腰骶部脊神经后根应用解剖学研究*
作者：高晓群 王延芬 聂培力 高龙远
单位：高晓群 王延芬(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；聂培力 高龙远(新疆石河子大学医学院解剖学教研室 石河子 832002)
关键词：腰骶脊神经后根；应用解剖学；痉挛性脑瘫
河南医科大学学报990210
系列研究Ⅱ作者简介
高晓群，男，1953年出生。河南省郑州市人。现任河南医科大学人体解剖学副教授，河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心主任。1978年毕业于新乡医学院，1985年考入河南医科大学研究生班，毕业后长期从事人体解剖学教学、科研及医疗工作。兼任中华医学会脑瘫外科委员会委员，中国解剖学会教育工作委员会委员，中国脊柱脊髓损伤研究会河南分会副会长及《河南实用神经疾病杂志》编委。
, 百拇医药
近年来，主要从事临床应用神经解剖学教学、研究和脑瘫痉挛、痉挛性斜颈的外科治疗。与北京医科大学骨神经外科专家徐林博士合作，在我国开展了达到国际先进水平的选择性脊神经后根切断术(SPR)；并进一步完善了痉挛性斜颈的外科治疗。
高晓群副教授对腰骶部脊神经后根进行了深入的应用解剖学研究，利用其研究成果，改进SPR治疗脑瘫痉挛的传统手术方式，提高了脑瘫痉挛的解除率，加快了术后肢体运动功能的康复，并减少术后并发症的发生，开辟了治疗痉挛性脑瘫的新途径。已为600例脑瘫患者进行手术，术后肢体痉挛解除率达98%，肢体功能恢复达86%以上，疗效优于国内外其他疗法。
选择性颈肌切除及副神经切断术治疗颈肌痉挛术式改良投入临床应用后，120例痉挛性斜颈治愈，治愈率达96%以上。
高晓群副教授善于捕捉临床科研对基础理论研究的需求信息，开展应用科学的研究，并将研究成果迅速地投入到临床诊疗工作中，取得明显的双效益，新华社、人民日报、中央电视台等新闻媒体报道了这一应用研究的新成果。
, 百拇医药
近年来，共发表论文10余篇，出版专著2部，并获得河南省科技成果奖2项。1996年和1998年先后应邀到美国、法国讲学，论文“腰骶部脊神经后根选择性切断术治疗痉挛性脑瘫的应用解剖学研究及临床疗效观察”受到国际同行专家的关注。
腰骶部脊神经后根应用解剖学研究*
高晓群 王延芬 聂培力 高龙远
摘要 目的：为了解腰骶部脊神经后根形态及周围结构在脑瘫肌痉挛手术治疗中的价值。方法：用手术显微镜解剖观测童尸标本40具、成尸标本60具腰骶部脊神经后根及其周围结构。结果：儿童自然后根丝为4～6束，成人为8～12束，集成2个干，形成后根到达硬脊膜初级孔，分为硬脊膜内侧段、硬脊膜外腔段、脊神经节段、脊神经外侧段4段。硬脊膜内侧段长度儿童为4～15cm，成人为6～20cm。腰2～5和骶1腰骶脊神经后根穿硬脊膜裂孔处直径，儿童平均值为1.3mm、1.4mm、2.0mm、2.2mm、1.7mm；成人平均值为2.0mm、2.2mm、2.4mm、2.7mm、2.2mm。棘突根部下缘与椎板下缘交点是两侧脊神经后根穿椎间孔处连线的对应点。结论：棘突根部下缘可作为寻找同序数脊神经后根的标志；保留腰2、4和骶1椎板及腰4脊神经后根完整性的改良选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫下肢痉挛可行。
, 百拇医药
关键词 腰骶脊神经后根；应用解剖学；痉挛性脑瘫
中图分类号 R323.4；R681.5
Applied anatomical study of lumbar and sacral posterior nerve root
Gao Xiaoqun1),Wang Yanfen1), Nie Peili2),Gao Longyuan2)
1)Research Centre of Cerebral Palsy,Hen an Medical University, Zhengzhou 450052 2)Department of Anatomy，Shihezi Medical College,Shi hezi 832002
, http://www.100md.com
