十二指肠损伤18例诊治分析
作者：朱建和 蓝瑞元
单位：(浙江省遂昌县人民医院 外一科,浙江 丽水 323300)
关键词：外科疾病；十二指肠；创伤；诊治分析
温州医学院学报000337
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0247-02
十二指肠损伤较少见，约占腹内脏器损伤的2.8%[1]。我院自1976年10月～1999年8月共收治18例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男14例，女4例；年龄14～66岁，平均42.5岁。开放性损伤1例，闭合性损伤17例。损伤原因：车祸伤8例，高空坠落伤4例，拳击伤和挤压伤各2例，重物击伤和刀伤各1例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部9例，横部4例，升部2例。合并伤：仅1例单纯十二指肠损伤，余17例共41处复合伤。合并胰腺伤8例，胃肠道伤5例，肝破裂和脾破裂各3例，胆道损伤、肾挫伤和骨折各2例，后腹膜血肿12例，胸外伤4例。
, 百拇医药
1.2 治疗 本组均于12小时内手术。首次手术漏诊3例，漏诊率为16.7%，于12～36小时内再次手术。血肿清创加缝合修补术1例，毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术1例，单纯缝合修补术10例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术2例，十二指肠憩室化(Berne手术)1例，改良十二指肠憩室化(改良Berne手术)1例，远端十二指肠切除、十二指肠端端吻合术2例。合并伤作相应的处理。
1.3 结果 本组治愈14例，死亡4例(22.2%)，其中2例因第1次手术漏诊，第2次手术后死于多脏器功能衰竭与十二指肠瘘，另2例死于十二指肠瘘、感染性休克与胰瘘。其他术后并发腹腔脓肿3例，多脏器功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝脓肿和切口裂开各2例，十二指肠瘘、吻合口梗阻、应激性溃疡各1例，均获治愈。
2 讨论
2.1 早期诊断 早期诊断十二指肠损伤是降低死亡率，减少术后并发症的关键。后腹膜十二指肠位置深在，术前诊断较为困难。而且，十二指肠损伤占腹部创伤的比例小(2.8%)，常合并多发伤。本组只有1例刀伤病人术前获得确诊，12例术前疑有十二指肠损伤。笔者根据本组病例的诊治，认为术前有下述情况之一者均应考虑十二指肠损伤，宜尽早剖腹探查。①上腹部严重创伤、伴腹膜刺激征。本组6例有明显腹膜刺激征。②上腹部暴力伤数小时后有腹痛加重，呕吐血性液，右腰大肌部位有疼痛与压痛。本组2例呕血。③腹腔穿刺抽出淡黄色胆汁性液体，或穿刺液淀粉酶增高；④X线腹部平片见膈下游离气体、腰大肌影消失、肾周积气，或复方胆影葡胺上消化道造影见有十二指肠外显影。本组10例作腹部平片检查，2例提示有膈下游离气体。3例作造影检查，1例提示有十二指肠外显影。⑤B超或CT扫描见后腹膜血肿、积气。本组1例CT扫描提示有后腹膜血肿、积气。
, 百拇医药
有部分病人剖腹探查时仍有可能漏诊，文献报道漏诊率达25%左右[2]。本组漏诊3例(16.7%)，其中2例死亡(66.7%)。术中发现有下述情况之一者应高度怀疑十二指肠损伤：①右上后腹膜有血肿者；②腹腔内有胆汁性黄色液体者；③十二指肠周围严重水肿，或周围浆膜后腹膜黄绿色染色者；④腹膜后有捻发音者；⑤胰头、胰体部严重损伤者。
对于术中高度怀疑有后腹膜十二指肠破裂者，应行十二指肠探查术，取Kocher切口，多能发现破裂口。有时仍不能发现，需做十二指肠全程探查，分离肝曲、胃结肠韧带和曲氏韧带，仔细全面检查。本组有1例病人，开始取Kocher切口未发现破裂口，后行十二指肠全程探查，发现横部上后壁有一长1.5cm的破裂口，获得治愈。
2.2 手术治疗
2.2.1 十二指肠壁内血肿：较罕见，症状、体征均较轻，血肿逐渐增大，易压迫十二指肠引起梗阻。本组1例，因肝破裂手术发现十二指肠降部血肿，约4cm×6cm，做血肿清除术，止血后修补浆膜，治愈。
, 百拇医药
2.2.2 十二指肠球部破裂：十二指肠球部小穿孔，周围肠壁血供好，行单纯缝合修补术，置胃管行十二指肠减压。术中要防止吻合口张力高、狭窄。本组2例均为小穿孔(<1.0cm)，单纯修补后获得治愈。球部大穿孔，估计修补后易致梗阻，或球部多发伤，宜做毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术。本组1例为刀伤，球部前壁一破裂口达管周近1/2，后壁有一破裂口达管周1/3，作此术式获得治愈。
