伽玛刀的医学技术评估
作者：吕军 陈洁 陈英耀 董恒进
单位：吕军 陈洁 陈英耀 董恒进(200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：伽玛刀；评估；技术；医学
中华医院管理杂志990223 摘要 伽玛刀是世界上最昂贵的医疗设备之一，我国从1992年开始引进。1995年卫生部等联合发文暂缓装备。为了规范提供方和患方的行为，以及为卫生行政部门提供决策依据，我们开展了伽玛刀的技术评估。在评估前拟定评估步骤，然后确定评估内容与方法。评估结果，国外1994年有56台伽玛刀，平均每台治疗190例，治疗病种是：动静脉畸型病人占32%，肿瘤病人占65%，功能性疾病占2%。我国13台伽玛刀到1995年底共治病人7000例，前6位病种是转移瘤等，虽然比例和顺位与世界有差异，但病例分析结果完全一致。
Medical technology assessment on ‘gamma knife’
, 百拇医药
Lu Jun, Chen Jie, Chen Yingyao, et al.
Shanghai Medical University 200032
Abstract Gamma Knife is one of the most expensive medical equipment in the world, and was introduced into our country in 1992. In 1995, it was suspended by a joint mandate of the Ministry of Health and other governmental agencies. In order to regulate behaviors of both providers and patients and to provide policy basis for health authorities, the authors conducted medical technology assessment on ‘gamma knife’. Prior to assessment, the evaluation steps were scheduled and then evaluation contents and methods were determined. The assessment results show that there were 56 sets of ‘gamma knives’ in foreign countries in 1994. Average work load of a single ‘gamma knife’ was one hundred and ninety patients. The diseases treated include artery and vein deformity as 32%, cancers as 65%, and functional diseases as 2%. By 1995, about 7 000 patients were treated by 13 domestic ‘gamma knives’. The top six diseases were metastasis of cancers. Despite the disease proportion and sequence discrepancy from international profile, the case analysis results are completely identical.
, 百拇医药
Key Words Gamma knife Assessment, Technology, Medical
80年代以来，大量的高、精、尖的医疗仪器设备被购置和使用，这些设备在对医疗质量的提高起到积极作用的同时，也产生了许多众所周知的负效应。进行医学技术评估，加强对这些设备的购置和使用管理，提高资源的使用效率显得十分必要和迫切。
一、背景
伽玛刀[1](Gamma Knife)是一种特别的放射外科手术刀，属立体定向放射外科技术。自1951年瑞典Leksell教授最早提出立体定向放射外科的概念[2]，1967年第一台伽玛刀问世。后经改进，第二代(1975年)和第三代(1988年)伽玛刀相继问世[3]。
