恶性肿瘤病人辅助性营养支持的可行性(附1例报告)
作者：毛平传 益福明 莫国贤 陈森林
单位：解放军第四一一医院普外科，上海市 200081
关键词：恶性肿瘤；营养支持；抗癌治疗
海军医学杂志990207 摘要 目的：探讨营养支持对恶性肿瘤病人的影响。方法：对1例甲状腺癌肺部转移，又伴有短肠综合征病人行营养支持治疗。结果：营养支持后，病人行内放射治疗的副反应和并发症均减轻，病灶吸碘率增加，吸碘时间延长，治疗后病灶复发间隔时间也增大。结论：足量的营养补充对人类肿瘤也有刺激生长作用，应该在行营养支持同时做相应的抗癌治疗。
营养支持在抗肿瘤治疗中的作用为人们所关注，然而有关恶性肿瘤病人应用营养支持的利弊尚有争论。我院对1例甲状腺癌术后肺部转移，伴短肠综合征病人施行辅助性营养支持的效果进行了观察。
1 病例介绍
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病人男性，56岁，因右侧甲状腺滤泡型癌，于1973年8月行颈部淋巴结清扫术，术后给予外部放射治疗，总量43.5Gy，同时口服甲状腺片治疗。1977年4月胸部X线片发现两肺广泛性转移，并具有摄131Ⅰ功能，确诊为甲状腺癌术后肺转移。遂于同年8月始以口服131Ⅰ方式行内放射治疗。治疗后复查胸片显示肺部转移灶基本消失，肺扫描示两肺摄131Ⅰ功能消失。但是，此后肺部转移灶反复出现，曾反复行131Ⅰ内照射治疗达15次。不过肺部扫描见转移灶摄131Ⅰ功能逐渐减弱(见图片1～4)，同时肺部转移灶复发周期也愈来愈短，由原先间隔11个月27d，缩短为6个月14d。病人在每次131Ⅰ治疗后都有严重的消化道反应、喉头水肿及放射性(或放射性加感染性)肺炎。肝功能及骨髓造血功能等则未见明显变化。1989年4月因急腹痛在外院行腹部探查，见小肠大部分坏死，切除坏死肠段，残留的小肠空肠段长约40cm，回肠段约20cm。术后发生严重腹泻，造成水与电解质紊乱、贫血、消瘦，于同年5月再次入住我院。根据六项营养指标[1]及皮肤迟发超敏反应评价，病人为重度营养不良。遂按照短肠综合征予以纠正水与电解质失衡，少量输血等治疗，同时给予营养支持，补充热量为105～147kJ/kg.d，蛋白质1.5～2.0g/kg.d，热氮之比约为120～180：1。热氮总量的2/3通过肠外途径输注，另约1/3经肠内补给，同时不限制饮食。通过积极地调理及营养支持，病人由入院时的重度营养不良逆转为中度营养不良。营养支持3个月后又发现肺部转移灶复发。用与前次相同剂量(6.66GBq～180mci)的131Ⅰ再次行内放射治疗。结果病人在此次治疗后消化道反应和肺部炎症较以前都明显减轻，肺部扫描也显示转移灶吸碘率明显增加，吸碘时间也延长(见图5、6)，治疗后第12天在显示器上仍可见吸碘迹象，这是以前的治疗中所未曾有的现象。治疗后全身情况恢复也较快，经复查肺部转移灶消失。不幸的是病人出院9个月后因意外事故死亡。
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图1～4 营养支持前两次131Ⅰ内照射肺部转移灶吸碘情况
图5～6 营养支持后131Ⅰ内照射肺部转移灶吸碘情况
2 讨 论
恶性肿瘤病人常常伴有蛋白质-热量性营养不良，在住院病人中可达50%左右[2]，况且，无论手术、化疗或放疗又都可以使病人热量摄入受到限制，更加重营养不良程度。这些病人都存在着程度不同的组织器官功能异常，免疫功能降低，有易发生感染等致命性并发症危险，其预后明显差于营养良好者。因此，许多学者都试图用营养补充来改善病人的营养状况，改善或逆转肿瘤的恶液质，降低有关并发症，扩大治疗安全范围，提高治疗效果。本例结果显示，营养支持的实施，使放疗用于营养不良的高危癌症病人成为可能。
