重症高龄高危食管癌患者围手术期护理
作者：董秀芝 任美娥
单位：山东省济宁市第一人民医院心胸外科，济宁 272111
关键词：
护理学杂志 JOURNAL OF NURSING SCIENCE 1998年9月 第13卷 第5期 1986年1月至1997年12月，我科收治重症高龄高危食管癌患者139例，由于加强围手术期的护理，取得了良好的效果，总结如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
①重症：食管癌纵轴长度>10 cm者(根据X线造影和术中测量判定)；②高龄：年龄>70岁者；③高危：术前重度呼吸功能不全，最大通气量(MVV)<50%者[1]。
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1.2 一般资料
本组139例患者符合上述诊断标准2项和2项以上，男110例，女29例，年龄70～82岁。食管癌86例，贲门癌53例。术前有吸烟史者85例，最长50年。食管癌合并慢性支气管炎55例，贲门癌合并慢性支气管炎25例，其中35例有不同程度的肺气肿，5例有肺心病、心衰病史。合并高血压病45例，冠状动脉供血不足14例。心电图检查：室性或房性早搏66例，室性心动过缓43例，肺型P波30例。术前肺功能测定：轻度减退80例，显著减退30例，严重减退3例。经术前间断吸氧，全组血PaO2升至9.5～13 kPa。均在气管插管全麻下施行食管大部切除，左颈部胃食管吻合术86例，贲门癌切除、主动脉弓下胃食管吻合术53例。术后常规用抗生素7～14 d；用强心、利尿剂53例(38.1%)，用氨茶碱及止咳药64例(46.0%)。术后并发肺炎25例(18.0%)，颈部吻合口瘘16例(11.5%)，胸内吻合口瘘3例(2.2%)，切口感染20例(14.4%)，乳糜胸5例(3.6%)，气胸5例(3.6%)。术后发生呼衰20例(14.4%)，其中术后3 h内发生4例，24～72 h发生16例。全组治愈132例，死亡7例(呼衰5例、胸内吻合口瘘1例、乳糜胸1例)。
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2 围手术期的护理
2.1 术前准备
①心理护理。老年患者由于心理防卫及适应能力下降，对躯体疾病及所带来的精神负担的耐受能力减退，加之老年人具有孤独、寂寞、抑郁心理。因此，应做好耐心细致的心理护理。②加强卫生宣教。劝其戒烟，指导有效的咳嗽、排痰及呼吸功能锻炼。③预防感染。注意口腔卫生，每天早晚刷牙；入院后即开始口服灭滴灵0.4，3/d，必要时可静脉滴注抗生素，预防感染。④了解患者肺功能。对严重肺功能减退者，结合动脉血气分析，给予间断吸氧，3～4 L/min， 每次30 min，2/d，持续7～10 d。经观察，本组10例憋气试验<25 s者，术后发生呼衰3例，占30.0%。⑤积极治疗高血压、心功能不全等合并症，口服降压药、极化液保护心肌。⑥加强营养。对不能进食者静脉输入葡萄糖注射液、白蛋白、全血，有条件者可深静脉滴注高营养液。
2.2 术后护理
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2.2.1 术后呼吸道管理：本组患者术后肺部并发症占所有并发症的47.8%，因此应加强呼吸道管理。①观察患者神志、面色、呼吸频率、呼吸深度。带管返回病房者，待自主呼吸良好，SaO2>0.90再拔除气管插管。本组2例患者因术中麻醉插管不顺利致喉头水肿，于术后3 h内发生呼吸衰竭，表现为吸气性呼吸困难，经积极抢救，转危为安。常规听诊肺部呼吸音，若出现哮鸣音、痰鸣音或呼吸音低等情况，应床旁拍X线胸片，判断双肺膨胀程度，有无气胸及胸腔积液，以便及时处理。②保持呼吸道通畅。待患者清醒，血压平稳取半卧位，不能坐起可取屈膝侧卧位；术后3 d内，协助患者咳嗽、深呼吸、翻身、变换体位及叩背，1/2 h，促进排痰。