室性早搏、室性逸搏心律揭示变异型心绞痛与急性心肌梗死
作者：林加锋
单位：林加锋(温州市第三人民医院 心内科,浙江 温州 325000)
关键词：急性心肌梗死；变异型心绞痛；室性早搏；室性逸搏心律；心电图
温州医学院学报000316 [摘要]目的:探讨室性早搏、室性逸搏心律在急性心肌梗死及变异型心绞痛早期诊断中的价值。 方法:对10例(急性心肌梗死9例、变异型心绞痛1例)在病程早期(≤4h)出现的室性早搏、室性逸搏心律的QRS-ST-T波形态进行分析。 结果:急性心肌梗死或变异型心绞痛早期出现的室性早搏及室性逸搏心律，其QRS-ST-T波形态常呈典型心肌梗死或变异型心绞痛图型，且定位明确，两者均好发于下壁，伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死，这种室性早搏常呈右束支传导阻滞形态，而室性逸搏心律可呈左或右束支传层阻滞形态。结论:急性心肌梗死或变异型心绞痛早期发生的室性早搏或室性逸搏心律，有助于急性心肌梗死或变异型心绞痛的早期诊断与定位。
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[中图分类号]R540.4+1；R541.4 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0218-03
变异型心绞痛与急性心肌梗死(AMI)由室性早搏(室早)早期揭示已有文献报告[1～3]。为探讨室早及室性逸搏心律在AMI及变异型心绞痛早期诊断中的价值，对近年来收治的室早、室性逸搏心律早期揭示AMI及变异型心绞痛共10例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
10例中，男8例，女2例，年龄69.4±5.1(62～78)岁。其中室早[均呈完全性右束支阻滞(CRBBB)型]揭示AMI 6例，室性逸搏心律[呈CRBBB型1例；完全性左束支阻滞(CLBBB)型3例]揭示AMI 3例及变异型心绞痛(呈LBBB型)1例；10例均为下壁伴或不伴后壁及(或)右室AMI者，其室早或室性逸搏心律均在AMI早期(<4h)出现。现将典型病例介绍如下。
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例1，男，62岁。因心前区压榨样疼痛半小时于1994年4月30日入院。原有高血压病史。体检：心浊音界略向左下扩大，心律齐，HR 80次/分，心音低钝，各听诊区未闻及杂音，两肺底闻及少许湿性
音。颈静脉无怒张，肝脾不大。血电解质、肾功能正常。血白细胞15.3×109/L，中性0.76，淋巴0.24，血沉(ESR)46mm/h。心肌酶谱检查：肌酸激酶(CK)2193 IU/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)116 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)1077 IU/L，谷草转氨酶(SGOT)173 IU/L。入院时心电图(ECG)示窦性心律(频率79次/分)，P-R间期0.26s，QRS呈室上型，STⅡ、Ⅲ、aVF、V1上斜型抬高0.05～0.25mv，其余导联ST水平或下斜型压低0.15～0.4mv，未见早搏。入院约105min后ECG(图1)仍为窦性心律，频率73次/分，P-QRS-T与入院时相似，但各导联可见频发室早呈二联律，联律间期0.44～0.48s，呈CRBBB形态，在V5导联呈RS(S波粗钝有挫折)，而在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qr或qR型，ST段弓背向上或斜型抬高0.25～0.30mv，并和T波融合成单向曲线，其余导联ST段正常或不同程度的压低，考虑系梗死性室早。入院6h后多次ECG呈典型下壁、右室心肌梗死之演变。
, 百拇医药
图1 例1入院后105分钟后ECG