Abstract Aim:To understand the value of lumbar and secral posterior nerve root and its surrounding structure in the surgical treatment of cerebral palsy spasm.Methods:The lumbar and sacral posterior nerve root and their surrounding structures were examined with operative microscopy in 40 child cadavers and 60 adult cadavers.Result:The posterior nerve root consisted of 4～6 cords in children and 8～12 cords in adults.These cords formed of 2 trunks down to the first foramen of spinal dura.They were divided into four segments:Spinal dural interior segment, spinal dural exterior lumen segment,spinal ganglion segment,and spinal exterior nerve segment.The length of the spinal dural interior segment was 4～15cm in children, and 6～20cm in adults, The exterual diamater of the lumber,sacral posterior spinal nerve root at the foramen of the spinal dura:the average values from lumbar 2～5 to sacral 1 for children were 1.3mm, 1.4mm,2.0mm, 2.2mm, and 1.7mm respectively for adults were 2.0mm, 2.2mm, 2.4mm, 2.7mm and 2.2mm respectively. Inferior margn of the spinal process root can be regarded so a landmark to find the posterior spinal nerve root of the same ordinal number. We only showed lumbar 2,3 and 5 sacrall posterior roots and partly removed lumbar 2, 3, 5 and sacral 1 postorior root.Conclusion:The selective posterior rhizotomy and completely remaining of lumbar laminal 2 and 4, sacral laminal 1, and lumbar 4 posterior roots is suceessful.
, 百拇医药
Key words lumbar and sacral posterior nerve root;applied anatomy；spastic cerebral palsy
选择性脊神经后根部分切断术(SPR)能消除脑瘫患者的肌痉挛，改善患肢运动功能[1～5]。但如何选择适应证，如何根据不同年龄、不同肌群和不同痉挛程度，对脊神经后根纤维进行切断，目前尚无确定的标准。因此，不同年龄段脊神经后根形态结构的变化及神经束与肌群对症关系的应用解剖学资料显得尤为重要，作者观测去除软组织的脊柱标本20具，童尸、成尸标本100具脊神经后根及其周围结构，以掌握腰骶部脊神经后根的定位标志，形态及其周围结构，为临床提供SPR手术的最佳手术入路及术式。
1 对象与方法
观察去除软组织脊柱标本20具(2～3岁儿童5具、成人15具)，了解棘突根部椎板上下缘和椎弓间隙与椎间孔的对应状况。用放大9.5倍的手术显微镜观测3～8岁童尸标本40具(男女各20具)、成尸标本60具(男女各30具)脊神经后根的4段及其周围结构，测量脊神经后根各段外径及长度。测量用游标卡尺精确度为0.01mm。以椎间孔对应点连线及两侧硬脊膜被脊神经后根束穿过的初级孔连线为准。从椎板下缘与棘突根部交汇点作水平线，用直角三角尺自此水平线向前作垂直线，测量此垂直线与上述两连线对应关系，两者相距在3mm内者定为相对应。
