髓内针固定尺桡骨骨折延迟愈合不愈合原因分析
作者：党红胜 邢敦凯 金进宏
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：骨折固定术，髓内；尺骨骨折；桡骨骨折；骨折；不愈合
郧阳医学学院学报/990115
中国图书资料分类法分类号 R683.41
目前，尺桡骨骨折在治疗上有多种方法。我院自1985 年采用髓内针及 钢板治 疗共124例，其中髓内针治疗83例、钢板针41例，前者引起延迟愈合、不愈合有29例，因髓 内针延迟愈合发生率较高，自1993年以来我院部分病人采用钢板治疗共41例，尚无不愈合发 生。国外文献已有报道，髓内针有较高的不愈合率[1]，本文对髓内针在治疗中引 起延迟愈合或不愈合的原因进行了讨论分析：
, 百拇医药
1 临床资料
本组124例中男97例、女27例，平均年龄37.5岁，横形骨折62例、粉碎性骨折38例、斜形骨 折24例，损伤部位尺桡骨双骨折85例、尺骨单根骨折26例、桡骨单根骨折13例。损伤原因， 砸伤48例、车祸37例、跌伤16例、机器绞伤13例、炮炸伤10例，其中开放性骨折27例。骨折 内固定术后随访3月～13年，有29例延迟愈合或不愈合均为髓内针固定引起，其中尺桡骨双 骨折术后单纯尺骨不愈合14例，尺、桡骨均不愈合9例，单纯桡骨不愈合10例。
2 手术方法
尺桡骨双骨折手术均采用常规手术方法，尺骨髓内针为逆行打入，桡骨为顺行打入，而用钢 板则根据骨折类型，一般横形骨折用4孔普通或加压钢板，而粉碎性骨折采用6孔加压钢板。 对于延迟愈合、不愈合的患者均再次手术，钢板加植，术后石膏固定6～8周均获得骨折愈合 。采用钢板内固定术中，尽量减少对钢板对侧的骨膜剥离，钢板固定后尽量缝合骨膜，有利 于恢复血供。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 不同的内固定对尺桡骨血供的影响
尺桡骨为长管骨，其2/3的血供来源于髓腔内滋养动脉，主要为骨间掌侧动脉及尺动脉滋养 孔，多在中上1/3交界处，1/3血供来源于骨膜动脉。采用髓内针做内固定，不仅要剥离骨膜 ,而且要行髓腔扩大。损坏了滋养动脉，加上三棱针、克氏针为实心髓内针不利于髓内滋养 动脉损伤后再血管化。本组延迟愈合中5例九月后拍片示有少量骨痂生成，在拔出髓内针观 察二月后骨折愈合，说明髓腔再通，滋养动脉恢复有利于骨折愈合，而钢板内固定，仅剥离 骨膜，对髓内滋养动脉无明显破坏，有利于再血管化 重建血供，术后对长骨血供恢复也是 最快的[2]， 故用髓 内针内固定对长管骨的血供不良影响明显大于钢板内固定 。
3.2 尺桡骨生物力学特征
对不同内固定物有不同影响。前臂的主要功能是旋转功能，如果要取得良好的旋前、旋后功 能，必须恢复尺桡骨的正确位置，因肱二头肌止于骨干中段，旋前方肌止于桡骨远侧1/4处 ，都具有旋转剪力，完整的骨间膜也影响前臂的旋转。在骨折后，因上述肌肉存在旋转剪力 作用，髓内针固定不能有效克服这种剪应力，使骨折断端发生微动，不利于骨折愈合，采用 钢板内固定可有效克服这种剪应力使骨折固定确实。同时骨折的愈合，不仅要有良好的复位 、固定与功能锻炼，还应符合骨愈合的力学机理，使骨不断承受生理应力的刺激，即对断面 实行压应力的刺激，可使成骨细胞活跃以形成骨痂[3]，前臂不负重，本身无此压 力，不利于骨生长，髓内针不能起到加压钢板对骨折端的加压作用，不利于骨痂生成。