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关于营养支持对宿主免疫功能的影响尚有分歧。新近的研究证明，全胃肠外营养(TPN)支持确实能导致宿主肠道内菌群易位，脾脏各种免疫活性细胞增殖受损，巨噬细胞功能下降。若能经肠道提供10%～20%大卡食物，便可以阻止或逆转这种免疫细胞变化的缺欠，对降低TPN导致的免疫抑制是重要的[3]。本例即采取胃肠内营养(PN)加胃肠外营养(EN)两条途径行营养支持治疗，长达4个多月时间，结果外周血淋巴细胞数量明显增加，皮肤迟发超敏反应也由原来的阴性转为阳性，不但承受住大剂量的内放射治疗，治疗后肺炎等并发症也较以前明显减轻。由此可以认为，合理的营养支持也是提高全身免疫力的有效安全措施之一。
肿瘤病人应用营养支持受益的是宿主还是肿瘤，众说不一。大多数动物研究表明，宿主与肿瘤之间有争夺营养的关系，在营养充足情况下，肿瘤细胞S期分裂活跃程度明显增加，肿瘤生长明显加快。不过在人类尚未观察到肿瘤被外源性营养刺激加速生长的客观依据[2，4]。通过131Ⅰ内放射治疗甲状腺癌肺部转移，病灶的吸碘率高低与肿瘤本身细胞分裂活性呈正比，也与治疗效果呈正相关性。本例多次内照射肺扫描图显示，在行营养支持治疗前，转移灶吸碘率逐渐减低，病灶复发时间亦逐渐缩短。而在营养支持后病灶吸碘率则明显增加，吸碘时间延长，复发间隔时间也较前几次明显延长，说明在人类营养补充对肿瘤也有刺激生长作用。营养支持引起的肿瘤细胞代谢变化，乍一看对宿主是有害的，但是，它的确改变了肿瘤细胞动力学状况，增加了肿瘤本身对特异性周期治疗的敏感性，同时也增强了宿主对某些治疗的耐受力[5，6]，就整体而言，足量补充营养利大于弊，本例的实际情况说明了这一点。因此，对恶性肿瘤病人若有指征，辅助性营养支持治疗当属可行。
, 百拇医药
实践证明，营养支持应在对肿瘤治疗之前进行，不宜等到病人发生了严重并发症时再实施，同样也不宜等到病人营养状况完全恢复，才开始对肿瘤行特异性治疗，否则都将得不偿失。不过对肿瘤病人行单纯性高营养治疗则不妥当，同时应适时地与恰当的抗癌治疗相结合，才能收到较好效果。
参考文献
1 毛平传，益福明，莫国贤.肠道外营养支持在外科危重病人中的应用.中国普外科杂志，1995，4(4):193
2 Harrison LE, Brennan MF. The role of total parenteral nutrition in the patient with cancer. Carr Probl Surg, 1995, XXII(10):844
3 Shou J, Lappin J, Minnard EA et al. Total parenteral nutrition bacterial translocation and host immune function. Am J Surg, 1994, 167(1):145
, http://www.100md.com
4 Daly JM, Redmond HP, Lieberman MD et al. Nutritional support of patients with cancer of the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am, 1991, 71(3): 523
5 Torosian MH, Tsou KC, Daly JM et al. Alteration of tumor cell kinetics by pulse total parenteral nutrition. Cancer, 1984, 53(6): 1409
6 Copeland EM, Daly JM, Ota DM et al. Nutrition, cancer and intravenous hyperalimentation. Cancer, 1979, 43(5): 2108