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2 结果
2.1 脊神经后根标志 椎板下缘与棘突根部交汇点是两侧脊神经后根穿椎间孔处(椎间孔中部)的连线相对应点。切开硬脊膜囊和蛛网膜后，见脊神经后根穿硬脊膜初级裂孔处投影在此交点的稍上方3～5mm处。棘突根部下缘可作为寻找两侧同序数脊神经后根束的标志(图1)。
图1 脊神经根与棘突根部对应关系
1：腰椎棘突；2：椎间孔；3：脊神经根与棘突根部对应点；4：脊神经根断面
5具儿童脊柱标本和40具童尸标本解剖观测，两侧腰2～5和骶1椎间孔中部(脊神经后根穿椎间孔处)连线均与同序数棘突根部下缘相对应。15具成尸脊柱标本和60具成尸标本解剖观测，见上述对应关系者71例,占(94.7±5)%；余4例对应于椎间孔下1/3，占(5.3±5)%。成人和儿童的腰1棘突下缘较低,对应于同序数椎间孔的下1/3部。
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2.2 腰骶部脊神经后根形态 腰骶部脊神经后根按所在部位可分为4段，见图2。硬脊膜内侧段位于脊髓后外侧沟与硬脊膜初级裂孔之间；硬脊膜外腔段位于硬脊膜初级裂孔与椎间孔内口之间,与硬脊膜外腔的内外侧边界基本一致;脊神经节段为后根脊神经节所在部位，在椎间孔内；脊神经节外侧段位于椎间孔外口附近，为脊神经节外侧至前后根汇成脊神经处，此段最短为0～5mm。
图2 脊神经后根分段图解
1：脊髓；2：脊神经前根；3：脊神经后根硬脊膜内侧段；4：硬脊膜；5：硬脊膜裂孔；6：脊神经后根硬脊膜外腔段；7：脊神经节段；8：脊神经；9：脊神经节外侧段
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2.2.1 脊神经后根硬脊膜内侧段：在腰骶部此段最长，儿童为4～15cm、成人为6～20cm。此段内侧1/2为近脊髓的后根丝，各对脊神经后根丝数量儿童为4～6束、成人为8～12束，见表1。此段的外侧1/2近硬脊膜为后根丝聚成的上下2干。在手术显微镜下隐约可见后根上下干内的根丝小束轮廓，并可见细小的椎间血管走行于2干之间。在硬脊膜初级裂孔处前根有90%为浅色的单干。因此后根在此裂孔呈2干组合的特征是区别于前根的重要依椐。后根较粗位后上而前根较细位前下方。有90%的后根与前根粗细比为3∶2，另有10%的后根外径与前根几乎相等，尤其是少量后根纤维加入前根者更为明显。此部脊神经后根远离脊髓而接近硬脊膜,游离在脑脊液之中，易确定序数,且易与前根区别，是理想的后根部分切断术部位。后根在穿硬脊膜初级裂孔处其2干合拢较紧密，呈扁圆柱形，此处最宽横径平均值见表2。用显微外科器械很容易将成人后根干分离为6～12小束，儿童后根干分离为4～6小束。
表1 腰骶部脊神经后根丝数目 序数
, 百拇医药
儿童
成人
左
右
左
右
腰2
4±0.2
4±0.3
8±0.6
8±0.8
腰3
4±0.2
, http://www.100md.com
4±0.2
8±0.6
8±0.4
腰4
6±0.5
6±0.4
12±0.8
12±0.8
腰5
6±0.6
6±0.4
12±0.4
12±0.5
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骶1
4±0.3
4±0.2
8±0.6
8±0.8
表2 腰骶部脊神经后根穿硬脊膜处直径
mm 序数
3～8岁儿童
成人
左
右
左
右
, 百拇医药
腰2
1.3±0.3
1.3±0.3
2.0±0.4
2.0±0.4
腰3
1.4±0.3
1.4±0.2
2.2±0.6
2.2±0.6
腰4
2.0±0.5
, http://www.100md.com 2.0±0.4
2.4±0.6
2.5±0.8
腰5
2.2±0.7
2.2±0.8
2.7±0.8
2.8±0.9
骶1
1.7±0.6
1.8±0.7
2.2±0.9
, 百拇医药 2.2±0.8
解剖中见3岁以上儿童和成人在第1腰椎以下已无脊髓。腰2～4脊神经根硬脊膜内侧段在蛛网膜下腔内下降过程中有前后或内外侧互相重叠现象。因此，找到脊神经根穿硬脊膜初级裂孔处及其对应的同序数椎板下缘是确定脊神经根属第几节段的主要依椐。但在腰5椎板以下的脊神经根呈扇形散开，距离各自的硬脊膜初级裂孔较近，互相在冠状平面上呈内外侧方向位置固定(如腰5脊神经后根内侧邻骶1)。因此显露腰5脊神经后根之后，在其内侧即可找到骶1后根束而不必再去咬除骶1椎板。切除腰3椎板，在其下缘稍上方切开硬脊膜，找到腰3脊神经后根及其穿硬脊膜初级裂孔，以此为序数标志将神经纤维拉钩沿蛛网膜下腔外侧壁向上滑动至腰2脊神经后根初级孔，即可把腰2脊神经后根轻轻向内下方拉出显露，以满足手术需要。
