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编号:10279883
妇产科大出血超选择性动脉插管栓塞治疗研究
http://www.100md.com 《实用放射学杂志》 2000年第2期
     作者:靳海英 张和平 申玉红 金征宇

    单位:靳海英(475000 河南开封医学专科学校附属淮河医院放射科介入室);张和平(475000 河南开封医学专科学校附属淮河医院放射科介入室); 申玉红(河南开封市妇产科医院); 金征宇(中国医学科学院。协和医科大学。北京协和医院放射科)

    关键词:出血 妇产科 动脉 栓塞

    实用放射学杂志000213 摘要 目的:评价超选择性动脉插管栓塞术在治疗妇产科大出血的价值。方法:16例病人,包括产后大出血7例,滋养叶细胞肿瘤4例,子宫肌瘤2例,异位妊娠出血1例,人流术后出血2例,对16例病人均采用超选择动脉插管栓塞治疗,栓塞剂为明胶海绵和弹簧钢丝圈。对肿瘤病人同时介入化疗。结果:12例大出血即刻控制。4例大出血2~7 d逐渐停止。无严重并发症发生。结论:超选择性动脉插管栓塞治疗妇产科大出血,迅速,彻底,安全,可靠,副作用小,还可保存生育能力,应列为首选。
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    Study on the Therapy of a Large Number of Bleeding in Gynecology and Obstetrics by Embolism Through

    Super Seletive Catheterization of Artery

    Jin Haiying Zhang Heping Shen Yuhong Jin Zhengyu

    Department of Radiology,Affiliated Huaihe Hospital,Kai feng Medical College,Kaifeng 475000

    ABSTRACT Objective:To evaluate the efficacy and safety of selective arterial embolization in the treatement of obstetrical and gynecological bleeding.Methods:16 cases with obstetrical and gynecological hemorrhage,including postpartum,trophoblastic disease,uterine fibroids,ectopic pregnant and artifical abortinal bleeding were treated by selective arterial embolization.Results:The embolization successfully controlled the bleeding in all patients.No serious complication happened.Conclusion:Selective arterial embolization is safe and effective,it′s complicationis is lower and patient′s fertility can also be preserved.
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    Key words Hemorrhage Obstetrics and gynecology Arterial Embolization

    妇产科大出血死亡率较高,传统保守治疗成功率低,外科治疗创伤大并发症多而且尚有部分病人因此丧失生育能力。经皮超选择性动脉插管栓塞为妇产科出血的治疗开辟了一条新途径。同时也是妇产科肿瘤治疗的新兴手段,本组报道超选择性动脉栓塞术治疗妇产科大出血16例,并讨论其疗效,安全性及并发症。

    1 材料和方法

    1.1 一般资料:本组16例。年龄20~50岁,平均32岁。其中产后大出血7例,滋养叶细胞肿瘤4例,子宫肌瘤2例,异位妊娠1例,人流术后2例,出血量1000~3000 ml,平均2000 ml。出血时间5~36 h。所有病人保守治疗效果不佳。

    1.2 方法:在DSA或电视透视下,改良式Seldinger技术。穿刺右股动脉,经导丝引入5F Pigtail导管。行盆腔动脉造影,明确出血血管后经置换导丝换入5F Cobra导管。应用打袢技术将导管超选择性插入出血侧子宫动脉或其它靶血管,用2 mm×2 mm明胶海绵颗粒或大小合适弹簧钢丝圈栓塞,有动静脉瘘时仅用弹簧钢丝圈。并根据需要行卵巢动脉造影和栓塞,然后于双侧髂总动脉或卵巢动脉处重复造影,证实无出血时将导管与皮肤缝扎固定,观察1~2 d后拔管,术中输液或输血维持血容量,术中,术后观察生命体征及24 h尿量,滋养细胞肿瘤将导管留置于对侧子宫动脉灌注化疗药物。
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    2 结果

    2.1 造影表现:盆腔内可见造影剂外溢和造影剂积聚征象。16例病人均见子宫动脉出血(图1~4)其中同时合并阴部内动脉出血1例,合并卵巢动脉出血2例,4例滋养叶细胞肿瘤见子宫动脉或卵巢动脉增粗迂曲。并见肿瘤新生血管和实质期肿瘤染色,并有动静脉瘘2例,以上病人均超选择栓塞靶血管,一弥漫性出血病人栓塞髂内动脉并避开臀上动脉。图1 阴道出血2 d,造影:左子宫动脉出血,盆腔内造影剂外溢,积聚

    图2 同一病例,用弹簧钢丝圈栓塞左子宫动脉,重复造影:子宫动脉中断,子宫出血消失

    图3 分娩后大出血1 d,用明胶海绵颗粒栓塞右子宫动脉。造影见右子宫动脉中断,子宫染色消失
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    图4 治疗前造影:盆腔内造影剂积聚,出血血管为右子宫动脉

    2.2 栓塞效果:栓塞后即刻止血12例;2~7 d逐渐停止4例,血红蛋白由术前平均70 g/L上升到110 g/L以上,血压逐渐恢复正常水平,其中4例滋养细胞肿瘤经栓塞治疗和药物灌注化疗后定期观察HCG水平明显下降;子宫肌瘤病人,1月后B超复查,瘤体缩小1/3~1/2,腹痛症状消失,随访8例20~180 d未出现再出血。