伽玛刀主要用于治疗神经外科疾病，是当今世界上治疗颅内肿瘤和脑血管畸形的新技术。其优点在于手术无创伤，治疗中病人无痛、清醒，无开颅手术的并发症[4]。但伽玛刀也不是“万能刀”，除对适应症有严格的要求外，定向、定位的准确和剂量的精度是治疗的关键，稍有不慎将给患者造成终生伤害甚至死亡。伽玛刀不仅是目前世界上最先进的治疗仪器之一，也是世界上最昂贵的医疗设备之一，全部投资需350万美元左右(尚不包括CT、MRI、DSA等配套设备)。这么昂贵的设备，对我们这个发展中国家来说，真正有经济实力购买伽玛刀的医院很少，只能靠贷款或投资的方式解决资金问题[5]。为了尽快收回投资，创造最佳经济效益，就可能放宽适应症，导致不合理使用。而且伽玛刀的治疗费用在3万元左右，并非每个患者都能接受。更重要的是伽玛刀并非万能刀，不是对每个脑部疾患都有效，这就使加强伽玛刀的使用管理显得更为重要。伽玛刀自1992年开始引进我国，因各种原因，在短短3年时间就引进了13台。为了遏止这种趋势，卫生部、财政部、劳动部和中国人民银行于1995年6月联合发文暂缓装备伽玛刀。近几年全国的拥有量一直维持在13台[6]。
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国外对高新技术的使用有严格的控制，以保证医疗质量。而我国在这方面的管理还不完善。为了使伽玛刀技术既有较好的经济效益，又能产生良好的社会效益，有必要利用医学技术评估的方法进行全面评价。
二、技术评估的意义
伽玛刀技术的引进，开创了神经外科的新领域，迎合了患者及其家属恐惧开刀的心理。在要求伽玛刀手术时并不在意是否是伽玛刀的适应症，效果怎样。而作为提供方，从目前国内的13台伽玛刀来看，资金来源均为投资。作为投资者希望尽快收回投资，获得最佳经济效益。这样就形成了患者不计效果要做，提供方为了利益要做的局面。这种局面不可避免地会造成一窝风装配伽玛刀和伽玛刀的滥用。为了打破这个局面，就必须对我国伽玛刀的使用情况进行技术评估。微观上，通过技术评估可以进行：①投资效益分析，制定合理的收费标准；②根据我国的经济发展水平，制定临床应用诊疗常规；③建立疗效的评价制度，以进行比较研究和成本-效果分析。目的是规范提供者和患者的行为，宏观上，通过技术评估可以为行政管理部门合理的引进、配置和利用伽玛刀提供决策依据。伽玛刀作为一种全新的放射手术的治疗设备，是治疗疾病的好方式，但只有通过科学的管理和使用，才能发挥出其独特的价值。
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三、技术评估的步骤
(一)确定技术评估的项目及目的和期望解决的关键问题：目的不同，采用的评价方法也不相同，根据具体情况和要解决的问题可选择评估的重点和范围。
(二)进行文献评阅：通过文献评阅，了解评估项目的背景材料和相关研究的情况。大部分评估项目对评估人来说都不十分了解，通过文献回顾了解这项技术的发生发展背景，国内外目前的使用状况、应用范围、相关研究的方法和结果等。
(三)确定评估方案并组织实施：根据目的和评估项目的特点制定评估方案，包括评估的内容和方法，评估的时间安排表，经费和人员安排。
(四)撰写评估报告：技术评估的目的是为决策部门提供可行的决策方案。这就要求评估人必须从大局出发，在评估结果的基础上，着眼于实际，提出政策建议。
(五)评估结果的传播应用：评估工作本身不可能产生任何效益，只有把评估结果运用于决策和有关的信息传播给大众才能实现评估的价值。
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四、技术评估的内容与方法
一个完整的技术评估应该从这个技术的安全性、有效性、经济性和社会影响性4个方面进行，但由于受技术本身特点、研究时间和经费等的制约，通常采用重点评估。对于伽玛刀，根据目前人们关注的焦点，确定评估的重点在经济性和使用的合理性。
(一)伽玛刀的安全性和有效性[7～15]：由于伽玛刀技术自1967年运用于临床至今已30多年，而且1987年获美国FDA批准。至1994年底，世界范围内已有56台伽玛刀进入临床，累计治疗27 373例患有不同类型头部疾病的病人，其中1987年以来治疗的病例数是前20年的治疗总数的20倍。从伽玛刀在全世界的装备情况看，最多是美国，其次日本。我国1993年开始临床应用。对于这样一项国外已广泛使用的技术，对于它的安全性和有效性可采用文献评阅的方法来进行评价。
(二)伽玛刀的经济性：在目前医疗保险体制改革的背景下，利用技术经济学的方法，对伽玛刀的投资和使用进行评价，不论对政府、医院和个人都有积极影响。
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1.伽玛刀的投资效益分析：根据对伽玛刀利用状况和运行状况的调查，核算伽玛刀的单位成本和收益。进一步进行投资效益分析和盈亏平衡分析。