, http://www.100md.com
3.3 不同损伤部位的骨折内固定方法
尺桡骨骨折发生不愈合、延迟愈合以尺骨为多见，且以中段、中下段为甚，主要因为尺骨周 围肌肉包绕不如桡骨丰满，故血运也较差。据对尺骨骨髓腔的测量，其中狭窄部位左、右侧 均在中点远侧1 cm处[4]，故在最狭窄处，近远端采用三棱钉内固定，可因近远侧 髓腔粗而固定不确实。对于桡骨中段、中上段发生不愈合，延迟愈合少见，不仅因其周围肌 肉丰满，且髓内针在本身按桡骨弧度弯成弧度，通过钉的远端、近端及弧形顶点三点支撑， 使骨折具有稳定性，故较直形三棱针固定尺骨的延迟愈合、不愈合少，而钢板对不同部位损 伤均适合，且可有效克服剪切力，不存在固定不确实。
采用三棱针及钢板内固定治疗尺桡骨骨折，行髓内针内固定术后，仍需管形石膏固定12～16 周，外固定时间长可影响肘关节屈曲及前臂旋转功能，而尺骨鹰嘴部滑囊炎发生率为84%， 肘部皮肤感染率也较高。钢板内固定因固定牢固，术后一般不需外固定，固定时间短，但因 钢板作用使骨皮质变弱，骨组织萎缩可发生再骨折，但我院尚无报道。
, 百拇医药
通过以上对比，作者认为，钢扳与髓内针在尺桡骨骨折治疗中，特别对于尺桡骨双骨折，粉 碎骨折，短斜骨折，采用钢扳为优，具有固定可靠，有利于骨折愈合，减少并发症等优点， 用开放复位应尽量避免采用髓内针。因此，笔者建议尺桡骨双骨折最好均使用钢板固定。
参考文献
1 T David Sisk.坎贝尔骨科手术大全(下册).1991.886
2 陆维举，等. 骨科手术操作对长骨血供影响的实验研究.中华骨科杂志，1997， 6:383
4 谭瑞诚，等.国人股骨、尺骨骨髓腔的测量与临床应用.中华骨科杂志，1989，2: 148
(1998-07-13 收稿), 百拇医药
单位：郧阳医学院附属太和医院骨科 十堰 442000
关键词：骨折固定术，髓内；尺骨骨折；桡骨骨折；骨折；不愈合
郧阳医学学院学报/990115
中国图书资料分类法分类号 R683.41
目前，尺桡骨骨折在治疗上有多种方法。我院自1985 年采用髓内针及 钢板治 疗共124例，其中髓内针治疗83例、钢板针41例，前者引起延迟愈合、不愈合有29例，因髓 内针延迟愈合发生率较高，自1993年以来我院部分病人采用钢板治疗共41例，尚无不愈合发 生。国外文献已有报道，髓内针有较高的不愈合率[1]，本文对髓内针在治疗中引 起延迟愈合或不愈合的原因进行了讨论分析：
, 百拇医药
1 临床资料
本组124例中男97例、女27例，平均年龄37.5岁，横形骨折62例、粉碎性骨折38例、斜形骨 折24例，损伤部位尺桡骨双骨折85例、尺骨单根骨折26例、桡骨单根骨折13例。损伤原因， 砸伤48例、车祸37例、跌伤16例、机器绞伤13例、炮炸伤10例，其中开放性骨折27例。骨折 内固定术后随访3月～13年，有29例延迟愈合或不愈合均为髓内针固定引起，其中尺桡骨双 骨折术后单纯尺骨不愈合14例，尺、桡骨均不愈合9例，单纯桡骨不愈合10例。
2 手术方法
尺桡骨双骨折手术均采用常规手术方法，尺骨髓内针为逆行打入，桡骨为顺行打入，而用钢 板则根据骨折类型，一般横形骨折用4孔普通或加压钢板，而粉碎性骨折采用6孔加压钢板。 对于延迟愈合、不愈合的患者均再次手术，钢板加植，术后石膏固定6～8周均获得骨折愈合 。采用钢板内固定术中，尽量减少对钢板对侧的骨膜剥离，钢板固定后尽量缝合骨膜，有利 于恢复血供。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 不同的内固定对尺桡骨血供的影响