    2.3 并发症:1例髂内动脉栓塞后臀部疼痛,对症治疗1周消失,无严重并发症。

    介入手术时间30~70 min,平均为55 min。

    3 讨论

    3.1 诊断:妇产科大出血来势凶险。不及时处理将危及生命,其主要症状为:阴道大量出血,临床常见:(1)产后出血,常见产道撕裂,胎盘碎片滞留,子宫收缩乏力,剖宫产后子宫切口裂开,以后者多见,出血也较多。(2)异位妊娠。(3)人流术后出血。(4)子宫卵巢肿瘤出血,其中滋养叶细胞肿瘤常有动—静脉瘘。造影表现:大部分病人可出现造影剂外溢和盆腔造影剂积聚,以及肿瘤血管、瘤体染色和静脉早期显影等,部分弥漫性出血找不到明确出血血管。妇产科出血绝大部分来源于髂内动脉分支,其中尤以子宫动脉出血最为常见,有时合并卵巢动脉出血,因此栓塞子宫动脉或卵巢动脉能够有效地控制妇产科大出血。
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    3.2 传统治疗:包括应用止血药物,宫腔纱布填塞等保守治疗和外科手术治疗,前者仅对少部分大出血病人有效,盲目性大量宫腔填塞纱布可导致隐匿性出血,宫腔感染,迟发性出血,有碍于产后子宫收缩,近年来有人主张放弃,后者大部分病人需切除子宫,失去生育能力,在生理上和心理上无疑是较大创伤,对生育期病人为达到保留生育能力的目的,目前多主张髂内动脉结扎,但其操作复杂,创伤大,成功率低为65%,并发症高为13%,死亡率为2%[1]。但当保守治疗,介入治疗等无效,大出血危及病人生命时,子宫切除仍是快而有效的救急措施。

    3.3 介入治疗:经皮导管动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗出血的方法,国内有报道栓塞髂内动脉治疗妇产科大出血,该法不强调超选性,手术操作容易,止血可靠,但其副作用较多,明胶海绵颗粒栓塞臀上动脉可导致臀部疼痛,倪才方报道一组6例,其发生率为33.3%[2],最为严重的并发症为误栓髂外动脉。

    超选择性栓塞子宫动脉或同时栓塞其它血管是治疗妇产科大出血更直接有效的措施,对妇产科肿瘤还可以同时介入治疗。(1)适应证:①造影发现明确出血血管的,也可预防性栓塞子宫动脉,降低妇产科出血风险,尤其用于产后大出血[3,4];②妇科肿瘤介入治疗;③弥漫性大出血未见明确出血血管时或子宫动脉超选困难,病人危重,为争取时间可考虑栓塞髂内动脉或非介入治疗;(2)栓塞剂选择:常见弹簧钢丝圈和明胶海绵颗粒,明胶海绵颗粒价廉,取材方便,极少数病人明胶海绵吸收后有再出血之虞,合并动—静脉瘘时单用明胶海绵颗粒可导致肺动脉栓塞,危及生命;(3)疗效:直接栓塞出血血管,止血迅速彻底,把组织出血控制到最小范围。操作熟练,手术时间短。本组16例中12例出血即刻停止,滋养细胞肿瘤栓塞和灌注化疗配合全身静脉化疗2-3疗程后,大部分病人病 变消失IICG下降到正常水平;子宫肌瘤病人,栓后瘤体缩小或消失,症状消失,避免了外科手术切除[5,6];(4)并发症:包括血管造影并发症,盆腔感染,局部组织缺血坏死,其发生率6%~7%,未见死亡病例,本组16例出现一例并发症,与Vedanthams报道相仿[1]。由于盆腔有丰富的侧支血管网,局部组织缺血坏死很少,据Vedanthams报道未发现该并发症。栓后发热与栓后瘤体缺血坏死有关,可对症治疗。超选择性动脉插管栓塞从根本上避免了误栓臀上、下动脉和髂外动脉,不会出现栓后臀部疼痛和下肢血栓;(5)生育能力:Ab dr-Abbo[1]观察10例双侧子宫动脉栓塞术,组织缺血范围很小,不会影响生育能力;(6)再出血问题:本组观察8例均未出现再出血。
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    超选择性动脉插管栓塞治疗妇产科大出血,迅速,安全有效,并发症低,又不影响生育功能,可作为控制妇产科大出血的首选方法。同时也可作为高危妇产科出血病人的预防措施。

    4 参考文献

    1,Vedantham S;Goodwin SC;Mclucas B,et al.Uterine artary embolization:an underused method of controlling pekvic hemorrbage.Am J obstet GynecoI,1997;176(4):939~946

    2,倪才方,刘一之,邵国良,等.急诊髂内动脉栓塞治疗产后大出血.现代医学影像学,1998;7(3):101

    3,Mitty HA;Sterling KM;Alvarez M;et al.Obstetrichemorrge:prophylactic andemergency artreial catheterization and embolotherapy.Radiology,1993;188(1):183
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    4,单 鸿,罗鹏飞,李彦豪,等.临床介入诊断疗学.广州:广东科技出版社,1998:23,2

    5,Godwin sc:vedantham s;Mclucasb,et al.Prliminary ezperence with utere artety embolization for uterne fibroids.J vasc Interv Radiol,1997;8(4):526

    6,Shen K;Yang x;song H;et al.Setctive arteral embolization in the manarement of internal bleeding caused by trophoblastic diseades.Chin Med J(Eng 1)1996;109(2):151~156

    (收稿:1999-06-25 修回:1999-08-10), http://www.100md.com