腰麻、硬膜外麻醉及硬、腰联合麻醉在选择性剖宫产术中的应用比较
作者：郑曼 张媛
单位：南京市鼓楼医院麻醉科
关键词：
现代妇产科进展990136 腰麻(subarachnoid analgesia，SA)、硬膜外麻醉(epidural analgesia，EA)是选择性剖宫产术常用的麻醉方法。1981年Brownridge[1]联合应用腰麻硬膜外麻醉(combined subarachnoid and epidural analgesia，CSEA)完成了选择性剖宫产术后，CSEA在选择性剖宫产术麻醉中的作用逐渐被学者所认识。为比较上述3种麻醉方法在选择性剖宫产术中的应用，寻求理想的麻醉方法，我们 进行了研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年6月至1998年5月在我院产科住院行选择性剖宫产术共90例，心功能Ⅰ～Ⅱ级 ，随机分为SA、EA及CSEA3组，每组30例，年龄21～37y，平均27y。3组产妇麻醉前均不用镇痛剂。
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1.2 方法 EA组用常规方法在L2～3间隙硬膜外穿刺向头端3cm置管，给试验量2%利多卡因5ml，无不良反应，追加2%利多卡因10～12ml(内含1/20万肾上原素)；SA组用7号腰穿针，于L2～3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入丁卡因(1：1：1)重比重液10mg；CESA组于L2～3硬膜外穿刺置管成功后不推药，在同间隙旁开0.5cm处作腰穿，达蛛网膜下腔后注入丁卡因(1：1：1)重比重液8mg。测出腰麻平面后根据需要硬膜外注射2%利多卡因加1/20万肾上腺素3～5ml。若手术时间较长，再追加局麻药，每次3～5ml。患者均于注局麻药前快速静脉输注林格液1000ml，若血压下降超过基础后的20%，予以麻黄素10～20mg纠正，根据需要给予适量氟芬合剂。
1.3 观察指标 (1)起效时间：从注入局麻药到出现痛觉减退；(2)痛觉完全消失时间：从注药到痛觉完全消失；(3)术中所需镇静药例数，所需升压药例数；(4)新生儿Apgar评分，术中血压、心率及血氧饱和度变化，术后头痛发生例数 。
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1.4 统计学处理 采用t检验及x2检验。
2 结果
2.1 3组麻醉起效及痛觉完全消失时间 见表1。
2.2 术中使用升压药、镇静药及术后患者头痛例数见表2。由表2可见，术中使用升压药例数3组间差异无显著性；术中需用辅助性镇痛药EA组多于SA与CSEA组，差异有显著性(P<0.05)。
表1 3组麻醉起效及痛觉完全消失时间(min，
±s)
EA
LA
CSEA
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麻醉起效时间
5.0±1.3
3.0±1.0*
3.0±1.1*
痛觉完全消失时间
25.5±5.0
7.0±2.0*
7.0±1.5*
*P<0.05 vs EA表2 3组术中所需镇痛药、升压药及术后头痛例数
EA
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SA
CSEA
n
%
n
%
n
%
术中使用镇痛药
12
40.0
1
3.3*
, 百拇医药
0
术中使用升压药
0
2
6.6
0
术中头痛发生例数
0
8
26.6△
1
3.3
*P<0.05 vs EA，△P<0.05 vs EA，CSEA
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2.3 新生儿Apgar评分 EA组、SA组及CSEA组Apgar评分1min 7.8±1.5、7.7±0.2及7.9±0.1，5min为8.9±0.5、9.0±0.1及8.8±1.0，3组差异无显著性。
2.4 术中BP、心率及血氧饱和度变化 测量3组麻醉前、手术前、后的BP、心率及血氧饱和度，无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
EA用于CS具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但阻滞不全率较高，甚至达25%以上[2]。本组EA中辅用氟芬合剂13例，占40%；另外，起效时间长，在注入局部麻醉药后需25min后方可手术；并且阻滞所需剂量大，母、婴相应的血药浓度也较高[5]。
SA用于择期剖宫产在国外较普遍[4]，用该法费用低[5]、剂量小、起效快、镇痛肌松较满意[4]；但麻醉时间受限，并发症相对较多，主要是术中低血压、术后头痛发生率较高。本组SA在注药前快速静脉输注林格液1000ml，同时置患者于合适的体位，多数产妇能避免低血压，但仍有2例需用麻黄素纠正血压。文献报道，在CS患者中，使用麻黄素不降低胎盘血流量[4]，若能避免或及时纠正低血压，胎儿血供不受影响，出生后全身情况差异无显著性，胎儿出生后各组Apgar评分差异无显著性，但患者头痛发生率较高，为26.6%。