例2，男，75岁。因突发心前区闷痛三小时于1998年12月4日入院。原有高血压病史20余年。体检：神志清，呼吸略促，心浊音界向左下扩大，心律齐，HR 55次/分，心音低钝，各听诊区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音，颈静脉无怒张，肝颈返流征(-)。腹平软，肝脾无肿大，两下肢无凹陷性水肿。血电解质正常，血白细胞13.7×109/L，中性0.74，淋巴0.23，ESR 54mm/h。心肌酶谱峰值：CK 5249 IU/L，CK-MB 428 IU/L，SGOT 489 IU/L，LDH 2529 IU/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)1054 IU/L。临床诊断：急性下后壁、右室心肌梗死。图2A为入院时ECG，示窦性P波消失，QRS波宽大畸形，时限0.13s，呈CRBBB形态，电轴+130°，R-R间期1.09s(室率55次/分)，系窦性停搏、室性逸搏心律，QRS形态在I、aVL、V2～V6呈rs或Rs型，Ⅱ、aVF呈rsr＇型，Ⅲ、aVR、V1、V3R～V5R呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R ST段弓背向上抬高0.15～0.90mv，并和T波融合成单向曲线，V7～V9 ST段斜型抬高0.05～0.10mv，其余导联ST段正常或压低0.05～0.60mv。入院约45min后多次ECG示窦性心律，室性逸搏心律消失，呈典型下后壁、右室心肌梗死之ECG演变(图2B)。 
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图2 例2入院时(A)及入院后45min(B)ECG
图3 例3入院当天(A)及次日晨胸病发作时(B)ECG
例3，男，72岁。2年前始出现间歇性心前区闷痛，每次持续数分钟至十几分钟，发作时心前区压榨样疼痛，伴头晕、胸闷、出冷汗及窒息感，一般均在上午7～8时多发。近两天来发作次数增多、时间延长，于1996年8月10日入院。体检：两肺呼吸音清晰，心浊音界不大，心律齐，HR 62次/分，各听诊区未闻及杂音，肝脾未及。血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、X线胸片及心脏B超检查均正常。ECG示窦性心律(频率62次/分)，P-R间期0.14s，QRS呈室上型，ST、T无殊(图3A)。翌日晨8时胸痛发作，性质同前。立即描记ECG示窦性心律(P-P间期0.60s，频率100次/分)，QRS波宽大畸形，时限0.14s，呈CLBBB形态，电轴+101°，R-R间期1.70s(室率35次/分)，P与QRS波无关，系Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)、室性逸搏心律。其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下抬高0.40～0.65mv，T波高耸、两支对称，而对应导联(I、aVL、V1～V6)ST段水平或下斜型压低0.30～1.0 mv，T波倒置(图3B)。约25min后胸痛消失，复查ECG 正常。临床诊断：冠心病，变异型心绞痛。经静脉滴注硝酸甘油、口服5-单硝酸异山梨酯、地尔硫
等药物治疗后胸痛未再复发。
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2 讨论
本文10例中，9例根据病史、心肌酶学改变及ECG演变可确诊为AMI，1例可确诊为变异型心绞痛。值得注意的是这些病例在窦性心律呈典型AMI或变异型心绞痛ECG表现之前，室早或室性逸搏心律的QRS、ST、T波改变已早期揭示了AMI或变异型心绞痛的诊断。
以往认为室早的ST段抬高可诊断变异型心绞痛(其持续时间短，随心绞痛的缓解而消失)，这种室早ST段抬高可发生于窦性心律ST、T改变不明显或无改变时[3]。有些AMI患者在窦性心律出现典型AMI ECG改变之前，室早可揭示其诊断，只要这种室早有起始q波(不论振幅如何)、ST段弓背抬高、T波对称倒置或直立，称之为梗死性室早[4]，它常是反映AMI的一种特征[1]。上述这些室早对心肌缺血或梗死尚有定位价值。此外，本文显示，在变异型心绞痛或AMI时，室性逸搏心律若出现类似上述室早的形态学特征，其对变异型心绞痛或AMI亦有早期诊断及定位价值。一般缺血(或梗死)的部位常发生于室早或室性逸搏心律ST段明显弓背抬高(或出现q波)的导联。