犬同种异体原位肝移植15次手术体会*
作者：苟建军 张水军 金中奎 刘红春 李 利
单位：苟建军 张水军 金中奎 刘红春 李利(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：犬；肝；移植；同种
河南医科大学学报990202 摘要 目的：探讨犬原位肝移植的手术技术及严重循环生理紊乱的处理方法。方法：用15只杂种犬进行同种异体原位肝移植。术中采用全麻及静脉-静脉转流技术，在受体无肝前期及新肝期补给相当于1/2和1/4血容量的胶体液。结果：术中受体犬循环生理紊乱均得到纠正；术中死亡6只，存活9只。结论：肝移植术中的严重循环生理紊乱，可以经静脉-静脉转流及适量输血补液进行纠正；在静脉-静脉转流情况下进行原位肝移植是一安全的方法。
中图分类号 R675.3
Experimental study on allograft orthotopic liver transplantatio n in 15 dogs
, http://www.100md.com
Gou Jianjun,Zhang Shuijun,Jin Zhongkui,Liu Hongchun, Li Li
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhe ngzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the operative procedures of o rthotopic liver transplantation and the methods of treating severe circulatory d isturbance in the course of operation.Methods：Allograft orthotopic l iver transplantations were performed in 15 dogs.Under general anesthesia and ven o-venous bypass from inferior vena cava and portal systems to superior vena cav a used during the period of operation.Before anhepatic phase and at the end of an hepatic phase,colloidal solution were used whose volume a re equal to 1/2 and 1/4 blood volume of the recipients. Results：Circu latory disturbanses were treated effectively in all of the recipients,except op erative technical reasons.6 recipients died and 9 were alive.Conclusion:D uring orthotopic liver transplantation,circulative disturbance could be correcte d by blood transfusion and veno-venous bypass;orthotopic liver transplantation showed a safe operative procedure with the support of veno-venous bypass.
, 百拇医药
Key words dog;liver;transplantation;allograft
肝移植是治疗晚期肝脏疾病的有效手段。作为临床肝移植的前期准备，本院自1995年以来进行了15次犬同种异体原位肝移植实验研究，取得了初步经验。现结合手术过程，对犬肝移植有关问题报道如下。
1 材料与方法
1.1 实验动物 实验用本地杂种犬45只，体重18～25kg，雌雄不限，供、受体犬各15只。每次手术时，选择供、受体犬体重大致相当的进行配对。另15只作为供血动物，每次手术时采血备用。
1.2 供体手术 气管插管静脉复合麻醉。正中切口进腹。游离左髂总动脉，插管至肾动脉水平以上的腹主动脉待用。游离肠系膜上静脉、肝动脉、门静脉、胆总管；切开膈肌，游离胸主动脉，置10号丝线，暂不打结。经肠系膜上静脉插管至门静脉，灌注4℃Euro-Collins液；同时经主动脉插管放血，根据动物体重不同，经主动脉放血量500～1000ml。切开胆囊，吸除胆汁，以Euro-Collins液灌洗。待出现心律不齐时，结扎胸主动脉，开始经主动脉灌注Euro-Collins液。经门静脉的灌注液为750～1000ml，经主动脉灌注量1000～1250ml。近心脏处剪断下腔静脉，以利灌注液排出。待肝脏失去褐红色时，开始进行连同肝脏在内的全腹腔脏器切除。注意保护肝脏及其有关管道，避免损伤。
, 百拇医药
1.3 供肝修剪 将腹腔脏器放置在盛有冰屑的容器中，但不与冰屑直接接触。剪去肠管、胃、脾等，游离主动脉。沿脾动脉找到肝动脉，游离至肝门。游离门静脉。分离肝上下腔静脉，剪去隔肌，缝扎膈静脉。分离肝下下腔静脉。以50ml注射器抽保存液注入有关血管，检查有否渗漏，如有血管损伤，应以无创线修补。
1.4 受体手术