2.2.3 后腹膜十二指肠破裂：处理十二指肠损伤的手术方法颇多，要根据损伤部位、程度、全身和局部条件具体选择为妥。①破裂口长小于1/3管周，周围肠壁血供好，选择缝合修补术。本组8例选此术式，其中1例破裂口达1/2管周，术后出现吻合口狭窄，笔者认为该病例术式选择不妥当。②破裂口长约1/2管周，整齐，血供好，选择十二指肠空肠Roux-cn-Y吻合术。本组2例选此术式，其中1例因破裂口不整齐，周围肠壁挫伤严重、血供差，术后死于十二指肠瘘、感染性休克。③对于破裂口长达1/2管周以上，周围肠壁挫伤，或合并胰腺挫裂伤，一般情况较差，宜选用改良Berne手术，此手术较为简便，保留胃窦。本组Berne手术1例，死于胰瘘；改良Berne手术1例，治愈。④十二指肠降部下段、横部、升部严重损伤，可以选用远段十二指肠切除术。本组2例术中发现十二指肠横部完全断裂，选此术式，作十二指肠空肠端端吻合，其中1例发生十二指肠瘘，治愈。⑤对于不能重建的严重十二指肠及壶腹部损伤，可选胰十二指肠切除术。
, http://www.100md.com
2.2.4 引流：不论采用何种术式，均应安放有效的十二指肠减压装置。对于裂口小，预计不需长期减压者采用胃管在术中引入十二指肠引流，本法简便，无创伤。对于十二指肠损伤严重，估计需作长期减压时，应行胃造瘘、十二指肠减压造瘘、空肠营养造瘘。近十年来，我院采用逆行空肠造瘘代替十二指肠减压造瘘，共8例，认为此法可以减少十二指肠的损伤，将十二指肠液吸出减压，利于修补处愈合。腹腔引流也是必不可少的，本组均在十二指肠损伤附近及小网膜孔放置引流。
作者简介：朱建和(1962-)，男，浙江遂昌人，主治医师。
参考文献
[1] 华积德，沈炎明，扬高.腹内脏器伤249例的紧急救治[J].中国急救医学，1983，3:16.
[2] 王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂[J].中华外科杂志，1980，18:132.
收稿日期：2000-01-03
修回日期：2000-03-18, 百拇医药
单位：(浙江省遂昌县人民医院 外一科,浙江 丽水 323300)
关键词：外科疾病；十二指肠；创伤；诊治分析
温州医学院学报000337
[中图分类号]R719.8 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0247-02
十二指肠损伤较少见，约占腹内脏器损伤的2.8%[1]。我院自1976年10月～1999年8月共收治18例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共18例，男14例，女4例；年龄14～66岁，平均42.5岁。开放性损伤1例，闭合性损伤17例。损伤原因：车祸伤8例，高空坠落伤4例，拳击伤和挤压伤各2例，重物击伤和刀伤各1例。损伤部位：十二指肠球部3例，降部9例，横部4例，升部2例。合并伤：仅1例单纯十二指肠损伤，余17例共41处复合伤。合并胰腺伤8例，胃肠道伤5例，肝破裂和脾破裂各3例，胆道损伤、肾挫伤和骨折各2例，后腹膜血肿12例，胸外伤4例。
, 百拇医药
1.2 治疗 本组均于12小时内手术。首次手术漏诊3例，漏诊率为16.7%，于12～36小时内再次手术。血肿清创加缝合修补术1例，毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术1例，单纯缝合修补术10例，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术2例，十二指肠憩室化(Berne手术)1例，改良十二指肠憩室化(改良Berne手术)1例，远端十二指肠切除、十二指肠端端吻合术2例。合并伤作相应的处理。
1.3 结果 本组治愈14例，死亡4例(22.2%)，其中2例因第1次手术漏诊，第2次手术后死于多脏器功能衰竭与十二指肠瘘，另2例死于十二指肠瘘、感染性休克与胰瘘。其他术后并发腹腔脓肿3例，多脏器功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝脓肿和切口裂开各2例，十二指肠瘘、吻合口梗阻、应激性溃疡各1例，均获治愈。
2 讨论
