同种异体原位肝移植术的麻醉围手术期处理*
作者：韩雪萍 王莉霞 张水军 潘俊明 孙瑞广 马君志 苏 瑛
单位：韩雪萍 王莉霞 张水军 潘俊明 孙瑞广 马君志 苏瑛(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；麻醉；血流动力学；围手术期
河南医科大学学报990207 摘要 目的：探讨临床同种异体原位肝移植围手术期的麻醉处理。方法：在动物实验的基础上实施临床同种异体原位肝移植麻醉。选择合适的麻醉前用药、麻醉方法及麻醉药物，术中注意输液、扩容、维持循环血量、行体外静脉-静脉转流术。适量应用血管活性药物、支持循环、维持血流动力学稳定。结果：麻醉效果满意。血压在门静脉及下腔静脉转流后回升。供肝置入复流时血压为14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg)。结论：选择合适的麻醉前用药、麻醉方法及麻醉药物及行体外静脉-静脉转流术，有助于维持血液动力学的稳定。术后呼吸支持和镇痛是必要的。
, 百拇医药
中图分类号 R614
Perioperative anesthesia management of allograft orthotopic liver transplantation
Han Xueping,Wang Lixia,Zhang Shuijun,Pan Junming,Sun Ruiguang,Ma Junzhi
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University ,Zhengzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the anesthetic methods for clinical allograft orthotopic liver transplantation.Methods:Employ anesthesia for clinical allograft orthotopic livertransplantation based on animal experiments.Select rational preanesthetics,anethetic method and anesthatics.Pay attention to infusion,enhancing vessel capacity,keeping circulation volume,establishing veno-venous bypass.Vasoactive drugs in appropriate dosage could support circulation and maintain the stability of hemodynamic.Results:The effect of anesthesia is satisfactary.The blood pressure was increased while portal vein and inferior vena cava are clamping,and it was 14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg) after the graft implanted.Conclusion: It is benefit to maintain the stability of hemodynamic by using rational preanesthetics,anesthetic method,anesthetics and establishment of veno-venous bypass.It is necessary to support respiration and kill pain after the operation.
, 百拇医药
Key words liver transplantation;anesthesia;hemodynamic;perioperation
肝脏移植是治疗终末期肝病的有效手段。本院在动物实验的基础上进行了1例临床同种异体原位肝移植，麻醉效果满意。现将肝脏移植术麻醉围手术期处理报告如下。
1 一般资料
1.1 麻醉方法 患者入手术室后，常规监测并记录。实施硬膜外(T10～11或T11～12)椎间隙穿刺向头端置管，注入试验剂量的局麻药物(10g/L利多卡因+2.5g/L地卡因)。测出麻醉平面后，开始全麻诱导。静脉依次注入异丙酚(1～2mg/kg)、芬太尼(5～10μg/kg)、卡肌宁，气管内插管，持续控制呼吸。术中据情追加硬膜外局麻药及静脉注入或吸入全麻药。
1.2 监测
, 百拇医药
1.2.1 无创监测：脉搏、呼吸频率、血压、血氧分压、ECG、血糖、尿量、体温、呼吸功能及麻醉气体监测、呼气末二氧化碳浓度。
1.2.2 有创监测：穿刺桡动脉或足背动脉直接监测动脉压、中心静脉压、心排出量、肺动脉压、肺毛细血管嵌压等。定时进行血气分析。