2.2.2 脊神经后根硬脊膜外腔段：被硬脊膜和蛛网膜包绕，61具见与前根同时包在1个硬膜鞘内，余39具为前后根各自包于硬脊膜鞘内。去除被膜后外径与穿硬脊膜裂孔处测得结果相同。此段长度在10～21mm,后根始终位于前根后上部，容易确定其序数。但因保留关节突关节而难以游离到理想的长度，手术野较深，一般不宜在此部操作。此段去除硬脊膜鞘以后可测得后根穿硬脊膜处直径，见表2。
, 百拇医药
2.2.3 脊神经节段：为脊神经节存在处，儿童外径为2.1～4mm，成人4.2～6.1mm。圆球形，蛛网膜下腔延伸至此时呈梭形，恰位于椎间孔内,手术不宜在此操作。
2.2.4 脊神经节外侧段：为脊神经节至前后根混合成脊神经部分。此段极短,为0～5mm，又与前根靠近，不宜选此段作手术，其外径同硬膜外腔段。
2.3 脊神经后根周围结构 脊神经后根硬脊膜内侧段被软脊膜包绕，浸于脑脊液中,有椎间动静脉伴行。大量结缔组织小梁连于后根与蛛网膜间，手术中不宜过多破坏此小梁。解剖中见腰2和腰4脊神经前、后根伴行的血管均较粗大，直径达0.1～0.3mm。解剖中见41例后根内有较粗大血管嵌入其纤维束之间。当术中分离后根为各个小束时，要防止锐性分离而损伤血管，导致术中及术后出血。部分游离于脑脊液中的伴行血管亦应防止损伤。硬脊膜外腔段的脊神经后根除包绕蛛网膜和硬脊膜,尚有脂肪和椎内静脉丛环绕，当手术游离此段时应注意止血完善。脊神经节段被纤维隔固定在椎间孔的中央，脊神经节外侧段在椎间孔外口处，与脊神经前根、脊神经干和交感干均很近，两段均不易显露。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 SPR手术中椎板切除部位的选择 棘突根部下缘是确认同序数脊神经后根的重要标志。根据脑瘫症状的定位与程序，应选择合适的椎板切除部位与水平，尽量避免扩大手术范围，且在同一范围内，应尽可能保留多一点椎板，特别应避免损伤关节突关节。本研究进一步证实，保留腰2、腰4和骶1椎板，分段限制性切除腰3、5椎板即可显露腰2、3、5和骶1脊神经后根，满足SPR手术的需要。
3.2 神经根的选择 硬脊膜初级裂孔是确认每节段脊神经后根束的标志。根据症状的定位与程序，应尽可能不涉及无关的神经根，国内外学者也有类似的体会[6～8]。针对SPR术后下肢乏力和膝关节难以控制的现象，作者认为：对术前有一定行走能力者保留腰4脊神经后根的完整性，可保存下肢诸肌群均衡的肌张力和肌力，而且减少了对生理性牵张反射的干扰，减轻术后下肢乏力现象，对术后肌力的恢复、肌群的协调及运动功能的改善有始动作用。
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*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
[1] 潘小川.选择性脊神经后根切除术治疗小儿脑瘫.中华小儿外科杂志，1994,15(6):369
[2] 韩福友,张旗涛,孙岩.保留椎板和棘突脊神经后根分束切断术治疗脑瘫.中华小儿外科杂志,1994,15(6):337
[3] 刘小林,朱家恺,程钢.选择性脊神经后根切断术50例临床报告.中华显微外科杂志，1995,18(2):138
[4] 刘小林,朱家恺.选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫的疗效评价标准.中华显微外科杂志，1995,18(2)：134
[5] 徐庆中.颈腰脊神经解剖学研究及其后根选择性切断治疗痉挛性脑瘫.新疆医学,1994,24(1):1
, 百拇医药
[6] 程钢,朱家恺.选择性脊神经后根切断术早期并发症分析.中华显微外科杂志,1995,18(1):1
[7] Steinbok R,Reinei A,Beauchamp RD,et al. Selective functiony1 posterior rhizotomy for treatment of spastic cerebral palsy in children review of 50 consecutive cases. Pediatr Neurosurg,1992,18:34