气管插管静脉复合麻醉。游离双侧颈外静脉，右侧置管供补液及测中心静脉压之用，左侧插管备静脉转流使用。正中切口进腹。游离右髂外静脉，插管至下腔静脉，作为无肝期下腔静脉血液的流出道。脾静脉插管，作为无肝期门静脉血液的流出道，切除脾脏。下腔及门静脉插管连接Y型管经滚压式转流泵与左颈外静脉插管相连接。游离切断胆总管。分别游离肝动脉、门静脉、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，暂不阻断。缝扎膈静脉，分离切断右肾上腺静脉。按1mg/kg体重进行肝素化，开动转流泵，进行下腔静脉、门静脉与颈外静脉之间的转流，转流量25ml/(kg.min)。分别切断肝动脉、门静脉、胆总管、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉，移去“病肝”。供肝原位植入时，先行供肝肝上下腔静脉与受体同名静脉端端吻合。之后，进行门静脉端端吻合；停止门静脉转流；门静脉开放，经肝下下腔静脉放血200ml后夹闭；开放肝上下腔静脉；进行肝下下腔静脉端吻合；开放下腔静脉，停止转流。将与肝动脉相连的腹主动脉与受体腹主动脉端侧吻合。胆囊空肠襻式吻合。
, 百拇医药
供肝冷缺血时间2.5～3.5h,平均(3.1±0.4)h。无肝期47～60min，平均(52.0±4.9)min，术中输血量1200～1800ml，平均(1533±221)ml。
1.5 术中生理紊乱的处理 在受体手术过程中，为防止发生严重的生理紊乱，静脉转流前，先给予相当于1/2血容量的新鲜全血和血代，其中1/2为全血，1/2为血代。无肝期结束前，给予相当于1/4血容量的全血；并根据二氧化碳结合力值适当补充碳酸氢钠，以防止上述过程中的血压急剧下降和酸碱平衡紊乱。静脉转流停止后，给予鱼精蛋白1.5mg/kg体重，以中和体内肝素。
2 结果
15次犬肝移植实验中，术中死亡6只，9只受体犬术后存活。存活动物的生存情况为：存活1d4只，2d3只，3d2只。术中死亡原因：1只受体犬死于肝上下腔静脉扭曲，致回心血量减少、低血容量性休克；1只受体犬死于脾动脉及腹主动脉意外出血；3只受体犬死于腹腔创面广泛渗血；1只受体犬死于供肝灌注不良。在静脉-静脉转流过程中，血压基本平稳，有4只受体犬出现了血红蛋白尿，无因此死亡者，没有发现转流管道血栓形成。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 手术失败原因分析 肝移植术是一涉及肝胆外科、血管技术、麻醉技术以及低温医学等多学科的综合技术，术中很多环节有可能引起严重生理紊乱，处理不当或不及时，即有可能导致手术失败。本项实验中，导致手术失败的原因包括吻合技术(下腔静脉扭曲)、意外损伤出血、创面渗血及供肝灌注不良。死亡的6只受体犬中，有4只发生在本研究的早期阶段，提示肝移植术的技术熟练程度，对术中生理紊乱与并发症的处理经验，影响手术的成败。本组有2只受体犬的死亡与手术技术有直接关系，1只死于下腔静脉对位不佳，致吻合后扭曲及下腔静脉回心血量的明显减少；1只死于游离血管时的脾动脉及主动脉出血。在开展临床肝移植前，进行动物肝移植实验研究，对保障患者的手术安全至关重要。本组实验中，还因创面渗血及供肝灌注不良导致受体犬死亡者，提示在肝移植过程中，任一环节处理不当，都有可能导致手术失败。
3.2 静脉转流及合理输血在肝移植术中的意义 原位肝移植切除“病肝”时，回心血量将减少50%，可导致心律紊乱、血压急剧下降，乃至受体死亡。在阻断门静脉及下腔静脉之前，进行门静脉及下腔静脉血液向上腔静脉的转流，可保障上述部位静脉血液的回流，避免回心血量急剧下降[1]。在静脉转流及新肝再灌注后，因血液重新分布及血容量相对不足，也可导致血压下降。本组实验中，在静脉转流前，分别输入相当于血容量1/4的新鲜全血及1/4的血代。在新肝再灌流前，输入相当于血容量1/4的新鲜全血，可有效预防血压的急剧下降，保障手术顺利进行[2]。同时应注意输血所引起的凝血机制障碍[3]。
, 百拇医药
3.3 肝素化与创面渗血 在静脉转流情况下，全身肝素化可防止血流在转流管道内凝固。肝素用量过大，可导致创面渗血；用量过小，可导致管道内凝血。本实验中，肝素用量1mg/kg，可防止管道内凝血，又不致于因凝血障碍导致广泛渗血。这个剂量明显低于2～3mg/kg的常规用量[4]。术中创面渗血的另一个原因发生在长时间低血压后，可能与发生DIC有关。
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] Fillipponi F,Fabbri LP,Elbetti C,et al. Orthotopic Liver transplantation in the pig:a surgical experience with 124 liver transplants Giorn Chir，1992，13(3):101
[2] Steven RR,Robert CC,Theodore AJ,et al. Anesthesia approach to hepatic transplantation. Mayo Clin Proc，1989，64:224
[3] 唐锦治，高崇萦，胡诗学.肝移植术中的大量输血问题.中华器官移植杂志，1988，9(2)：76
[4] 骆明德，戴植本.全肝血流阻断并门腔心房分流下行无血切肝的实验研究.中华外科杂志，1994，32(2)：389