因切口疼痛，限制患者胸廓运动及咳嗽排痰，可适当给予镇痛剂，如度冷丁等。肺部听诊有痰鸣音，而咳痰无力者，可挤压胸骨上窝气管，刺激咳嗽排痰，也可行环甲膜穿刺硬膜外导管留置，抗生素药液定时注射[1]。对气管切开的患者，采用菌必治1.0 g加生理盐水500 ml以一次性静脉输液管持续24 h气管内滴入，7 gtt/min。根据气管插管时间的长短，本组一般滴入3 d，稀释痰液，促使分泌物排出，必要时用导管作深部气管内吸痰。③雾化吸入3～4/d。有支气管痉挛者加用氨茶碱、654-2等解痉剂。配合肌注α-糜蛋白酶4 000～8 000 U，2/d，持续5～7 d，使呼吸道分泌物稀释易于咳出。
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2.2.2 吸氧：本组患者在维持呼吸道通畅的前提下，术后常规行鼻塞或面罩供氧15 h以上，氧流量控制在6～8 L/min，吸入浓度开始50%～60%，缺氧纠正后改为40%以下，合并慢性阻塞性肺部疾患(COPD)、高碳酸血症者，氧流量宜<3 L/min，以免引起呼吸抑制。
2.2.3 呼吸机辅助呼吸监护：本组20例呼衰患者中，气管切开14例，气管切开后呼吸机辅助呼吸8例，气管插管呼吸机辅助呼吸6例。呼吸方式为同步间歇指令通气(SIMV)，呼吸频率12～18/min，潮气量10～15 ml/kg，氧浓度50%～60%。视病情及血气分析结果，随时调整呼吸机参数，尽可能维持pH 7.4，PaO2 13.3 kPa，PaCO2 5.3 kPa，避免呼吸性酸或碱中毒。待生命体征平稳后试行脱机，脱机后持续行常规呼吸道管理。
2.2.4 注意循环系统监护：因心功能不全，可加重呼衰，二者可相互影响。本组80例术后表现有不同程度心功能不全，心率>120/min，呼吸>30/min，尿量减少，出现心律不齐，应用强心、利尿剂(西地兰0.2～0.4 mg加50%葡萄糖注射液40 ml、速尿20～40 mg静注)改善心功能，严格限制输液量及速度，控制液量2 000～2 500 ml/d，输液速度<30 gtt/min，并慎用0.9%氯化钠注射液和林格氏液等晶体溶液，必要时适量用激素(氟美松5～10 mg加入液体静滴，1/d)，有利于呼衰的治疗[2]。
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2.2.5 持续胃肠减压：除常规护理外本组患者因肠蠕动恢复较慢，减压持续时间较长(4～5 d)，注意胃管固定要牢固。做好口腔护理，用4%的硼酸溶液漱口，3/d，持续5 d。及时补充电解质，尤其是10%氯化钾20～30 ml/d，根据血生化检验结果随时增减。
2.2.6 保持胸腔闭式引流管通畅：保持胸腔闭式引流36～72 h，严密观察引流量、颜色、性质，发现问题及时处理。
3 讨论
肖庆隆等[3]报道，开胸术后发生呼吸衰竭69例中，有35例为60岁以上老年患者，病死率高达24.6%。高危严重呼吸功能不全(MVV<50%)患者，机体主要脏器长期处于缺氧状态，代偿储备功能差，又因手术创伤疼痛、胸带包扎、麻醉等因素，使肺功能进一步受限，并发症更多。有报告[1]合并COPD者23例，开胸术后14例近期发生呼吸衰竭(60.87%)，病死率13.05%。本组患者由于加强围手术期护理，重视心理支持及营养补充，保持呼吸道通畅，术后适时、有效的气管切开，呼吸机辅助呼吸，发生呼衰仅20例(14.3%)，其中治愈15例，死亡5例，全组病死率为5.1%。收到较满意的治疗效果。
参 考 文 献
1 叶玉坤，汪 栋，邵 冲等.重症高龄高危胸部肿瘤患者的外科治疗经验.中华外科杂志，1997，35(6)：364
2 Henling C E.心血管手术病人的呼吸道管理.国外医学麻醉学与复苏分册，1987，8(6)：364
3 肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸手术后呼吸衰竭的原因及治疗.中华心胸外科杂志，1992，8(4)：257