[8] Peter JC,Hoffman EB,Arens LJ,et al. Incidence of spinaldeformity in children after multiple level aminectomy for selective posterior rhizotomy. Children Neru Syst,1990,6:30
(1999-02-23收稿), http://www.100md.com
单位：高晓群 王延芬(河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心 郑州 450052)；聂培力 高龙远(新疆石河子大学医学院解剖学教研室 石河子 832002)
关键词：腰骶脊神经后根；应用解剖学；痉挛性脑瘫
河南医科大学学报990210
系列研究Ⅱ作者简介
高晓群，男，1953年出生。河南省郑州市人。现任河南医科大学人体解剖学副教授，河南医科大学脑瘫外科研究治疗中心主任。1978年毕业于新乡医学院，1985年考入河南医科大学研究生班，毕业后长期从事人体解剖学教学、科研及医疗工作。兼任中华医学会脑瘫外科委员会委员，中国解剖学会教育工作委员会委员，中国脊柱脊髓损伤研究会河南分会副会长及《河南实用神经疾病杂志》编委。
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近年来，主要从事临床应用神经解剖学教学、研究和脑瘫痉挛、痉挛性斜颈的外科治疗。与北京医科大学骨神经外科专家徐林博士合作，在我国开展了达到国际先进水平的选择性脊神经后根切断术(SPR)；并进一步完善了痉挛性斜颈的外科治疗。
高晓群副教授对腰骶部脊神经后根进行了深入的应用解剖学研究，利用其研究成果，改进SPR治疗脑瘫痉挛的传统手术方式，提高了脑瘫痉挛的解除率，加快了术后肢体运动功能的康复，并减少术后并发症的发生，开辟了治疗痉挛性脑瘫的新途径。已为600例脑瘫患者进行手术，术后肢体痉挛解除率达98%，肢体功能恢复达86%以上，疗效优于国内外其他疗法。
选择性颈肌切除及副神经切断术治疗颈肌痉挛术式改良投入临床应用后，120例痉挛性斜颈治愈，治愈率达96%以上。
高晓群副教授善于捕捉临床科研对基础理论研究的需求信息，开展应用科学的研究，并将研究成果迅速地投入到临床诊疗工作中，取得明显的双效益，新华社、人民日报、中央电视台等新闻媒体报道了这一应用研究的新成果。
, 百拇医药
近年来，共发表论文10余篇，出版专著2部，并获得河南省科技成果奖2项。1996年和1998年先后应邀到美国、法国讲学，论文“腰骶部脊神经后根选择性切断术治疗痉挛性脑瘫的应用解剖学研究及临床疗效观察”受到国际同行专家的关注。
腰骶部脊神经后根应用解剖学研究*
高晓群 王延芬 聂培力 高龙远
摘要 目的：为了解腰骶部脊神经后根形态及周围结构在脑瘫肌痉挛手术治疗中的价值。方法：用手术显微镜解剖观测童尸标本40具、成尸标本60具腰骶部脊神经后根及其周围结构。结果：儿童自然后根丝为4～6束，成人为8～12束，集成2个干，形成后根到达硬脊膜初级孔，分为硬脊膜内侧段、硬脊膜外腔段、脊神经节段、脊神经外侧段4段。硬脊膜内侧段长度儿童为4～15cm，成人为6～20cm。腰2～5和骶1腰骶脊神经后根穿硬脊膜裂孔处直径，儿童平均值为1.3mm、1.4mm、2.0mm、2.2mm、1.7mm；成人平均值为2.0mm、2.2mm、2.4mm、2.7mm、2.2mm。棘突根部下缘与椎板下缘交点是两侧脊神经后根穿椎间孔处连线的对应点。结论：棘突根部下缘可作为寻找同序数脊神经后根的标志；保留腰2、4和骶1椎板及腰4脊神经后根完整性的改良选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫下肢痉挛可行。
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关键词 腰骶脊神经后根；应用解剖学；痉挛性脑瘫
中图分类号 R323.4；R681.5
Applied anatomical study of lumbar and sacral posterior nerve root
Gao Xiaoqun1),Wang Yanfen1), Nie Peili2),Gao Longyuan2)
