生和病人的赞同[2]。但这种种的担心却说明了无效判断对医疗政策和案例法都可能产生重大的后果。因此，医疗实践中无效判断的负面后果必须作为合法的医疗标准成为社会接受无效性的因素。比如，在医疗政策中，无效医疗实践中的无效判断可以成为合法的医疗标准，更可被用来支持对某些绝对限制医疗的政策。同样，在案例法中，医生的无效判断可以成为法庭决定让医生放弃对虚弱的病人进行维持生命医疗的决定之先例。有些人还意图把医疗无效这一观念的应用范围扩大，使它超出上文已经讨论过的具体案例(比如用心肺复苏抢救处于持久植物状态的病人)之外，尤其是应用到严重的弱智病人和多种器官失灵的病人。由于医疗实践中无效判断的确立可能具有深远的社会后果，所以认真讨论无效判断的可接受性就变得尤其重要。
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最后，我们的结论是，无效判断显然不能提供人所希望的客观医疗标准。理由是因为临床医疗决定原本就不完全是理性的、可以用经验数据来确定的，它们背后还具有浓厚的人情色彩。所以，无效判断若要被广泛接受参与决定过程的医务人员必须同病人一起，把医疗事实和个人、家庭以及心灵精神向度的因素都纳入考虑。每一个无效的判断必须由介入的病人和医务人员的价值观、信仰以及信念来界定。需要强调的是，无效判断不是一个客观的、可以量化或质化的实体，可以用来作为决定中止或限制某些医疗的根据。相反，它描述了一种具体的情况，这种情况要求医生与病人及病人家属对医疗选择这样重要的问题以一种相互尊重与平等相待的态度进行讨论和估量。病人希望医生提供所有他们选择的医疗服务，那是不现实的。但好的医疗技术本身就包含什么样的医疗形式是不值得向病人提供的，什么样的医疗形式是值得向病人提供的，还有什么样的医疗形式是居间的、还需同病人讨论的。我们的立场是调和极端理性、客观的态度和过于主观、价值自主的态度。我们认为，医务人员和病人都有责任通过真诚的不断讨论，达成或可或不可称之为无效的医疗决定。
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作者简介：许志伟，男，加拿大英属哥伦比亚大学维真学院生命伦理学和基督教哲学教授，中国北京大学应用伦理学研究中心研究员。
参考文献：
[1] HANSEN-FLASCHE J H.When life support is futile[J].Chest,1991,100(5):1 191-1 192.
[2] Task Force on Ehtics of the Society of Critical Care Medicine.Consensus report on the ethics of forgoing life-sustaining treatments in the critically ill[J]. Critical Care Medicine,1990,18(12):1 435-1 439.
, http://www.100md.com [3] American Thoracic Society.Withholding and withdrawing life-substaining therapy[J].American Review of Respiratory Disease,1991,144(3):478-485.
[4] LANTOS J D.Survival after cardiopulmonary resuscitation in babies of very low birthweight. Is CPR futile therapy[J].New England Journal of Medicine,1988,318(2):91-95.
[5] SCHNEIDERMAN L J,JECKER N S,JONSEN A R.Medical Futility: Its meaning and ethical implications[J]. Annals of Internal Medicine,1990,112:949-954.
, http://www.100md.com
[6] YOUNGNER S J.Futility in context[J]. Journal of the American Medical Association,1990,264(10):1 295-1 296.
[7] VEATCH R M,SPICER C M.Medically futile care: The role of the physician in setting Limits[J].American Journal of Law and Medicine,1992,18(land 2):304-308.
[8] MILES S H.Medical futility in Health Care Ethics Critical Issues[M].Gaithersburg:Aspen Publishers,1994.233.
[9] FABER-LANGENDOEN K.Medical futility: values, goals, and certainty[J].Journal of Laboratory and Clinical Medicine,1992,120(6): 831-835.
, 百拇医药
[10] POLANYI M.Personsal Knowledge: Towards a Post-Critical Philosophy[M].2nd Edition.London:Routledge,1962.
[11] BEDELL S E, DELBANCO T L, COOK E F,et al.Survival after cardiopulmonary resuscitation in the hospital[J].New England Journal of Medicine,1983,309 (10):569-576.
[12] LANTOS J D.The illusion of futility in clinical pratice[J].American Journal of Medicine,1989,87:81-84.
[13] WAISEL D B,TRUOG R D.The cardiopulmonary resucitation not-indicated order: Futility revisited[J].Annals of Internal Medicine,1995,122(4):304-308.
, http://www.100md.com
[14] JECKER N S.Calling it quits: Stopping futile treatment and caring for patients[J].The Journal of Clinical Ethics, Summer,1994.142.
[15] YOUNGNER S J.Futility in context[J]. Journal of the American Medical Association,1990,264(10):1 295.
[16] President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research: Deciding to Forego Life-Substaining Treatment[E].Washington D C: Government Printing Office,1983.
, 百拇医药
[17] TRUOG R D, BRETT A S,FRADER J.The problem with futility[J]. New England Journal of Medicine,1992,326:1 560-1 564.
[18] MURPHY D J.Do-not-resuscitate orders: Time for reappraisal in long-term-care Institutions[J].Journal of the American Medical Association,1988,260:2 099.
[19] JOHNSON J T.History of Protestant medical ethics[A].In Encyclopedia of Bioethics[M].New York:The Free Press,1978,3.
收稿日期：2000-08-08, http://www.100md.com