2.伽玛刀技术与传统手术的费用-效果分析：伽玛刀对传统手术而言有替代效应，这种替代可以是费用提高，效果也增高或费用提高，效果不明显。实际的结果对这项技术的推广应用意义极大，需要通过调查和随访资料来进行经济学评价。
(三)社会影响性：不同性质的技术对社会带来的影响和社会各方对它的认识也是不同的。对伽玛刀而言，其所涉及的三方：管理部门、医疗机构、患者，由于利益和认识的差异产生的影响各不相同。这种认识和影响的不同对这项技术的合理使用则有深远的影响。运用社会学的方法，了解不同对象的认知程度和技术可能带来的直接和潜在后果，是技术评估发展的趋势，也是技术评估的难点。
五、技术评估的初步结论
据国际伽玛刀协会报道，1988年时，全世界仅有伽玛刀5台，年治疗病例500例。1993年为46台，年治疗病例5437例，平均每台118例。1994年56台，平均每台治疗病例数为190例。1997年84台。从伽玛刀在全世界的装备趋势看，是非常迅速的。说明社会对这项新技术的认同。
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经过对伽玛刀的病例分析，到1994年底，全世界已有8732例AVM(动静脉畸形)病人接受伽玛刀治疗，占总病例数的32%。肿瘤占到总病例的65%，其中良性肿瘤36%(主要是听神经瘤12.1%、脑膜瘤11.6%和垂体瘤7.8%)，恶性肿瘤29%(主要是转移瘤16.3%和胶质瘤9.9%)。功能性疾患为2%。通过病例随访，治疗后2年，AVM的完全闭塞率可达80%左右[14]。听神经瘤的局部控制率可达90%左右[15]。转移瘤的平均生存期可从放疗的3～6个月达8.28月[16]。通过病例分析和随访结果，明确了伽玛刀的适用范围和效果。有利于医生和患者理智地选择伽玛刀。
我国自1993年伽玛刀运用于临床以来，到1995年底装备了13台，共治疗病人约7 000例。通过对我国伽玛刀的利用状况的典型调查，前6位的病种是转移瘤(19.5%)、胶质瘤(14.1%)、脑膜瘤(13.2%)、AVM(12.2%)、垂体瘤(12.2%)、听神经瘤(9.8%)。据国际伽玛刀协会的统计，前6位的病种为AVM(32%)、转移瘤(16.3%)、听神经瘤(12.1%)、脑膜瘤(11.6%)、胶质瘤(9.9%)、垂体瘤(7.8%)。尽管前6位病种与对全世界的病例分析结果完全一致，但各病种构成和顺位有差异。经分析可发现，我国治疗的病例中恶性肿瘤所占的比例偏高。1994年，世界上平均每台伽玛刀的治疗病例数是190例，但经典型调查和通过有关资料的推算我国每台伽玛刀的病例数是800左右[17]，是国外同类设备的4倍。由于伽玛刀的主要适应症是颅内的良性病变，所以从病种构成和过高的病例数来看，均提示在我国存在伽玛刀技术的不合理使用。
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参考文献
[1]Leksell DG. stereotactic radiosurgery: present status and future trends. Neurol Res 1987, 9:60-65.
[2]Leksell L. The sterotactic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand. 1951, 102: 316-318.
[3]5th annual meeting of Leksell Gamma Knife Society. Aronsberg, Sweden, June 1993, 13-15.
[4]刘泉开.伽玛刀在神经外科的应用.现代诊断与治疗，1995，6：38-40.
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[5]许川.伽玛刀临床应用中的几个问题.医学与哲学，1994，11：21-23.
[6]刘阿力.Leksell伽玛刀与立体定向放射外科.引进国外医药技术与设备，1998，2：22-23.
[7]Kondziolka D, Lunsford LD, Linskey ME et al. Skull base radiosurgery. In: Eben Alexander Ⅲ, et al (ed). Stereotactic Radiosurgery. New York: McGraw-Hill, Inc, 1993: 175-188.