(1999-03-22收稿), 百拇医药
单位：苟建军 张水军 金中奎 刘红春 李利(河南医科大学第一附属医院 郑州 450052)
关键词：犬；肝；移植；同种
河南医科大学学报990202 摘要 目的：探讨犬原位肝移植的手术技术及严重循环生理紊乱的处理方法。方法：用15只杂种犬进行同种异体原位肝移植。术中采用全麻及静脉-静脉转流技术，在受体无肝前期及新肝期补给相当于1/2和1/4血容量的胶体液。结果：术中受体犬循环生理紊乱均得到纠正；术中死亡6只，存活9只。结论：肝移植术中的严重循环生理紊乱，可以经静脉-静脉转流及适量输血补液进行纠正；在静脉-静脉转流情况下进行原位肝移植是一安全的方法。
中图分类号 R675.3
Experimental study on allograft orthotopic liver transplantatio n in 15 dogs
, http://www.100md.com
Gou Jianjun,Zhang Shuijun,Jin Zhongkui,Liu Hongchun, Li Li
The First Affiliated Hospital,Henan Medical University,Zhe ngzhou 450052
Abstract Aim：To investigate the operative procedures of o rthotopic liver transplantation and the methods of treating severe circulatory d isturbance in the course of operation.Methods：Allograft orthotopic l iver transplantations were performed in 15 dogs.Under general anesthesia and ven o-venous bypass from inferior vena cava and portal systems to superior vena cav a used during the period of operation.Before anhepatic phase and at the end of an hepatic phase,colloidal solution were used whose volume a re equal to 1/2 and 1/4 blood volume of the recipients. Results：Circu latory disturbanses were treated effectively in all of the recipients,except op erative technical reasons.6 recipients died and 9 were alive.Conclusion:D uring orthotopic liver transplantation,circulative disturbance could be correcte d by blood transfusion and veno-venous bypass;orthotopic liver transplantation showed a safe operative procedure with the support of veno-venous bypass.
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Key words dog;liver;transplantation;allograft
肝移植是治疗晚期肝脏疾病的有效手段。作为临床肝移植的前期准备，本院自1995年以来进行了15次犬同种异体原位肝移植实验研究，取得了初步经验。现结合手术过程，对犬肝移植有关问题报道如下。
1 材料与方法
1.1 实验动物 实验用本地杂种犬45只，体重18～25kg，雌雄不限，供、受体犬各15只。每次手术时，选择供、受体犬体重大致相当的进行配对。另15只作为供血动物，每次手术时采血备用。
1.2 供体手术 气管插管静脉复合麻醉。正中切口进腹。游离左髂总动脉，插管至肾动脉水平以上的腹主动脉待用。游离肠系膜上静脉、肝动脉、门静脉、胆总管；切开膈肌，游离胸主动脉，置10号丝线，暂不打结。经肠系膜上静脉插管至门静脉，灌注4℃Euro-Collins液；同时经主动脉插管放血，根据动物体重不同，经主动脉放血量500～1000ml。切开胆囊，吸除胆汁，以Euro-Collins液灌洗。待出现心律不齐时，结扎胸主动脉，开始经主动脉灌注Euro-Collins液。经门静脉的灌注液为750～1000ml，经主动脉灌注量1000～1250ml。近心脏处剪断下腔静脉，以利灌注液排出。待肝脏失去褐红色时，开始进行连同肝脏在内的全腹腔脏器切除。注意保护肝脏及其有关管道，避免损伤。
, 百拇医药
1.3 供肝修剪 将腹腔脏器放置在盛有冰屑的容器中，但不与冰屑直接接触。剪去肠管、胃、脾等，游离主动脉。沿脾动脉找到肝动脉，游离至肝门。游离门静脉。分离肝上下腔静脉，剪去隔肌，缝扎膈静脉。分离肝下下腔静脉。以50ml注射器抽保存液注入有关血管，检查有否渗漏，如有血管损伤，应以无创线修补。