尺桡骨为长管骨，其2/3的血供来源于髓腔内滋养动脉，主要为骨间掌侧动脉及尺动脉滋养 孔，多在中上1/3交界处，1/3血供来源于骨膜动脉。采用髓内针做内固定，不仅要剥离骨膜 ,而且要行髓腔扩大。损坏了滋养动脉，加上三棱针、克氏针为实心髓内针不利于髓内滋养 动脉损伤后再血管化。本组延迟愈合中5例九月后拍片示有少量骨痂生成，在拔出髓内针观 察二月后骨折愈合，说明髓腔再通，滋养动脉恢复有利于骨折愈合，而钢板内固定，仅剥离 骨膜，对髓内滋养动脉无明显破坏，有利于再血管化 重建血供，术后对长骨血供恢复也是 最快的[2]， 故用髓 内针内固定对长管骨的血供不良影响明显大于钢板内固定 。
3.2 尺桡骨生物力学特征
对不同内固定物有不同影响。前臂的主要功能是旋转功能，如果要取得良好的旋前、旋后功 能，必须恢复尺桡骨的正确位置，因肱二头肌止于骨干中段，旋前方肌止于桡骨远侧1/4处 ，都具有旋转剪力，完整的骨间膜也影响前臂的旋转。在骨折后，因上述肌肉存在旋转剪力 作用，髓内针固定不能有效克服这种剪应力，使骨折断端发生微动，不利于骨折愈合，采用 钢板内固定可有效克服这种剪应力使骨折固定确实。同时骨折的愈合，不仅要有良好的复位 、固定与功能锻炼，还应符合骨愈合的力学机理，使骨不断承受生理应力的刺激，即对断面 实行压应力的刺激，可使成骨细胞活跃以形成骨痂[3]，前臂不负重，本身无此压 力，不利于骨生长，髓内针不能起到加压钢板对骨折端的加压作用，不利于骨痂生成。
, http://www.100md.com
3.3 不同损伤部位的骨折内固定方法
尺桡骨骨折发生不愈合、延迟愈合以尺骨为多见，且以中段、中下段为甚，主要因为尺骨周 围肌肉包绕不如桡骨丰满，故血运也较差。据对尺骨骨髓腔的测量，其中狭窄部位左、右侧 均在中点远侧1 cm处[4]，故在最狭窄处，近远端采用三棱钉内固定，可因近远侧 髓腔粗而固定不确实。对于桡骨中段、中上段发生不愈合，延迟愈合少见，不仅因其周围肌 肉丰满，且髓内针在本身按桡骨弧度弯成弧度，通过钉的远端、近端及弧形顶点三点支撑， 使骨折具有稳定性，故较直形三棱针固定尺骨的延迟愈合、不愈合少，而钢板对不同部位损 伤均适合，且可有效克服剪切力，不存在固定不确实。
采用三棱针及钢板内固定治疗尺桡骨骨折，行髓内针内固定术后，仍需管形石膏固定12～16 周，外固定时间长可影响肘关节屈曲及前臂旋转功能，而尺骨鹰嘴部滑囊炎发生率为84%， 肘部皮肤感染率也较高。钢板内固定因固定牢固，术后一般不需外固定，固定时间短，但因 钢板作用使骨皮质变弱，骨组织萎缩可发生再骨折，但我院尚无报道。
, 百拇医药
通过以上对比，作者认为，钢扳与髓内针在尺桡骨骨折治疗中，特别对于尺桡骨双骨折，粉 碎骨折，短斜骨折，采用钢扳为优，具有固定可靠，有利于骨折愈合，减少并发症等优点， 用开放复位应尽量避免采用髓内针。因此，笔者建议尺桡骨双骨折最好均使用钢板固定。
参考文献
1 T David Sisk.坎贝尔骨科手术大全(下册).1991.886
2 陆维举，等. 骨科手术操作对长骨血供影响的实验研究.中华骨科杂志，1997， 6:383
4 谭瑞诚，等.国人股骨、尺骨骨髓腔的测量与临床应用.中华骨科杂志，1989，2: 148
(1998-07-13 收稿), 百拇医药