1.3 结果 麻醉效果满意，术中持续控制呼吸，心率维持在80～116次/min，血压：在门静脉及下腔静脉阻断时为11.4/7.3kPa(88/56mmHg)，体外静脉-静脉转流时回升。在供肝植入后复流时为14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg)。术中中心静脉压0.8～1.4kPa(8～14cmH2O)，患者带气管导管回监护病房。
1.4 术后呼吸支持与镇痛 为了避免患者因重大创伤发生呼吸循环功能不全，呼吸支持是必要的。即使患者术后清醒，自主呼吸恢复也应继续呼吸支持24～48h。适量应用肌松剂、镇静剂、维持血氧分压、呼气末CO2浓度及血气正常。术后可留置硬膜外导管48～72h，注入镇痛药物。
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2 讨论
2.1 麻醉前估计 晚期肝病包括有肝硬化、慢性肝病、淤胆性疾病、急性暴发性肝功能衰竭、先天性肝脏代谢障碍、晚期肝胆肿瘤和肝血管疾病等。肝脏是身体最主要的参与合成代谢、解毒的功能器官，直接参与机体的各种营养代谢，各类酶的合成与灭活、毒性物质与代谢产物的降解清除。晚期肝病，肝功能衰竭必将严重影响机体上述各方面的功能。在术中易出现血流动力学、代谢等系统的急剧变化。肝移植手术复杂，出血多，患者一般情况较差，麻醉十分复杂[1]。麻醉医生术前必须诊视患者，详细了解有关循环、呼吸、泌尿系统的病史及出血史，药物过敏史，排除麻醉和手术的禁忌证，与移植外科医生共同评估患者的病情严重程度及其他器官功能状态以及商定麻醉手术方案。
2.2 麻醉方法的选择 国外肝移植手术的麻醉均采用气管内静吸复合全身麻醉。作者在这个基础上再复合硬膜外麻醉，可以减少全身麻醉药的用量，而使麻醉更趋于平稳安全，减轻机体的各种应激反应。硬膜外留置管还可以进行术后止痛，有利于患者的尽快恢复[4]。肝移植患者采用了硬膜外加全身麻醉的方法，麻醉效果满意，术中经过平稳，术后患者恢复良好。
, 百拇医药
2.3 术中出现的问题及处理 肝脏移植手术过程可以分为3个时期：无肝前期、无肝期及新肝期。结合动物实验及临床肝移植，作者发现在不同的阶段，其病理生理改变各有其特殊性，值得注意的是无论在那个时期，其血流动力学改变的纠正是肝脏移植术中自始至终存在的最大难题。尤其在无肝期及新肝期低血容量的发生率高且较为严重。无肝期，由于下腔静脉及门静脉阻断，回心血量明显减少[2]，心排出量锐减，心率快、血压明显下降。特别是在阻断初期患者血流动力学剧烈的波动，可造成代偿失调，甚至休克。作者在动物实验过程中，曾多次遇到类似情况[3]。在新肝期，由于血管吻合完成，肝上下腔、肝下下腔静脉及门静脉开放，肝脏血流再通，造成血压突然下降，心率减慢，甚至右心功能不全，即所谓再灌注后综合征。在此阶段，作者认为应从以下几方面进行处理：①输液、扩容、提高中心静脉压、维持循环血量。液体以血浆、血浆代用品如血代、血定安为主，如出血多可输全血。液体中应少用晶体液，以免造成血液低渗增加体内水肿。加快输液，扩容维持中心静脉压1.0～1.4kPa(10～14cmH2O)。本例共输液3800ml，其中血浆1200ml、血小板1个单位、血定安1000ml。②应用多巴胺提高心排出量及增加氧输出量、扩张肾血管。持续输入多巴胺3～5μg/kg,调整输入速度，维持血压在正常或稍高水平。必要时可以应用血管活性药，如阿拉明或肾上腺素。③静脉-静脉转流的应用，在切除病肝前，将门静脉及股静脉血经静脉-静脉转流泵泵入腋静脉，可以防止下腔静脉阻断引起的回心血量的突然减少导致心排出量急剧下降，维持血流动力学的稳定[2]。④应使患者处于浅麻醉状态保持压力受体反射，以代偿性血管收缩，增高外周阻力来代偿血压，减轻血压下降程度。
, 百拇医药
2.4 术后处理及镇痛 术后处理中最重要的问题是防止患者发生呼吸循环功能不全。因此患者术后呼吸支持是必要的[1]，即使患者自主呼吸恢复后也应继续呼吸支持，保持充足氧供应，使血氧分压、呼气末CO2浓度及血气值在正常范围。可以应用小量的镇静药如异丙酚或咪唑安定以保证患者安静合作，应用适量的肌松药使患者能够耐受呼吸机的使用。术后疼痛是人体受到手术刺激伤害后的一种反应。由于疼痛，患者可出现心率加快、呼吸急促、血压升高、烦躁不安。也可因疼痛而不能正常呼吸，排痰能力减低，引起肺不张或肺部感染。对患者实施硬膜外镇痛，有利于避免上述紊乱或并发症的发生。
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.917
, 百拇医药
[2] Calne RY,Smith DP,McMabter P,et al. Use of partial cardiopulmonary bypass during the anhepatic phase of orthotopic liver grafting. Lancet，Vol 2,8142，1979，612
[3] 潘俊明，韩雪萍，刘春兰，等.犬同种异体原位全肝移植术中血流动力学变化.河南医科大学学报，1998，33(1)：59
[4] 陈秉学，黄文起，黄为明.肝移植手术的麻醉与术中管理.见黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.172
(1999-03-22收稿), 百拇医药