(1997-09-24 收稿), 百拇医药
单位：山东省济宁市第一人民医院心胸外科，济宁 272111
关键词：
护理学杂志 JOURNAL OF NURSING SCIENCE 1998年9月 第13卷 第5期 1986年1月至1997年12月，我科收治重症高龄高危食管癌患者139例，由于加强围手术期的护理，取得了良好的效果，总结如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准
①重症：食管癌纵轴长度>10 cm者(根据X线造影和术中测量判定)；②高龄：年龄>70岁者；③高危：术前重度呼吸功能不全，最大通气量(MVV)<50%者[1]。
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1.2 一般资料
本组139例患者符合上述诊断标准2项和2项以上，男110例，女29例，年龄70～82岁。食管癌86例，贲门癌53例。术前有吸烟史者85例，最长50年。食管癌合并慢性支气管炎55例，贲门癌合并慢性支气管炎25例，其中35例有不同程度的肺气肿，5例有肺心病、心衰病史。合并高血压病45例，冠状动脉供血不足14例。心电图检查：室性或房性早搏66例，室性心动过缓43例，肺型P波30例。术前肺功能测定：轻度减退80例，显著减退30例，严重减退3例。经术前间断吸氧，全组血PaO2升至9.5～13 kPa。均在气管插管全麻下施行食管大部切除，左颈部胃食管吻合术86例，贲门癌切除、主动脉弓下胃食管吻合术53例。术后常规用抗生素7～14 d；用强心、利尿剂53例(38.1%)，用氨茶碱及止咳药64例(46.0%)。术后并发肺炎25例(18.0%)，颈部吻合口瘘16例(11.5%)，胸内吻合口瘘3例(2.2%)，切口感染20例(14.4%)，乳糜胸5例(3.6%)，气胸5例(3.6%)。术后发生呼衰20例(14.4%)，其中术后3 h内发生4例，24～72 h发生16例。全组治愈132例，死亡7例(呼衰5例、胸内吻合口瘘1例、乳糜胸1例)。
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2 围手术期的护理
2.1 术前准备
①心理护理。老年患者由于心理防卫及适应能力下降，对躯体疾病及所带来的精神负担的耐受能力减退，加之老年人具有孤独、寂寞、抑郁心理。因此，应做好耐心细致的心理护理。②加强卫生宣教。劝其戒烟，指导有效的咳嗽、排痰及呼吸功能锻炼。③预防感染。注意口腔卫生，每天早晚刷牙；入院后即开始口服灭滴灵0.4，3/d，必要时可静脉滴注抗生素，预防感染。④了解患者肺功能。对严重肺功能减退者，结合动脉血气分析，给予间断吸氧，3～4 L/min， 每次30 min，2/d，持续7～10 d。经观察，本组10例憋气试验<25 s者，术后发生呼衰3例，占30.0%。⑤积极治疗高血压、心功能不全等合并症，口服降压药、极化液保护心肌。⑥加强营养。对不能进食者静脉输入葡萄糖注射液、白蛋白、全血，有条件者可深静脉滴注高营养液。
2.2 术后护理
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2.2.1 术后呼吸道管理：本组患者术后肺部并发症占所有并发症的47.8%，因此应加强呼吸道管理。①观察患者神志、面色、呼吸频率、呼吸深度。带管返回病房者，待自主呼吸良好，SaO2>0.90再拔除气管插管。本组2例患者因术中麻醉插管不顺利致喉头水肿，于术后3 h内发生呼吸衰竭，表现为吸气性呼吸困难，经积极抢救，转危为安。常规听诊肺部呼吸音，若出现哮鸣音、痰鸣音或呼吸音低等情况，应床旁拍X线胸片，判断双肺膨胀程度，有无气胸及胸腔积液，以便及时处理。②保持呼吸道通畅。待患者清醒，血压平稳取半卧位，不能坐起可取屈膝侧卧位；术后3 d内，协助患者咳嗽、深呼吸、翻身、变换体位及叩背，1/2 h，促进排痰。