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CSEA操作方法与穿刺用具有多种[6]。本组所用的是脊椎同间隙、双穿刺法，操作简便易行，不需特殊套管针的穿刺工具，无明显操作并发症。CSEA起效快，完全镇痛时间明显缩短，且不受手术时间限制，其肌松效果较好。CSEA增加了对传入神经的阻滞，这种完全的肌松单独应用LA或EA是达不到的[7]。CSEA组仅1例出现头痛，可能与硬膜外腔注药、减少脑脊液外渗有关。由于CSEA麻醉方法吸取了SA与EA的优点，是行ECS患者较为理想的麻醉方法。
参考文献
1.Brownridge P.Epidural and subarachnoid analgesia for elective casearean section.Anesth 1981；36：70
2.谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志 1991；11：240
, 百拇医药
3.Reynolds F，Hargrove RL，Wyman JB.Maternal and foetal concentrations of bupivacaine after epidural block.Br J Anesth 1973；45：1049
4.Kestin IG.Spinal anesthesia in obstetrics.Br J Anesth 1991；66：596
5.Riley ET，Cohen SE，Macario A.Spinal versus epidural anesthesia for caesarean section：A comparison of time effciency，costs ，charges ，and complications.Anesth Analg 1995；80：709
6.张野.复合腰麻硬膜外麻醉，国外医学麻醉与复苏分册 1996；17：210
7.Dirkes WE，Rosenberg J，Lund C.The effect of subarachnoid lidocaine and combined subarachnoid lidocaine and epidural bapivacaine on electrical sensory thresholds.Reg Anesth 1991；16：262
(收稿日期 1998-10-07), 百拇医药
单位：南京市鼓楼医院麻醉科
关键词：
现代妇产科进展990136 腰麻(subarachnoid analgesia，SA)、硬膜外麻醉(epidural analgesia，EA)是选择性剖宫产术常用的麻醉方法。1981年Brownridge[1]联合应用腰麻硬膜外麻醉(combined subarachnoid and epidural analgesia，CSEA)完成了选择性剖宫产术后，CSEA在选择性剖宫产术麻醉中的作用逐渐被学者所认识。为比较上述3种麻醉方法在选择性剖宫产术中的应用，寻求理想的麻醉方法，我们 进行了研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1997年6月至1998年5月在我院产科住院行选择性剖宫产术共90例，心功能Ⅰ～Ⅱ级 ，随机分为SA、EA及CSEA3组，每组30例，年龄21～37y，平均27y。3组产妇麻醉前均不用镇痛剂。
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1.2 方法 EA组用常规方法在L2～3间隙硬膜外穿刺向头端3cm置管，给试验量2%利多卡因5ml，无不良反应，追加2%利多卡因10～12ml(内含1/20万肾上原素)；SA组用7号腰穿针，于L2～3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入丁卡因(1：1：1)重比重液10mg；CESA组于L2～3硬膜外穿刺置管成功后不推药，在同间隙旁开0.5cm处作腰穿，达蛛网膜下腔后注入丁卡因(1：1：1)重比重液8mg。测出腰麻平面后根据需要硬膜外注射2%利多卡因加1/20万肾上腺素3～5ml。若手术时间较长，再追加局麻药，每次3～5ml。患者均于注局麻药前快速静脉输注林格液1000ml，若血压下降超过基础后的20%，予以麻黄素10～20mg纠正，根据需要给予适量氟芬合剂。
1.3 观察指标 (1)起效时间：从注入局麻药到出现痛觉减退；(2)痛觉完全消失时间：从注药到痛觉完全消失；(3)术中所需镇静药例数，所需升压药例数；(4)新生儿Apgar评分，术中血压、心率及血氧饱和度变化，术后头痛发生例数 。
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1.4 统计学处理 采用t检验及x2检验。
2 结果