单位：韩雪萍 王莉霞 张水军 潘俊明 孙瑞广 马君志 苏瑛(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：肝；移植；麻醉；血流动力学；围手术期
河南医科大学学报990207 摘要 目的：探讨临床同种异体原位肝移植围手术期的麻醉处理。方法：在动物实验的基础上实施临床同种异体原位肝移植麻醉。选择合适的麻醉前用药、麻醉方法及麻醉药物，术中注意输液、扩容、维持循环血量、行体外静脉-静脉转流术。适量应用血管活性药物、支持循环、维持血流动力学稳定。结果：麻醉效果满意。血压在门静脉及下腔静脉转流后回升。供肝置入复流时血压为14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg)。结论：选择合适的麻醉前用药、麻醉方法及麻醉药物及行体外静脉-静脉转流术，有助于维持血液动力学的稳定。术后呼吸支持和镇痛是必要的。
, 百拇医药
中图分类号 R614
Perioperative anesthesia management of allograft orthotopic liver transplantation
Han Xueping,Wang Lixia,Zhang Shuijun,Pan Junming,Sun Ruiguang,Ma Junzhi
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University ,Zhengzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the anesthetic methods for clinical allograft orthotopic liver transplantation.Methods:Employ anesthesia for clinical allograft orthotopic livertransplantation based on animal experiments.Select rational preanesthetics,anethetic method and anesthatics.Pay attention to infusion,enhancing vessel capacity,keeping circulation volume,establishing veno-venous bypass.Vasoactive drugs in appropriate dosage could support circulation and maintain the stability of hemodynamic.Results:The effect of anesthesia is satisfactary.The blood pressure was increased while portal vein and inferior vena cava are clamping,and it was 14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg) after the graft implanted.Conclusion: It is benefit to maintain the stability of hemodynamic by using rational preanesthetics,anesthetic method,anesthetics and establishment of veno-venous bypass.It is necessary to support respiration and kill pain after the operation.
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Key words liver transplantation;anesthesia;hemodynamic;perioperation
肝脏移植是治疗终末期肝病的有效手段。本院在动物实验的基础上进行了1例临床同种异体原位肝移植，麻醉效果满意。现将肝脏移植术麻醉围手术期处理报告如下。
1 一般资料
1.1 麻醉方法 患者入手术室后，常规监测并记录。实施硬膜外(T10～11或T11～12)椎间隙穿刺向头端置管，注入试验剂量的局麻药物(10g/L利多卡因+2.5g/L地卡因)。测出麻醉平面后，开始全麻诱导。静脉依次注入异丙酚(1～2mg/kg)、芬太尼(5～10μg/kg)、卡肌宁，气管内插管，持续控制呼吸。术中据情追加硬膜外局麻药及静脉注入或吸入全麻药。
1.2 监测
, 百拇医药
1.2.1 无创监测：脉搏、呼吸频率、血压、血氧分压、ECG、血糖、尿量、体温、呼吸功能及麻醉气体监测、呼气末二氧化碳浓度。
1.2.2 有创监测：穿刺桡动脉或足背动脉直接监测动脉压、中心静脉压、心排出量、肺动脉压、肺毛细血管嵌压等。定时进行血气分析。
1.3 结果 麻醉效果满意，术中持续控制呼吸，心率维持在80～116次/min，血压：在门静脉及下腔静脉阻断时为11.4/7.3kPa(88/56mmHg)，体外静脉-静脉转流时回升。在供肝植入后复流时为14.3～15.6/7.8～9.1kPa(110～120/60～70mmHg)。术中中心静脉压0.8～1.4kPa(8～14cmH2O)，患者带气管导管回监护病房。