(收稿：1999-06-07), http://www.100md.com
单位：解放军第四一一医院普外科，上海市 200081
关键词：恶性肿瘤；营养支持；抗癌治疗
海军医学杂志990207 摘要 目的：探讨营养支持对恶性肿瘤病人的影响。方法：对1例甲状腺癌肺部转移，又伴有短肠综合征病人行营养支持治疗。结果：营养支持后，病人行内放射治疗的副反应和并发症均减轻，病灶吸碘率增加，吸碘时间延长，治疗后病灶复发间隔时间也增大。结论：足量的营养补充对人类肿瘤也有刺激生长作用，应该在行营养支持同时做相应的抗癌治疗。
营养支持在抗肿瘤治疗中的作用为人们所关注，然而有关恶性肿瘤病人应用营养支持的利弊尚有争论。我院对1例甲状腺癌术后肺部转移，伴短肠综合征病人施行辅助性营养支持的效果进行了观察。
1 病例介绍
, http://www.100md.com
病人男性，56岁，因右侧甲状腺滤泡型癌，于1973年8月行颈部淋巴结清扫术，术后给予外部放射治疗，总量43.5Gy，同时口服甲状腺片治疗。1977年4月胸部X线片发现两肺广泛性转移，并具有摄131Ⅰ功能，确诊为甲状腺癌术后肺转移。遂于同年8月始以口服131Ⅰ方式行内放射治疗。治疗后复查胸片显示肺部转移灶基本消失，肺扫描示两肺摄131Ⅰ功能消失。但是，此后肺部转移灶反复出现，曾反复行131Ⅰ内照射治疗达15次。不过肺部扫描见转移灶摄131Ⅰ功能逐渐减弱(见图片1～4)，同时肺部转移灶复发周期也愈来愈短，由原先间隔11个月27d，缩短为6个月14d。病人在每次131Ⅰ治疗后都有严重的消化道反应、喉头水肿及放射性(或放射性加感染性)肺炎。肝功能及骨髓造血功能等则未见明显变化。1989年4月因急腹痛在外院行腹部探查，见小肠大部分坏死，切除坏死肠段，残留的小肠空肠段长约40cm，回肠段约20cm。术后发生严重腹泻，造成水与电解质紊乱、贫血、消瘦，于同年5月再次入住我院。根据六项营养指标[1]及皮肤迟发超敏反应评价，病人为重度营养不良。遂按照短肠综合征予以纠正水与电解质失衡，少量输血等治疗，同时给予营养支持，补充热量为105～147kJ/kg.d，蛋白质1.5～2.0g/kg.d，热氮之比约为120～180：1。热氮总量的2/3通过肠外途径输注，另约1/3经肠内补给，同时不限制饮食。通过积极地调理及营养支持，病人由入院时的重度营养不良逆转为中度营养不良。营养支持3个月后又发现肺部转移灶复发。用与前次相同剂量(6.66GBq～180mci)的131Ⅰ再次行内放射治疗。结果病人在此次治疗后消化道反应和肺部炎症较以前都明显减轻，肺部扫描也显示转移灶吸碘率明显增加，吸碘时间也延长(见图5、6)，治疗后第12天在显示器上仍可见吸碘迹象，这是以前的治疗中所未曾有的现象。治疗后全身情况恢复也较快，经复查肺部转移灶消失。不幸的是病人出院9个月后因意外事故死亡。
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图1～4 营养支持前两次131Ⅰ内照射肺部转移灶吸碘情况
图5～6 营养支持后131Ⅰ内照射肺部转移灶吸碘情况
2 讨 论
恶性肿瘤病人常常伴有蛋白质-热量性营养不良，在住院病人中可达50%左右[2]，况且，无论手术、化疗或放疗又都可以使病人热量摄入受到限制，更加重营养不良程度。这些病人都存在着程度不同的组织器官功能异常，免疫功能降低，有易发生感染等致命性并发症危险，其预后明显差于营养良好者。因此，许多学者都试图用营养补充来改善病人的营养状况，改善或逆转肿瘤的恶液质，降低有关并发症，扩大治疗安全范围，提高治疗效果。本例结果显示，营养支持的实施，使放疗用于营养不良的高危癌症病人成为可能。
, http://www.100md.com