2.1 3组麻醉起效及痛觉完全消失时间 见表1。
2.2 术中使用升压药、镇静药及术后患者头痛例数见表2。由表2可见，术中使用升压药例数3组间差异无显著性；术中需用辅助性镇痛药EA组多于SA与CSEA组，差异有显著性(P<0.05)。
表1 3组麻醉起效及痛觉完全消失时间(min，
±s)EA
LA
CSEA
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麻醉起效时间
5.0±1.3
3.0±1.0*
3.0±1.1*
痛觉完全消失时间
25.5±5.0
7.0±2.0*
7.0±1.5*
*P<0.05 vs EA表2 3组术中所需镇痛药、升压药及术后头痛例数
EA
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SA
CSEA
n
%
n
%
n
%
术中使用镇痛药
12
40.0
1
3.3*
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0
术中使用升压药
0
2
6.6
0
术中头痛发生例数
0
8
26.6△
1
3.3
*P<0.05 vs EA，△P<0.05 vs EA，CSEA
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2.3 新生儿Apgar评分 EA组、SA组及CSEA组Apgar评分1min 7.8±1.5、7.7±0.2及7.9±0.1，5min为8.9±0.5、9.0±0.1及8.8±1.0，3组差异无显著性。
2.4 术中BP、心率及血氧饱和度变化 测量3组麻醉前、手术前、后的BP、心率及血氧饱和度，无显著性差异(P>0.05)。
3 讨论
EA用于CS具有并发症少，可用于术后镇痛等优点，但阻滞不全率较高，甚至达25%以上[2]。本组EA中辅用氟芬合剂13例，占40%；另外，起效时间长，在注入局部麻醉药后需25min后方可手术；并且阻滞所需剂量大，母、婴相应的血药浓度也较高[5]。
SA用于择期剖宫产在国外较普遍[4]，用该法费用低[5]、剂量小、起效快、镇痛肌松较满意[4]；但麻醉时间受限，并发症相对较多，主要是术中低血压、术后头痛发生率较高。本组SA在注药前快速静脉输注林格液1000ml，同时置患者于合适的体位，多数产妇能避免低血压，但仍有2例需用麻黄素纠正血压。文献报道，在CS患者中，使用麻黄素不降低胎盘血流量[4]，若能避免或及时纠正低血压，胎儿血供不受影响，出生后全身情况差异无显著性，胎儿出生后各组Apgar评分差异无显著性，但患者头痛发生率较高，为26.6%。
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CSEA操作方法与穿刺用具有多种[6]。本组所用的是脊椎同间隙、双穿刺法，操作简便易行，不需特殊套管针的穿刺工具，无明显操作并发症。CSEA起效快，完全镇痛时间明显缩短，且不受手术时间限制，其肌松效果较好。CSEA增加了对传入神经的阻滞，这种完全的肌松单独应用LA或EA是达不到的[7]。CSEA组仅1例出现头痛，可能与硬膜外腔注药、减少脑脊液外渗有关。由于CSEA麻醉方法吸取了SA与EA的优点，是行ECS患者较为理想的麻醉方法。
参考文献
1.Brownridge P.Epidural and subarachnoid analgesia for elective casearean section.Anesth 1981；36：70
2.谢荣，刘亚平.我国临床应用硬膜外阻滞的调查报告.中华麻醉学杂志 1991；11：240
, 百拇医药
3.Reynolds F，Hargrove RL，Wyman JB.Maternal and foetal concentrations of bupivacaine after epidural block.Br J Anesth 1973；45：1049
4.Kestin IG.Spinal anesthesia in obstetrics.Br J Anesth 1991；66：596
5.Riley ET，Cohen SE，Macario A.Spinal versus epidural anesthesia for caesarean section：A comparison of time effciency，costs ，charges ，and complications.Anesth Analg 1995；80：709
6.张野.复合腰麻硬膜外麻醉，国外医学麻醉与复苏分册 1996；17：210
7.Dirkes WE，Rosenberg J，Lund C.The effect of subarachnoid lidocaine and combined subarachnoid lidocaine and epidural bapivacaine on electrical sensory thresholds.Reg Anesth 1991；16：262
(收稿日期 1998-10-07), 百拇医药