1.4 受体手术
气管插管静脉复合麻醉。游离双侧颈外静脉，右侧置管供补液及测中心静脉压之用，左侧插管备静脉转流使用。正中切口进腹。游离右髂外静脉，插管至下腔静脉，作为无肝期下腔静脉血液的流出道。脾静脉插管，作为无肝期门静脉血液的流出道，切除脾脏。下腔及门静脉插管连接Y型管经滚压式转流泵与左颈外静脉插管相连接。游离切断胆总管。分别游离肝动脉、门静脉、肝上下腔静脉、肝下下腔静脉，暂不阻断。缝扎膈静脉，分离切断右肾上腺静脉。按1mg/kg体重进行肝素化，开动转流泵，进行下腔静脉、门静脉与颈外静脉之间的转流，转流量25ml/(kg.min)。分别切断肝动脉、门静脉、胆总管、肝下下腔静脉、肝上下腔静脉，移去“病肝”。供肝原位植入时，先行供肝肝上下腔静脉与受体同名静脉端端吻合。之后，进行门静脉端端吻合；停止门静脉转流；门静脉开放，经肝下下腔静脉放血200ml后夹闭；开放肝上下腔静脉；进行肝下下腔静脉端吻合；开放下腔静脉，停止转流。将与肝动脉相连的腹主动脉与受体腹主动脉端侧吻合。胆囊空肠襻式吻合。
, 百拇医药
供肝冷缺血时间2.5～3.5h,平均(3.1±0.4)h。无肝期47～60min，平均(52.0±4.9)min，术中输血量1200～1800ml，平均(1533±221)ml。
1.5 术中生理紊乱的处理 在受体手术过程中，为防止发生严重的生理紊乱，静脉转流前，先给予相当于1/2血容量的新鲜全血和血代，其中1/2为全血，1/2为血代。无肝期结束前，给予相当于1/4血容量的全血；并根据二氧化碳结合力值适当补充碳酸氢钠，以防止上述过程中的血压急剧下降和酸碱平衡紊乱。静脉转流停止后，给予鱼精蛋白1.5mg/kg体重，以中和体内肝素。
2 结果
15次犬肝移植实验中，术中死亡6只，9只受体犬术后存活。存活动物的生存情况为：存活1d4只，2d3只，3d2只。术中死亡原因：1只受体犬死于肝上下腔静脉扭曲，致回心血量减少、低血容量性休克；1只受体犬死于脾动脉及腹主动脉意外出血；3只受体犬死于腹腔创面广泛渗血；1只受体犬死于供肝灌注不良。在静脉-静脉转流过程中，血压基本平稳，有4只受体犬出现了血红蛋白尿，无因此死亡者，没有发现转流管道血栓形成。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 手术失败原因分析 肝移植术是一涉及肝胆外科、血管技术、麻醉技术以及低温医学等多学科的综合技术，术中很多环节有可能引起严重生理紊乱，处理不当或不及时，即有可能导致手术失败。本项实验中，导致手术失败的原因包括吻合技术(下腔静脉扭曲)、意外损伤出血、创面渗血及供肝灌注不良。死亡的6只受体犬中，有4只发生在本研究的早期阶段，提示肝移植术的技术熟练程度，对术中生理紊乱与并发症的处理经验，影响手术的成败。本组有2只受体犬的死亡与手术技术有直接关系，1只死于下腔静脉对位不佳，致吻合后扭曲及下腔静脉回心血量的明显减少；1只死于游离血管时的脾动脉及主动脉出血。在开展临床肝移植前，进行动物肝移植实验研究，对保障患者的手术安全至关重要。本组实验中，还因创面渗血及供肝灌注不良导致受体犬死亡者，提示在肝移植过程中，任一环节处理不当，都有可能导致手术失败。
3.2 静脉转流及合理输血在肝移植术中的意义 原位肝移植切除“病肝”时，回心血量将减少50%，可导致心律紊乱、血压急剧下降，乃至受体死亡。在阻断门静脉及下腔静脉之前，进行门静脉及下腔静脉血液向上腔静脉的转流，可保障上述部位静脉血液的回流，避免回心血量急剧下降[1]。在静脉转流及新肝再灌注后，因血液重新分布及血容量相对不足，也可导致血压下降。本组实验中，在静脉转流前，分别输入相当于血容量1/4的新鲜全血及1/4的血代。在新肝再灌流前，输入相当于血容量1/4的新鲜全血，可有效预防血压的急剧下降，保障手术顺利进行[2]。同时应注意输血所引起的凝血机制障碍[3]。
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3.3 肝素化与创面渗血 在静脉转流情况下，全身肝素化可防止血流在转流管道内凝固。肝素用量过大，可导致创面渗血；用量过小，可导致管道内凝血。本实验中，肝素用量1mg/kg，可防止管道内凝血，又不致于因凝血障碍导致广泛渗血。这个剂量明显低于2～3mg/kg的常规用量[4]。术中创面渗血的另一个原因发生在长时间低血压后，可能与发生DIC有关。
*河南省科技攻关项目 951200301
河南省卫生厅重点科研项目 961047106
参考文献
[1] Fillipponi F,Fabbri LP,Elbetti C,et al. Orthotopic Liver transplantation in the pig:a surgical experience with 124 liver transplants Giorn Chir，1992，13(3):101
[2] Steven RR,Robert CC,Theodore AJ,et al. Anesthesia approach to hepatic transplantation. Mayo Clin Proc，1989，64:224
[3] 唐锦治，高崇萦，胡诗学.肝移植术中的大量输血问题.中华器官移植杂志，1988，9(2)：76
[4] 骆明德，戴植本.全肝血流阻断并门腔心房分流下行无血切肝的实验研究.中华外科杂志，1994，32(2)：389
(1999-03-22收稿), 百拇医药