因切口疼痛，限制患者胸廓运动及咳嗽排痰，可适当给予镇痛剂，如度冷丁等。肺部听诊有痰鸣音，而咳痰无力者，可挤压胸骨上窝气管，刺激咳嗽排痰，也可行环甲膜穿刺硬膜外导管留置，抗生素药液定时注射[1]。对气管切开的患者，采用菌必治1.0 g加生理盐水500 ml以一次性静脉输液管持续24 h气管内滴入，7 gtt/min。根据气管插管时间的长短，本组一般滴入3 d，稀释痰液，促使分泌物排出，必要时用导管作深部气管内吸痰。③雾化吸入3～4/d。有支气管痉挛者加用氨茶碱、654-2等解痉剂。配合肌注α-糜蛋白酶4 000～8 000 U，2/d，持续5～7 d，使呼吸道分泌物稀释易于咳出。
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2.2.2 吸氧：本组患者在维持呼吸道通畅的前提下，术后常规行鼻塞或面罩供氧15 h以上，氧流量控制在6～8 L/min，吸入浓度开始50%～60%，缺氧纠正后改为40%以下，合并慢性阻塞性肺部疾患(COPD)、高碳酸血症者，氧流量宜<3 L/min，以免引起呼吸抑制。
2.2.3 呼吸机辅助呼吸监护：本组20例呼衰患者中，气管切开14例，气管切开后呼吸机辅助呼吸8例，气管插管呼吸机辅助呼吸6例。呼吸方式为同步间歇指令通气(SIMV)，呼吸频率12～18/min，潮气量10～15 ml/kg，氧浓度50%～60%。视病情及血气分析结果，随时调整呼吸机参数，尽可能维持pH 7.4，PaO2 13.3 kPa，PaCO2 5.3 kPa，避免呼吸性酸或碱中毒。待生命体征平稳后试行脱机，脱机后持续行常规呼吸道管理。
2.2.4 注意循环系统监护：因心功能不全，可加重呼衰，二者可相互影响。本组80例术后表现有不同程度心功能不全，心率>120/min，呼吸>30/min，尿量减少，出现心律不齐，应用强心、利尿剂(西地兰0.2～0.4 mg加50%葡萄糖注射液40 ml、速尿20～40 mg静注)改善心功能，严格限制输液量及速度，控制液量2 000～2 500 ml/d，输液速度<30 gtt/min，并慎用0.9%氯化钠注射液和林格氏液等晶体溶液，必要时适量用激素(氟美松5～10 mg加入液体静滴，1/d)，有利于呼衰的治疗[2]。
, http://www.100md.com
2.2.5 持续胃肠减压：除常规护理外本组患者因肠蠕动恢复较慢，减压持续时间较长(4～5 d)，注意胃管固定要牢固。做好口腔护理，用4%的硼酸溶液漱口，3/d，持续5 d。及时补充电解质，尤其是10%氯化钾20～30 ml/d，根据血生化检验结果随时增减。
2.2.6 保持胸腔闭式引流管通畅：保持胸腔闭式引流36～72 h，严密观察引流量、颜色、性质，发现问题及时处理。
3 讨论
肖庆隆等[3]报道，开胸术后发生呼吸衰竭69例中，有35例为60岁以上老年患者，病死率高达24.6%。高危严重呼吸功能不全(MVV<50%)患者，机体主要脏器长期处于缺氧状态，代偿储备功能差，又因手术创伤疼痛、胸带包扎、麻醉等因素，使肺功能进一步受限，并发症更多。有报告[1]合并COPD者23例，开胸术后14例近期发生呼吸衰竭(60.87%)，病死率13.05%。本组患者由于加强围手术期护理，重视心理支持及营养补充，保持呼吸道通畅，术后适时、有效的气管切开，呼吸机辅助呼吸，发生呼衰仅20例(14.3%)，其中治愈15例，死亡5例，全组病死率为5.1%。收到较满意的治疗效果。
参 考 文 献
1 叶玉坤，汪 栋，邵 冲等.重症高龄高危胸部肿瘤患者的外科治疗经验.中华外科杂志，1997，35(6)：364
2 Henling C E.心血管手术病人的呼吸道管理.国外医学麻醉学与复苏分册，1987，8(6)：364
3 肖庆隆，刘颖珍，张大为.开胸手术后呼吸衰竭的原因及治疗.中华心胸外科杂志，1992，8(4)：257
(1997-09-24 收稿), 百拇医药