本文10例中，6例在AMI的早期(<4h)，窦性(或交界性)心律尚未显示典型AMI ECG改变之前，室早已揭示了AMI之诊断(如例1)，且均发生在下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死基础上，其室早QRS波均呈CRBBB形态，这种现象可能不是偶然的巧合，而可能与CRBBB时对AMI的Q波产生没有影响[5]，使其易显示梗死图形有关。另4例则由室性逸搏心律首先揭示了AMI(3例)或变异型心绞痛(1例)的诊断，且室性逸搏心律对心肌缺血或梗死的定位明确，如例2室性逸搏心律所揭示的梗死部位与恢复窦性心律后相吻合；例3心绞痛发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴Ⅲ°AVB，系下壁心肌缺血所致。此4例亦发生于下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死(或缺血)基础上，其QRS形态呈CRBBB、CLBBB各1、3例。
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总之，本文结果提示：①在AMI和变异型心绞痛患者，不只室早对其早期诊断及定位有价值，室性逸搏心律亦有助于其早期诊断及定位；②这些室早及室性逸搏心律常发生于下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死(或缺血)基础上；③这些室早常呈CRBBB形态，而室性逸搏心律可呈CRBBB或CL-BBB形态。
作者简介：林加锋(1961-)，男，浙江洞头人，副主任医师。
参考文献
[1] 潘大明，姜永祥，潘仁泉.室性早搏揭示急性心肌梗塞1例[J].中国循环杂志，1993，8(11)：643.
[2] 赵成英、赵谪生.室性异位心搏诊断变异型心绞痛三例[J].中华心血管病杂志，1988，16(1)：57.
[3] 宋绍林，王光凤.室性早搏诊断变异型心绞痛1例[J].中国循环杂志，1995，10(12)：759.
[4] 马向荣主编.临床心电学词典[M].北京：农村读物出版社，1998.346-347.
[5] 杨国钧，李治安主编.现代心电图学[M].北京：科学出版社，1997.226-227.
收稿日期：1999-03-23
修回日期：1999-03-31, 百拇医药
单位：林加锋(温州市第三人民医院 心内科,浙江 温州 325000)
关键词：急性心肌梗死；变异型心绞痛；室性早搏；室性逸搏心律；心电图
温州医学院学报000316 [摘要]目的:探讨室性早搏、室性逸搏心律在急性心肌梗死及变异型心绞痛早期诊断中的价值。 方法:对10例(急性心肌梗死9例、变异型心绞痛1例)在病程早期(≤4h)出现的室性早搏、室性逸搏心律的QRS-ST-T波形态进行分析。 结果:急性心肌梗死或变异型心绞痛早期出现的室性早搏及室性逸搏心律，其QRS-ST-T波形态常呈典型心肌梗死或变异型心绞痛图型，且定位明确，两者均好发于下壁，伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死，这种室性早搏常呈右束支传导阻滞形态，而室性逸搏心律可呈左或右束支传层阻滞形态。结论:急性心肌梗死或变异型心绞痛早期发生的室性早搏或室性逸搏心律，有助于急性心肌梗死或变异型心绞痛的早期诊断与定位。
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[中图分类号]R540.4+1；R541.4 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0218-03
变异型心绞痛与急性心肌梗死(AMI)由室性早搏(室早)早期揭示已有文献报告[1～3]。为探讨室早及室性逸搏心律在AMI及变异型心绞痛早期诊断中的价值，对近年来收治的室早、室性逸搏心律早期揭示AMI及变异型心绞痛共10例进行分析，现报告如下。
1 临床资料
10例中，男8例，女2例，年龄69.4±5.1(62～78)岁。其中室早[均呈完全性右束支阻滞(CRBBB)型]揭示AMI 6例，室性逸搏心律[呈CRBBB型1例；完全性左束支阻滞(CLBBB)型3例]揭示AMI 3例及变异型心绞痛(呈LBBB型)1例；10例均为下壁伴或不伴后壁及(或)右室AMI者，其室早或室性逸搏心律均在AMI早期(<4h)出现。现将典型病例介绍如下。