1)Research Centre of Cerebral Palsy,Hen an Medical University, Zhengzhou 450052 2)Department of Anatomy，Shihezi Medical College,Shi hezi 832002
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Abstract Aim:To understand the value of lumbar and secral posterior nerve root and its surrounding structure in the surgical treatment of cerebral palsy spasm.Methods:The lumbar and sacral posterior nerve root and their surrounding structures were examined with operative microscopy in 40 child cadavers and 60 adult cadavers.Result:The posterior nerve root consisted of 4～6 cords in children and 8～12 cords in adults.These cords formed of 2 trunks down to the first foramen of spinal dura.They were divided into four segments:Spinal dural interior segment, spinal dural exterior lumen segment,spinal ganglion segment,and spinal exterior nerve segment.The length of the spinal dural interior segment was 4～15cm in children, and 6～20cm in adults, The exterual diamater of the lumber,sacral posterior spinal nerve root at the foramen of the spinal dura:the average values from lumbar 2～5 to sacral 1 for children were 1.3mm, 1.4mm,2.0mm, 2.2mm, and 1.7mm respectively for adults were 2.0mm, 2.2mm, 2.4mm, 2.7mm and 2.2mm respectively. Inferior margn of the spinal process root can be regarded so a landmark to find the posterior spinal nerve root of the same ordinal number. We only showed lumbar 2,3 and 5 sacrall posterior roots and partly removed lumbar 2, 3, 5 and sacral 1 postorior root.Conclusion:The selective posterior rhizotomy and completely remaining of lumbar laminal 2 and 4, sacral laminal 1, and lumbar 4 posterior roots is suceessful.
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Key words lumbar and sacral posterior nerve root;applied anatomy；spastic cerebral palsy
选择性脊神经后根部分切断术(SPR)能消除脑瘫患者的肌痉挛，改善患肢运动功能[1～5]。但如何选择适应证，如何根据不同年龄、不同肌群和不同痉挛程度，对脊神经后根纤维进行切断，目前尚无确定的标准。因此，不同年龄段脊神经后根形态结构的变化及神经束与肌群对症关系的应用解剖学资料显得尤为重要，作者观测去除软组织的脊柱标本20具，童尸、成尸标本100具脊神经后根及其周围结构，以掌握腰骶部脊神经后根的定位标志，形态及其周围结构，为临床提供SPR手术的最佳手术入路及术式。