[8]Djindjian M, Caron JP, Athaude AA et al. Intracranial meningiomas in the elderly (over 70 years old). A retrospective study of 30 surgical cases. Acta Neurochir, 1988, 90:121-122.
, 百拇医药
[9]Somaza S, Kondziolka D, Lunsford LD et al. Stereotactic radiosurgery for cerebral matastatic melanoma. J Neurosurg, 1993, 79:661-663.
[10]Coffey RJ, Flickinger JC, Bissonette DJ et al. Radiosurgery for Solitary brain metastasis using the cobalt-60 gamma unit: method and result in 24 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991, 20: 1 287-1 290.
[11]Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C et al. Gamma knife surgery for cerebral metastasis. Acta Neurochir (Suppl). 1991, 52:87-89.
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[12]Adler JR, Cox RS, Kaplan I et al. Stereotactic radiosurgical treatment of brain metastases. J Neurosurg, 1992, 76:444-447.
[13]Linduqist C, Steiner L, Hindmarsh T. Gamma knife thalamotomy for tremor: Report of two cases. In: Steiner L(ed). Radiosurgery: Baseline and trends. New York: Raven Pres, Ltd. 1992:237-243.
[14]Steiner L, Lindquist C, Adler JR et al. Clinical outcome of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1992, 77:1-3.
, 百拇医药
[15]Noren G, Greitz D, Hirsch A et al. Gamma knife surgery in acoustic tumors. Acta Neurochir, (Suppl) 1993, 58:104-105.
[16]Adler JR, Cox RS, Kaplan I et al. Stereotactic radosurgical treatment of brain metastasis. J Neurosurg, 1992, 76:444-447.
[17]鲍金花.伽玛刀的临床应用与展望.医学信息，1996，6：1-2.
(收稿：1998-07-20), 百拇医药
单位：吕军 陈洁 陈英耀 董恒进(200032 上海医科大学医院管理学教研室)
关键词：伽玛刀；评估；技术；医学
中华医院管理杂志990223 摘要 伽玛刀是世界上最昂贵的医疗设备之一，我国从1992年开始引进。1995年卫生部等联合发文暂缓装备。为了规范提供方和患方的行为，以及为卫生行政部门提供决策依据，我们开展了伽玛刀的技术评估。在评估前拟定评估步骤，然后确定评估内容与方法。评估结果，国外1994年有56台伽玛刀，平均每台治疗190例，治疗病种是：动静脉畸型病人占32%，肿瘤病人占65%，功能性疾病占2%。我国13台伽玛刀到1995年底共治病人7000例，前6位病种是转移瘤等，虽然比例和顺位与世界有差异，但病例分析结果完全一致。
Medical technology assessment on ‘gamma knife’
, 百拇医药
Lu Jun, Chen Jie, Chen Yingyao, et al.
Shanghai Medical University 200032
Abstract Gamma Knife is one of the most expensive medical equipment in the world, and was introduced into our country in 1992. In 1995, it was suspended by a joint mandate of the Ministry of Health and other governmental agencies. In order to regulate behaviors of both providers and patients and to provide policy basis for health authorities, the authors conducted medical technology assessment on ‘gamma knife’. Prior to assessment, the evaluation steps were scheduled and then evaluation contents and methods were determined. The assessment results show that there were 56 sets of ‘gamma knives’ in foreign countries in 1994. Average work load of a single ‘gamma knife’ was one hundred and ninety patients. The diseases treated include artery and vein deformity as 32%, cancers as 65%, and functional diseases as 2%. By 1995, about 7 000 patients were treated by 13 domestic ‘gamma knives’. The top six diseases were metastasis of cancers. Despite the disease proportion and sequence discrepancy from international profile, the case analysis results are completely identical.