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例1，男，62岁。因心前区压榨样疼痛半小时于1994年4月30日入院。原有高血压病史。体检：心浊音界略向左下扩大，心律齐，HR 80次/分，心音低钝，各听诊区未闻及杂音，两肺底闻及少许湿性
音。颈静脉无怒张，肝脾不大。血电解质、肾功能正常。血白细胞15.3×109/L，中性0.76，淋巴0.24，血沉(ESR)46mm/h。心肌酶谱检查：肌酸激酶(CK)2193 IU/L，肌酸激酶同功酶(CK-MB)116 IU/L，乳酸脱氢酶(LDH)1077 IU/L，谷草转氨酶(SGOT)173 IU/L。入院时心电图(ECG)示窦性心律(频率79次/分)，P-R间期0.26s，QRS呈室上型，STⅡ、Ⅲ、aVF、V1上斜型抬高0.05～0.25mv，其余导联ST水平或下斜型压低0.15～0.4mv，未见早搏。入院约105min后ECG(图1)仍为窦性心律，频率73次/分，P-QRS-T与入院时相似，但各导联可见频发室早呈二联律，联律间期0.44～0.48s，呈CRBBB形态，在V5导联呈RS(S波粗钝有挫折)，而在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qr或qR型，ST段弓背向上或斜型抬高0.25～0.30mv，并和T波融合成单向曲线，其余导联ST段正常或不同程度的压低，考虑系梗死性室早。入院6h后多次ECG呈典型下壁、右室心肌梗死之演变。, 百拇医药
图1 例1入院后105分钟后ECG
例2，男，75岁。因突发心前区闷痛三小时于1998年12月4日入院。原有高血压病史20余年。体检：神志清，呼吸略促，心浊音界向左下扩大，心律齐，HR 55次/分，心音低钝，各听诊区未闻及杂音，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性
音，颈静脉无怒张，肝颈返流征(-)。腹平软，肝脾无肿大，两下肢无凹陷性水肿。血电解质正常，血白细胞13.7×109/L，中性0.74，淋巴0.23，ESR 54mm/h。心肌酶谱峰值：CK 5249 IU/L，CK-MB 428 IU/L，SGOT 489 IU/L，LDH 2529 IU/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)1054 IU/L。临床诊断：急性下后壁、右室心肌梗死。图2A为入院时ECG，示窦性P波消失，QRS波宽大畸形，时限0.13s，呈CRBBB形态，电轴+130°，R-R间期1.09s(室率55次/分)，系窦性停搏、室性逸搏心律，QRS形态在I、aVL、V2～V6呈rs或Rs型，Ⅱ、aVF呈rsr＇型，Ⅲ、aVR、V1、V3R～V5R呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R ST段弓背向上抬高0.15～0.90mv，并和T波融合成单向曲线，V7～V9 ST段斜型抬高0.05～0.10mv，其余导联ST段正常或压低0.05～0.60mv。入院约45min后多次ECG示窦性心律，室性逸搏心律消失，呈典型下后壁、右室心肌梗死之ECG演变(图2B)。 , 百拇医药
图2 例2入院时(A)及入院后45min(B)ECG
图3 例3入院当天(A)及次日晨胸病发作时(B)ECG
例3，男，72岁。2年前始出现间歇性心前区闷痛，每次持续数分钟至十几分钟，发作时心前区压榨样疼痛，伴头晕、胸闷、出冷汗及窒息感，一般均在上午7～8时多发。近两天来发作次数增多、时间延长，于1996年8月10日入院。体检：两肺呼吸音清晰，心浊音界不大，心律齐，HR 62次/分，各听诊区未闻及杂音，肝脾未及。血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、X线胸片及心脏B超检查均正常。ECG示窦性心律(频率62次/分)，P-R间期0.14s，QRS呈室上型，ST、T无殊(图3A)。翌日晨8时胸痛发作，性质同前。