关于营养支持对宿主免疫功能的影响尚有分歧。新近的研究证明，全胃肠外营养(TPN)支持确实能导致宿主肠道内菌群易位，脾脏各种免疫活性细胞增殖受损，巨噬细胞功能下降。若能经肠道提供10%～20%大卡食物，便可以阻止或逆转这种免疫细胞变化的缺欠，对降低TPN导致的免疫抑制是重要的[3]。本例即采取胃肠内营养(PN)加胃肠外营养(EN)两条途径行营养支持治疗，长达4个多月时间，结果外周血淋巴细胞数量明显增加，皮肤迟发超敏反应也由原来的阴性转为阳性，不但承受住大剂量的内放射治疗，治疗后肺炎等并发症也较以前明显减轻。由此可以认为，合理的营养支持也是提高全身免疫力的有效安全措施之一。
肿瘤病人应用营养支持受益的是宿主还是肿瘤，众说不一。大多数动物研究表明，宿主与肿瘤之间有争夺营养的关系，在营养充足情况下，肿瘤细胞S期分裂活跃程度明显增加，肿瘤生长明显加快。不过在人类尚未观察到肿瘤被外源性营养刺激加速生长的客观依据[2，4]。通过131Ⅰ内放射治疗甲状腺癌肺部转移，病灶的吸碘率高低与肿瘤本身细胞分裂活性呈正比，也与治疗效果呈正相关性。本例多次内照射肺扫描图显示，在行营养支持治疗前，转移灶吸碘率逐渐减低，病灶复发时间亦逐渐缩短。而在营养支持后病灶吸碘率则明显增加，吸碘时间延长，复发间隔时间也较前几次明显延长，说明在人类营养补充对肿瘤也有刺激生长作用。营养支持引起的肿瘤细胞代谢变化，乍一看对宿主是有害的，但是，它的确改变了肿瘤细胞动力学状况，增加了肿瘤本身对特异性周期治疗的敏感性，同时也增强了宿主对某些治疗的耐受力[5，6]，就整体而言，足量补充营养利大于弊，本例的实际情况说明了这一点。因此，对恶性肿瘤病人若有指征，辅助性营养支持治疗当属可行。
, 百拇医药
实践证明，营养支持应在对肿瘤治疗之前进行，不宜等到病人发生了严重并发症时再实施，同样也不宜等到病人营养状况完全恢复，才开始对肿瘤行特异性治疗，否则都将得不偿失。不过对肿瘤病人行单纯性高营养治疗则不妥当，同时应适时地与恰当的抗癌治疗相结合，才能收到较好效果。
参考文献
1 毛平传，益福明，莫国贤.肠道外营养支持在外科危重病人中的应用.中国普外科杂志，1995，4(4):193
2 Harrison LE, Brennan MF. The role of total parenteral nutrition in the patient with cancer. Carr Probl Surg, 1995, XXII(10):844
3 Shou J, Lappin J, Minnard EA et al. Total parenteral nutrition bacterial translocation and host immune function. Am J Surg, 1994, 167(1):145
, http://www.100md.com
4 Daly JM, Redmond HP, Lieberman MD et al. Nutritional support of patients with cancer of the gastrointestinal tract. Surg Clin North Am, 1991, 71(3): 523
5 Torosian MH, Tsou KC, Daly JM et al. Alteration of tumor cell kinetics by pulse total parenteral nutrition. Cancer, 1984, 53(6): 1409
6 Copeland EM, Daly JM, Ota DM et al. Nutrition, cancer and intravenous hyperalimentation. Cancer, 1979, 43(5): 2108
(收稿：1999-06-07), http://www.100md.com