, 百拇医药
Key Words Gamma knife Assessment, Technology, Medical
80年代以来，大量的高、精、尖的医疗仪器设备被购置和使用，这些设备在对医疗质量的提高起到积极作用的同时，也产生了许多众所周知的负效应。进行医学技术评估，加强对这些设备的购置和使用管理，提高资源的使用效率显得十分必要和迫切。
一、背景
伽玛刀[1](Gamma Knife)是一种特别的放射外科手术刀，属立体定向放射外科技术。自1951年瑞典Leksell教授最早提出立体定向放射外科的概念[2]，1967年第一台伽玛刀问世。后经改进，第二代(1975年)和第三代(1988年)伽玛刀相继问世[3]。
伽玛刀主要用于治疗神经外科疾病，是当今世界上治疗颅内肿瘤和脑血管畸形的新技术。其优点在于手术无创伤，治疗中病人无痛、清醒，无开颅手术的并发症[4]。但伽玛刀也不是“万能刀”，除对适应症有严格的要求外，定向、定位的准确和剂量的精度是治疗的关键，稍有不慎将给患者造成终生伤害甚至死亡。伽玛刀不仅是目前世界上最先进的治疗仪器之一，也是世界上最昂贵的医疗设备之一，全部投资需350万美元左右(尚不包括CT、MRI、DSA等配套设备)。这么昂贵的设备，对我们这个发展中国家来说，真正有经济实力购买伽玛刀的医院很少，只能靠贷款或投资的方式解决资金问题[5]。为了尽快收回投资，创造最佳经济效益，就可能放宽适应症，导致不合理使用。而且伽玛刀的治疗费用在3万元左右，并非每个患者都能接受。更重要的是伽玛刀并非万能刀，不是对每个脑部疾患都有效，这就使加强伽玛刀的使用管理显得更为重要。伽玛刀自1992年开始引进我国，因各种原因，在短短3年时间就引进了13台。为了遏止这种趋势，卫生部、财政部、劳动部和中国人民银行于1995年6月联合发文暂缓装备伽玛刀。近几年全国的拥有量一直维持在13台[6]。
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国外对高新技术的使用有严格的控制，以保证医疗质量。而我国在这方面的管理还不完善。为了使伽玛刀技术既有较好的经济效益，又能产生良好的社会效益，有必要利用医学技术评估的方法进行全面评价。
二、技术评估的意义
伽玛刀技术的引进，开创了神经外科的新领域，迎合了患者及其家属恐惧开刀的心理。在要求伽玛刀手术时并不在意是否是伽玛刀的适应症，效果怎样。而作为提供方，从目前国内的13台伽玛刀来看，资金来源均为投资。作为投资者希望尽快收回投资，获得最佳经济效益。这样就形成了患者不计效果要做，提供方为了利益要做的局面。这种局面不可避免地会造成一窝风装配伽玛刀和伽玛刀的滥用。为了打破这个局面，就必须对我国伽玛刀的使用情况进行技术评估。微观上，通过技术评估可以进行：①投资效益分析，制定合理的收费标准；②根据我国的经济发展水平，制定临床应用诊疗常规；③建立疗效的评价制度，以进行比较研究和成本-效果分析。目的是规范提供者和患者的行为，宏观上，通过技术评估可以为行政管理部门合理的引进、配置和利用伽玛刀提供决策依据。伽玛刀作为一种全新的放射手术的治疗设备，是治疗疾病的好方式，但只有通过科学的管理和使用，才能发挥出其独特的价值。
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三、技术评估的步骤
(一)确定技术评估的项目及目的和期望解决的关键问题：目的不同，采用的评价方法也不相同，根据具体情况和要解决的问题可选择评估的重点和范围。
(二)进行文献评阅：通过文献评阅，了解评估项目的背景材料和相关研究的情况。大部分评估项目对评估人来说都不十分了解，通过文献回顾了解这项技术的发生发展背景，国内外目前的使用状况、应用范围、相关研究的方法和结果等。
(三)确定评估方案并组织实施：根据目的和评估项目的特点制定评估方案，包括评估的内容和方法，评估的时间安排表，经费和人员安排。
(四)撰写评估报告：技术评估的目的是为决策部门提供可行的决策方案。这就要求评估人必须从大局出发，在评估结果的基础上，着眼于实际，提出政策建议。
(五)评估结果的传播应用：评估工作本身不可能产生任何效益，只有把评估结果运用于决策和有关的信息传播给大众才能实现评估的价值。
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四、技术评估的内容与方法
一个完整的技术评估应该从这个技术的安全性、有效性、经济性和社会影响性4个方面进行，但由于受技术本身特点、研究时间和经费等的制约，通常采用重点评估。对于伽玛刀，根据目前人们关注的焦点，确定评估的重点在经济性和使用的合理性。