立即描记ECG示窦性心律(P-P间期0.60s，频率100次/分)，QRS波宽大畸形，时限0.14s，呈CLBBB形态，电轴+101°，R-R间期1.70s(室率35次/分)，P与QRS波无关，系Ⅲ°房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)、室性逸搏心律。其Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向下抬高0.40～0.65mv，T波高耸、两支对称，而对应导联(I、aVL、V1～V6)ST段水平或下斜型压低0.30～1.0 mv，T波倒置(图3B)。约25min后胸痛消失，复查ECG 正常。临床诊断：冠心病，变异型心绞痛。经静脉滴注硝酸甘油、口服5-单硝酸异山梨酯、地尔硫
等药物治疗后胸痛未再复发。, http://www.100md.com
2 讨论
本文10例中，9例根据病史、心肌酶学改变及ECG演变可确诊为AMI，1例可确诊为变异型心绞痛。值得注意的是这些病例在窦性心律呈典型AMI或变异型心绞痛ECG表现之前，室早或室性逸搏心律的QRS、ST、T波改变已早期揭示了AMI或变异型心绞痛的诊断。
以往认为室早的ST段抬高可诊断变异型心绞痛(其持续时间短，随心绞痛的缓解而消失)，这种室早ST段抬高可发生于窦性心律ST、T改变不明显或无改变时[3]。有些AMI患者在窦性心律出现典型AMI ECG改变之前，室早可揭示其诊断，只要这种室早有起始q波(不论振幅如何)、ST段弓背抬高、T波对称倒置或直立，称之为梗死性室早[4]，它常是反映AMI的一种特征[1]。上述这些室早对心肌缺血或梗死尚有定位价值。此外，本文显示，在变异型心绞痛或AMI时，室性逸搏心律若出现类似上述室早的形态学特征，其对变异型心绞痛或AMI亦有早期诊断及定位价值。一般缺血(或梗死)的部位常发生于室早或室性逸搏心律ST段明显弓背抬高(或出现q波)的导联。本文10例中，6例在AMI的早期(<4h)，窦性(或交界性)心律尚未显示典型AMI ECG改变之前，室早已揭示了AMI之诊断(如例1)，且均发生在下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死基础上，其室早QRS波均呈CRBBB形态，这种现象可能不是偶然的巧合，而可能与CRBBB时对AMI的Q波产生没有影响[5]，使其易显示梗死图形有关。另4例则由室性逸搏心律首先揭示了AMI(3例)或变异型心绞痛(1例)的诊断，且室性逸搏心律对心肌缺血或梗死的定位明确，如例2室性逸搏心律所揭示的梗死部位与恢复窦性心律后相吻合；例3心绞痛发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴Ⅲ°AVB，系下壁心肌缺血所致。此4例亦发生于下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死(或缺血)基础上，其QRS形态呈CRBBB、CLBBB各1、3例。
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总之，本文结果提示：①在AMI和变异型心绞痛患者，不只室早对其早期诊断及定位有价值，室性逸搏心律亦有助于其早期诊断及定位；②这些室早及室性逸搏心律常发生于下壁伴或不伴后壁及(或)右室心肌梗死(或缺血)基础上；③这些室早常呈CRBBB形态，而室性逸搏心律可呈CRBBB或CL-BBB形态。
作者简介：林加锋(1961-)，男，浙江洞头人，副主任医师。
参考文献
[1] 潘大明，姜永祥，潘仁泉.室性早搏揭示急性心肌梗塞1例[J].中国循环杂志，1993，8(11)：643.
[2] 赵成英、赵谪生.室性异位心搏诊断变异型心绞痛三例[J].中华心血管病杂志，1988，16(1)：57.
[3] 宋绍林，王光凤.室性早搏诊断变异型心绞痛1例[J].中国循环杂志，1995，10(12)：759.
[4] 马向荣主编.临床心电学词典[M].北京：农村读物出版社，1998.346-347.
[5] 杨国钧，李治安主编.现代心电图学[M].北京：科学出版社，1997.226-227.
收稿日期：1999-03-23
修回日期：1999-03-31, 百拇医药