1 对象与方法
观察去除软组织脊柱标本20具(2～3岁儿童5具、成人15具)，了解棘突根部椎板上下缘和椎弓间隙与椎间孔的对应状况。用放大9.5倍的手术显微镜观测3～8岁童尸标本40具(男女各20具)、成尸标本60具(男女各30具)脊神经后根的4段及其周围结构，测量脊神经后根各段外径及长度。测量用游标卡尺精确度为0.01mm。以椎间孔对应点连线及两侧硬脊膜被脊神经后根束穿过的初级孔连线为准。从椎板下缘与棘突根部交汇点作水平线，用直角三角尺自此水平线向前作垂直线，测量此垂直线与上述两连线对应关系，两者相距在3mm内者定为相对应。
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2 结果
2.1 脊神经后根标志 椎板下缘与棘突根部交汇点是两侧脊神经后根穿椎间孔处(椎间孔中部)的连线相对应点。切开硬脊膜囊和蛛网膜后，见脊神经后根穿硬脊膜初级裂孔处投影在此交点的稍上方3～5mm处。棘突根部下缘可作为寻找两侧同序数脊神经后根束的标志(图1)。
图1 脊神经根与棘突根部对应关系
1：腰椎棘突；2：椎间孔；3：脊神经根与棘突根部对应点；4：脊神经根断面
5具儿童脊柱标本和40具童尸标本解剖观测，两侧腰2～5和骶1椎间孔中部(脊神经后根穿椎间孔处)连线均与同序数棘突根部下缘相对应。15具成尸脊柱标本和60具成尸标本解剖观测，见上述对应关系者71例,占(94.7±5)%；余4例对应于椎间孔下1/3，占(5.3±5)%。成人和儿童的腰1棘突下缘较低,对应于同序数椎间孔的下1/3部。
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2.2 腰骶部脊神经后根形态 腰骶部脊神经后根按所在部位可分为4段，见图2。硬脊膜内侧段位于脊髓后外侧沟与硬脊膜初级裂孔之间；硬脊膜外腔段位于硬脊膜初级裂孔与椎间孔内口之间,与硬脊膜外腔的内外侧边界基本一致;脊神经节段为后根脊神经节所在部位，在椎间孔内；脊神经节外侧段位于椎间孔外口附近，为脊神经节外侧至前后根汇成脊神经处，此段最短为0～5mm。
图2 脊神经后根分段图解
1：脊髓；2：脊神经前根；3：脊神经后根硬脊膜内侧段；4：硬脊膜；5：硬脊膜裂孔；6：脊神经后根硬脊膜外腔段；7：脊神经节段；8：脊神经；9：脊神经节外侧段
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2.2.1 脊神经后根硬脊膜内侧段：在腰骶部此段最长，儿童为4～15cm、成人为6～20cm。此段内侧1/2为近脊髓的后根丝，各对脊神经后根丝数量儿童为4～6束、成人为8～12束，见表1。此段的外侧1/2近硬脊膜为后根丝聚成的上下2干。在手术显微镜下隐约可见后根上下干内的根丝小束轮廓，并可见细小的椎间血管走行于2干之间。在硬脊膜初级裂孔处前根有90%为浅色的单干。因此后根在此裂孔呈2干组合的特征是区别于前根的重要依椐。后根较粗位后上而前根较细位前下方。有90%的后根与前根粗细比为3∶2，另有10%的后根外径与前根几乎相等，尤其是少量后根纤维加入前根者更为明显。此部脊神经后根远离脊髓而接近硬脊膜,游离在脑脊液之中，易确定序数,且易与前根区别，是理想的后根部分切断术部位。后根在穿硬脊膜初级裂孔处其2干合拢较紧密，呈扁圆柱形，此处最宽横径平均值见表2。用显微外科器械很容易将成人后根干分离为6～12小束，儿童后根干分离为4～6小束。
表1 腰骶部脊神经后根丝数目 序数
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4±0.2
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腰4
6±0.5
6±0.4
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12±0.8
腰5
6±0.6
6±0.4
12±0.4
12±0.5
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骶1
4±0.3
4±0.2
8±0.6
8±0.8
表2 腰骶部脊神经后根穿硬脊膜处直径
mm 序数
3～8岁儿童
成人
左
右
左
右
, 百拇医药
腰2
1.3±0.3
1.3±0.3