(一)伽玛刀的安全性和有效性[7～15]：由于伽玛刀技术自1967年运用于临床至今已30多年，而且1987年获美国FDA批准。至1994年底，世界范围内已有56台伽玛刀进入临床，累计治疗27 373例患有不同类型头部疾病的病人，其中1987年以来治疗的病例数是前20年的治疗总数的20倍。从伽玛刀在全世界的装备情况看，最多是美国，其次日本。我国1993年开始临床应用。对于这样一项国外已广泛使用的技术，对于它的安全性和有效性可采用文献评阅的方法来进行评价。
(二)伽玛刀的经济性：在目前医疗保险体制改革的背景下，利用技术经济学的方法，对伽玛刀的投资和使用进行评价，不论对政府、医院和个人都有积极影响。
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1.伽玛刀的投资效益分析：根据对伽玛刀利用状况和运行状况的调查，核算伽玛刀的单位成本和收益。进一步进行投资效益分析和盈亏平衡分析。
2.伽玛刀技术与传统手术的费用-效果分析：伽玛刀对传统手术而言有替代效应，这种替代可以是费用提高，效果也增高或费用提高，效果不明显。实际的结果对这项技术的推广应用意义极大，需要通过调查和随访资料来进行经济学评价。
(三)社会影响性：不同性质的技术对社会带来的影响和社会各方对它的认识也是不同的。对伽玛刀而言，其所涉及的三方：管理部门、医疗机构、患者，由于利益和认识的差异产生的影响各不相同。这种认识和影响的不同对这项技术的合理使用则有深远的影响。运用社会学的方法，了解不同对象的认知程度和技术可能带来的直接和潜在后果，是技术评估发展的趋势，也是技术评估的难点。
五、技术评估的初步结论
据国际伽玛刀协会报道，1988年时，全世界仅有伽玛刀5台，年治疗病例500例。1993年为46台，年治疗病例5437例，平均每台118例。1994年56台，平均每台治疗病例数为190例。1997年84台。从伽玛刀在全世界的装备趋势看，是非常迅速的。说明社会对这项新技术的认同。
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经过对伽玛刀的病例分析，到1994年底，全世界已有8732例AVM(动静脉畸形)病人接受伽玛刀治疗，占总病例数的32%。肿瘤占到总病例的65%，其中良性肿瘤36%(主要是听神经瘤12.1%、脑膜瘤11.6%和垂体瘤7.8%)，恶性肿瘤29%(主要是转移瘤16.3%和胶质瘤9.9%)。功能性疾患为2%。通过病例随访，治疗后2年，AVM的完全闭塞率可达80%左右[14]。听神经瘤的局部控制率可达90%左右[15]。转移瘤的平均生存期可从放疗的3～6个月达8.28月[16]。通过病例分析和随访结果，明确了伽玛刀的适用范围和效果。有利于医生和患者理智地选择伽玛刀。
我国自1993年伽玛刀运用于临床以来，到1995年底装备了13台，共治疗病人约7 000例。通过对我国伽玛刀的利用状况的典型调查，前6位的病种是转移瘤(19.5%)、胶质瘤(14.1%)、脑膜瘤(13.2%)、AVM(12.2%)、垂体瘤(12.2%)、听神经瘤(9.8%)。据国际伽玛刀协会的统计，前6位的病种为AVM(32%)、转移瘤(16.3%)、听神经瘤(12.1%)、脑膜瘤(11.6%)、胶质瘤(9.9%)、垂体瘤(7.8%)。尽管前6位病种与对全世界的病例分析结果完全一致，但各病种构成和顺位有差异。经分析可发现，我国治疗的病例中恶性肿瘤所占的比例偏高。1994年，世界上平均每台伽玛刀的治疗病例数是190例，但经典型调查和通过有关资料的推算我国每台伽玛刀的病例数是800左右[17]，是国外同类设备的4倍。由于伽玛刀的主要适应症是颅内的良性病变，所以从病种构成和过高的病例数来看，均提示在我国存在伽玛刀技术的不合理使用。
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参考文献
[1]Leksell DG. stereotactic radiosurgery: present status and future trends. Neurol Res 1987, 9:60-65.
[2]Leksell L. The sterotactic method and radiosurgery of the brain. Acta Chir Scand. 1951, 102: 316-318.
[3]5th annual meeting of Leksell Gamma Knife Society. Aronsberg, Sweden, June 1993, 13-15.