1.4 术后呼吸支持与镇痛 为了避免患者因重大创伤发生呼吸循环功能不全，呼吸支持是必要的。即使患者术后清醒，自主呼吸恢复也应继续呼吸支持24～48h。适量应用肌松剂、镇静剂、维持血氧分压、呼气末CO2浓度及血气正常。术后可留置硬膜外导管48～72h，注入镇痛药物。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 麻醉前估计 晚期肝病包括有肝硬化、慢性肝病、淤胆性疾病、急性暴发性肝功能衰竭、先天性肝脏代谢障碍、晚期肝胆肿瘤和肝血管疾病等。肝脏是身体最主要的参与合成代谢、解毒的功能器官，直接参与机体的各种营养代谢，各类酶的合成与灭活、毒性物质与代谢产物的降解清除。晚期肝病，肝功能衰竭必将严重影响机体上述各方面的功能。在术中易出现血流动力学、代谢等系统的急剧变化。肝移植手术复杂，出血多，患者一般情况较差，麻醉十分复杂[1]。麻醉医生术前必须诊视患者，详细了解有关循环、呼吸、泌尿系统的病史及出血史，药物过敏史，排除麻醉和手术的禁忌证，与移植外科医生共同评估患者的病情严重程度及其他器官功能状态以及商定麻醉手术方案。
2.2 麻醉方法的选择 国外肝移植手术的麻醉均采用气管内静吸复合全身麻醉。作者在这个基础上再复合硬膜外麻醉，可以减少全身麻醉药的用量，而使麻醉更趋于平稳安全，减轻机体的各种应激反应。硬膜外留置管还可以进行术后止痛，有利于患者的尽快恢复[4]。肝移植患者采用了硬膜外加全身麻醉的方法，麻醉效果满意，术中经过平稳，术后患者恢复良好。
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2.3 术中出现的问题及处理 肝脏移植手术过程可以分为3个时期：无肝前期、无肝期及新肝期。结合动物实验及临床肝移植，作者发现在不同的阶段，其病理生理改变各有其特殊性，值得注意的是无论在那个时期，其血流动力学改变的纠正是肝脏移植术中自始至终存在的最大难题。尤其在无肝期及新肝期低血容量的发生率高且较为严重。无肝期，由于下腔静脉及门静脉阻断，回心血量明显减少[2]，心排出量锐减，心率快、血压明显下降。特别是在阻断初期患者血流动力学剧烈的波动，可造成代偿失调，甚至休克。作者在动物实验过程中，曾多次遇到类似情况[3]。在新肝期，由于血管吻合完成，肝上下腔、肝下下腔静脉及门静脉开放，肝脏血流再通，造成血压突然下降，心率减慢，甚至右心功能不全，即所谓再灌注后综合征。在此阶段，作者认为应从以下几方面进行处理：①输液、扩容、提高中心静脉压、维持循环血量。液体以血浆、血浆代用品如血代、血定安为主，如出血多可输全血。液体中应少用晶体液，以免造成血液低渗增加体内水肿。加快输液，扩容维持中心静脉压1.0～1.4kPa(10～14cmH2O)。本例共输液3800ml，其中血浆1200ml、血小板1个单位、血定安1000ml。②应用多巴胺提高心排出量及增加氧输出量、扩张肾血管。持续输入多巴胺3～5μg/kg,调整输入速度，维持血压在正常或稍高水平。必要时可以应用血管活性药，如阿拉明或肾上腺素。③静脉-静脉转流的应用，在切除病肝前，将门静脉及股静脉血经静脉-静脉转流泵泵入腋静脉，可以防止下腔静脉阻断引起的回心血量的突然减少导致心排出量急剧下降，维持血流动力学的稳定[2]。④应使患者处于浅麻醉状态保持压力受体反射，以代偿性血管收缩，增高外周阻力来代偿血压，减轻血压下降程度。
, 百拇医药
2.4 术后处理及镇痛 术后处理中最重要的问题是防止患者发生呼吸循环功能不全。因此患者术后呼吸支持是必要的[1]，即使患者自主呼吸恢复后也应继续呼吸支持，保持充足氧供应，使血氧分压、呼气末CO2浓度及血气值在正常范围。可以应用小量的镇静药如异丙酚或咪唑安定以保证患者安静合作，应用适量的肌松药使患者能够耐受呼吸机的使用。术后疼痛是人体受到手术刺激伤害后的一种反应。由于疼痛，患者可出现心率加快、呼吸急促、血压升高、烦躁不安。也可因疼痛而不能正常呼吸，排痰能力减低，引起肺不张或肺部感染。对患者实施硬膜外镇痛，有利于避免上述紊乱或并发症的发生。
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] 刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.917
, 百拇医药
[2] Calne RY,Smith DP,McMabter P,et al. Use of partial cardiopulmonary bypass during the anhepatic phase of orthotopic liver grafting. Lancet，Vol 2,8142，1979，612
[3] 潘俊明，韩雪萍，刘春兰，等.犬同种异体原位全肝移植术中血流动力学变化.河南医科大学学报，1998，33(1)：59
[4] 陈秉学，黄文起，黄为明.肝移植手术的麻醉与术中管理.见黄洁夫主编.肝脏移植的理论与实践.广州：广东科技出版社，1998.172
(1999-03-22收稿), 百拇医药