2.0±0.4
2.0±0.4
腰3
1.4±0.3
1.4±0.2
2.2±0.6
2.2±0.6
腰4
2.0±0.5
, http://www.100md.com 2.0±0.4
2.4±0.6
2.5±0.8
腰5
2.2±0.7
2.2±0.8
2.7±0.8
2.8±0.9
骶1
1.7±0.6
1.8±0.7
2.2±0.9
, 百拇医药 2.2±0.8
解剖中见3岁以上儿童和成人在第1腰椎以下已无脊髓。腰2～4脊神经根硬脊膜内侧段在蛛网膜下腔内下降过程中有前后或内外侧互相重叠现象。因此，找到脊神经根穿硬脊膜初级裂孔处及其对应的同序数椎板下缘是确定脊神经根属第几节段的主要依椐。但在腰5椎板以下的脊神经根呈扇形散开，距离各自的硬脊膜初级裂孔较近，互相在冠状平面上呈内外侧方向位置固定(如腰5脊神经后根内侧邻骶1)。因此显露腰5脊神经后根之后，在其内侧即可找到骶1后根束而不必再去咬除骶1椎板。切除腰3椎板，在其下缘稍上方切开硬脊膜，找到腰3脊神经后根及其穿硬脊膜初级裂孔，以此为序数标志将神经纤维拉钩沿蛛网膜下腔外侧壁向上滑动至腰2脊神经后根初级孔，即可把腰2脊神经后根轻轻向内下方拉出显露，以满足手术需要。
2.2.2 脊神经后根硬脊膜外腔段：被硬脊膜和蛛网膜包绕，61具见与前根同时包在1个硬膜鞘内，余39具为前后根各自包于硬脊膜鞘内。去除被膜后外径与穿硬脊膜裂孔处测得结果相同。此段长度在10～21mm,后根始终位于前根后上部，容易确定其序数。但因保留关节突关节而难以游离到理想的长度，手术野较深，一般不宜在此部操作。此段去除硬脊膜鞘以后可测得后根穿硬脊膜处直径，见表2。
, 百拇医药
2.2.3 脊神经节段：为脊神经节存在处，儿童外径为2.1～4mm，成人4.2～6.1mm。圆球形，蛛网膜下腔延伸至此时呈梭形，恰位于椎间孔内,手术不宜在此操作。
2.2.4 脊神经节外侧段：为脊神经节至前后根混合成脊神经部分。此段极短,为0～5mm，又与前根靠近，不宜选此段作手术，其外径同硬膜外腔段。
2.3 脊神经后根周围结构 脊神经后根硬脊膜内侧段被软脊膜包绕，浸于脑脊液中,有椎间动静脉伴行。大量结缔组织小梁连于后根与蛛网膜间，手术中不宜过多破坏此小梁。解剖中见腰2和腰4脊神经前、后根伴行的血管均较粗大，直径达0.1～0.3mm。解剖中见41例后根内有较粗大血管嵌入其纤维束之间。当术中分离后根为各个小束时，要防止锐性分离而损伤血管，导致术中及术后出血。部分游离于脑脊液中的伴行血管亦应防止损伤。硬脊膜外腔段的脊神经后根除包绕蛛网膜和硬脊膜,尚有脂肪和椎内静脉丛环绕，当手术游离此段时应注意止血完善。脊神经节段被纤维隔固定在椎间孔的中央，脊神经节外侧段在椎间孔外口处，与脊神经前根、脊神经干和交感干均很近，两段均不易显露。
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3 讨论
3.1 SPR手术中椎板切除部位的选择 棘突根部下缘是确认同序数脊神经后根的重要标志。根据脑瘫症状的定位与程序，应选择合适的椎板切除部位与水平，尽量避免扩大手术范围，且在同一范围内，应尽可能保留多一点椎板，特别应避免损伤关节突关节。本研究进一步证实，保留腰2、腰4和骶1椎板，分段限制性切除腰3、5椎板即可显露腰2、3、5和骶1脊神经后根，满足SPR手术的需要。
3.2 神经根的选择 硬脊膜初级裂孔是确认每节段脊神经后根束的标志。根据症状的定位与程序，应尽可能不涉及无关的神经根，国内外学者也有类似的体会[6～8]。针对SPR术后下肢乏力和膝关节难以控制的现象，作者认为：对术前有一定行走能力者保留腰4脊神经后根的完整性，可保存下肢诸肌群均衡的肌张力和肌力，而且减少了对生理性牵张反射的干扰，减轻术后下肢乏力现象，对术后肌力的恢复、肌群的协调及运动功能的改善有始动作用。
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*河南省卫生科研基金资助项目 901047003
参考文献
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[3] 刘小林,朱家恺,程钢.选择性脊神经后根切断术50例临床报告.中华显微外科杂志，1995,18(2):138
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(1999-02-23收稿), http://www.100md.com