[4]刘泉开.伽玛刀在神经外科的应用.现代诊断与治疗，1995，6：38-40.
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[5]许川.伽玛刀临床应用中的几个问题.医学与哲学，1994，11：21-23.
[6]刘阿力.Leksell伽玛刀与立体定向放射外科.引进国外医药技术与设备，1998，2：22-23.
[7]Kondziolka D, Lunsford LD, Linskey ME et al. Skull base radiosurgery. In: Eben Alexander Ⅲ, et al (ed). Stereotactic Radiosurgery. New York: McGraw-Hill, Inc, 1993: 175-188.
[8]Djindjian M, Caron JP, Athaude AA et al. Intracranial meningiomas in the elderly (over 70 years old). A retrospective study of 30 surgical cases. Acta Neurochir, 1988, 90:121-122.
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[9]Somaza S, Kondziolka D, Lunsford LD et al. Stereotactic radiosurgery for cerebral matastatic melanoma. J Neurosurg, 1993, 79:661-663.
[10]Coffey RJ, Flickinger JC, Bissonette DJ et al. Radiosurgery for Solitary brain metastasis using the cobalt-60 gamma unit: method and result in 24 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991, 20: 1 287-1 290.
[11]Kihlstrom L, Karlsson B, Lindquist C et al. Gamma knife surgery for cerebral metastasis. Acta Neurochir (Suppl). 1991, 52:87-89.
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[12]Adler JR, Cox RS, Kaplan I et al. Stereotactic radiosurgical treatment of brain metastases. J Neurosurg, 1992, 76:444-447.
[13]Linduqist C, Steiner L, Hindmarsh T. Gamma knife thalamotomy for tremor: Report of two cases. In: Steiner L(ed). Radiosurgery: Baseline and trends. New York: Raven Pres, Ltd. 1992:237-243.
[14]Steiner L, Lindquist C, Adler JR et al. Clinical outcome of radiosurgery for cerebral arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1992, 77:1-3.
, 百拇医药
[15]Noren G, Greitz D, Hirsch A et al. Gamma knife surgery in acoustic tumors. Acta Neurochir, (Suppl) 1993, 58:104-105.
[16]Adler JR, Cox RS, Kaplan I et al. Stereotactic radosurgical treatment of brain metastasis. J Neurosurg, 1992, 76:444-447.
[17]鲍金花.伽玛刀的临床应用与展望.医学信息，1996，6：1-2.
(收稿：1998-07-20), 百拇医药