2.1 早期诊断 早期诊断十二指肠损伤是降低死亡率，减少术后并发症的关键。后腹膜十二指肠位置深在，术前诊断较为困难。而且，十二指肠损伤占腹部创伤的比例小(2.8%)，常合并多发伤。本组只有1例刀伤病人术前获得确诊，12例术前疑有十二指肠损伤。笔者根据本组病例的诊治，认为术前有下述情况之一者均应考虑十二指肠损伤，宜尽早剖腹探查。①上腹部严重创伤、伴腹膜刺激征。本组6例有明显腹膜刺激征。②上腹部暴力伤数小时后有腹痛加重，呕吐血性液，右腰大肌部位有疼痛与压痛。本组2例呕血。③腹腔穿刺抽出淡黄色胆汁性液体，或穿刺液淀粉酶增高；④X线腹部平片见膈下游离气体、腰大肌影消失、肾周积气，或复方胆影葡胺上消化道造影见有十二指肠外显影。本组10例作腹部平片检查，2例提示有膈下游离气体。3例作造影检查，1例提示有十二指肠外显影。⑤B超或CT扫描见后腹膜血肿、积气。本组1例CT扫描提示有后腹膜血肿、积气。
, 百拇医药
有部分病人剖腹探查时仍有可能漏诊，文献报道漏诊率达25%左右[2]。本组漏诊3例(16.7%)，其中2例死亡(66.7%)。术中发现有下述情况之一者应高度怀疑十二指肠损伤：①右上后腹膜有血肿者；②腹腔内有胆汁性黄色液体者；③十二指肠周围严重水肿，或周围浆膜后腹膜黄绿色染色者；④腹膜后有捻发音者；⑤胰头、胰体部严重损伤者。
对于术中高度怀疑有后腹膜十二指肠破裂者，应行十二指肠探查术，取Kocher切口，多能发现破裂口。有时仍不能发现，需做十二指肠全程探查，分离肝曲、胃结肠韧带和曲氏韧带，仔细全面检查。本组有1例病人，开始取Kocher切口未发现破裂口，后行十二指肠全程探查，发现横部上后壁有一长1.5cm的破裂口，获得治愈。
2.2 手术治疗
2.2.1 十二指肠壁内血肿：较罕见，症状、体征均较轻，血肿逐渐增大，易压迫十二指肠引起梗阻。本组1例，因肝破裂手术发现十二指肠降部血肿，约4cm×6cm，做血肿清除术，止血后修补浆膜，治愈。
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2.2.2 十二指肠球部破裂：十二指肠球部小穿孔，周围肠壁血供好，行单纯缝合修补术，置胃管行十二指肠减压。术中要防止吻合口张力高、狭窄。本组2例均为小穿孔(<1.0cm)，单纯修补后获得治愈。球部大穿孔，估计修补后易致梗阻，或球部多发伤，宜做毕Ⅰ式胃十二指肠吻合术。本组1例为刀伤，球部前壁一破裂口达管周近1/2，后壁有一破裂口达管周1/3，作此术式获得治愈。
2.2.3 后腹膜十二指肠破裂：处理十二指肠损伤的手术方法颇多，要根据损伤部位、程度、全身和局部条件具体选择为妥。①破裂口长小于1/3管周，周围肠壁血供好，选择缝合修补术。本组8例选此术式，其中1例破裂口达1/2管周，术后出现吻合口狭窄，笔者认为该病例术式选择不妥当。②破裂口长约1/2管周，整齐，血供好，选择十二指肠空肠Roux-cn-Y吻合术。本组2例选此术式，其中1例因破裂口不整齐，周围肠壁挫伤严重、血供差，术后死于十二指肠瘘、感染性休克。③对于破裂口长达1/2管周以上，周围肠壁挫伤，或合并胰腺挫裂伤，一般情况较差，宜选用改良Berne手术，此手术较为简便，保留胃窦。本组Berne手术1例，死于胰瘘；改良Berne手术1例，治愈。④十二指肠降部下段、横部、升部严重损伤，可以选用远段十二指肠切除术。本组2例术中发现十二指肠横部完全断裂，选此术式，作十二指肠空肠端端吻合，其中1例发生十二指肠瘘，治愈。⑤对于不能重建的严重十二指肠及壶腹部损伤，可选胰十二指肠切除术。
, http://www.100md.com
2.2.4 引流：不论采用何种术式，均应安放有效的十二指肠减压装置。对于裂口小，预计不需长期减压者采用胃管在术中引入十二指肠引流，本法简便，无创伤。对于十二指肠损伤严重，估计需作长期减压时，应行胃造瘘、十二指肠减压造瘘、空肠营养造瘘。近十年来，我院采用逆行空肠造瘘代替十二指肠减压造瘘，共8例，认为此法可以减少十二指肠的损伤，将十二指肠液吸出减压，利于修补处愈合。腹腔引流也是必不可少的，本组均在十二指肠损伤附近及小网膜孔放置引流。
作者简介：朱建和(1962-)，男，浙江遂昌人，主治医师。
参考文献
[1] 华积德，沈炎明，扬高.腹内脏器伤249例的紧急救治[J].中国急救医学，1983，3:16.
[2] 王竹平，裘华德.外伤性腹膜后十二指肠破裂[J].中华外科杂志，1980，18:132.
收稿日期：2000-01-03
修回日期：2000-03-18, 百拇医药