创伤性膈疝17例诊治体会
作者：姜阳贵 沈淑蓉 金照 宋华羽
单位：(浙江温州中西医结合医院 外科，浙江 温州 325000)
关键词：创伤性膈疝；诊断；手术
温州医学院学报000333
[中图分类号]R655.6 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0242-02
自1991年1月至1998年12月，我们共收治创伤性膈疝17例。现报告如下。
1 临床资料
本组17例，男 14例，女3例，年龄18～59岁，平均39岁。左侧膈疝 15例，右侧膈疝2例。急性膈疝15例，慢性膈疝2例。创伤原因：交通事故7例，挤压伤4例，坠落伤3例，利器伤2例，负重伤1例。17例中有13例(76.5%)合并多脏器损伤，分别为多发肋骨骨折血气胸6例，脾破裂、肠破裂、四肢骨折各3例，脊椎骨折2例，其中1例截瘫，肝破裂、肾挫裂伤、颅脑损伤、胰腺裂伤、肺裂伤各1例。临床表现：呼吸困难11例，胸痛8例，患侧呼吸音低或消失17例，胸部闻及肠鸣音5例。诊断及治疗：术前确诊11例，误、漏诊6例，后经手术确诊。所有病例均行手术治疗，经腹手术8例，经胸7例，胸腹联合切口2例。膈肌损伤裂口5～18cm，疝入胸腔脏器：横结肠9例，其中绞窄坏死1例，胃7例，大网膜6例，脾、小肠各5例，肝脏2例。治疗结果：治愈15例。死亡2例，占11.8%，其中1例死于合并颅脑损伤，术后出现呼吸及肾功能衰竭，另1例右膈疝合并肝破裂大出血，失血性休克，抢救无效死亡。
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2 讨论
2.1 诊断 创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，其症状常被复合伤、严重休克所掩盖。如对本病缺乏警惕性，只注意重要脏器的损伤而忽略膈疝的存在，未作全面的分析及进一步检查，则易造成误诊及漏诊。本组17例，误、漏诊6例，发生率35.3%。因此，必须提高对本病的认识，凡胸腹部创伤病人需进行全面分析和检查。我们认为以下情况应高度怀疑本病的可能：①胸腹部特别是胸腹结合部受伤后出现气促，呼吸困难，烦躁不安，纵隔向健侧移位，患侧呼吸音减弱甚至消失者；②胸部听诊闻及肠鸣音者；③胸腹联合部开放性损伤，高度怀疑膈肌破裂者；④临床上不易解释的休克；⑤急性血气胸处理后呼吸循环症状无明显改善者。如病情许可，应及时进行影像学检查以明确诊断。胸腹部X线摄片是主要的检查手段，具有确诊价值，其典型表现有：①一侧膈肌升高，轮廓部分变形、残缺或无法解释的球形膨出。②胸腔内可见实质性的团块阴影(如脾脏、大网膜)或空腔阴影(如胃、肠)，可见边界清晰的囊状液气腔或多个囊状透光阴影，阴影多呈圆顶状，位置可高达第3、4肋水平[1]。③胸腹部阴影互相连接，疝入胸腔脏器阴影形态可随呼吸运动、体位改变而变化。④胸腔内可见胃管阴影。如有怀疑，口服或胃管内注入造影剂以及结肠造影电透下跟踪检查，如见胃肠移位至胸腔即可确诊。本组10例采用胃、结肠泛影葡胺或稀钡造影，病人头低脚高位，6例见造影剂逆流到胸腔胃内，2例结肠造影见横结肠疝入胸腔而获得确诊。近年来CT及MRI在临床上广泛应用，可根据伤情需要做连续胸、腹部扫描，由于成像快速、分辨清晰极有助于创伤性膈疝的诊断。其表现有：①胸腔内出现肝、脾等实质性脏器或胃、肠空腔脏器；②膈肌轮廓抬高、变形、模糊、消失；③高位盘状肺不张，纵隔移位，胸腔内出血。本组8例CT检查发现胸腔内腹腔脏器而确诊。
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2.2 治疗
2.2.1 创伤性膈疝绝无自愈可能，往往伴随胸腹腔脏器损伤、循环呼吸功能障碍、以及可能发生疝入脏器的绞窄坏死。故一旦确诊本病者，就应尽早急诊手术探查。手术按先重后轻的原则，首先处理致命伤，术式要简单有效[2] 。以下情况者应在抗休克的同时紧急手术：①胸腔脏器的明显受压，导致呼吸循环障碍者；②有胸腔脏器损伤而发生内出血或空腔脏器破裂者；③疑有疝内容绞窄者。
2.2.2 手术径路：急性左侧膈疝宜采用经腹途径，经腹手术对患者侵袭小，可同时探查两侧膈肌并处理腹腔脏器损伤。合并胸腔脏器损伤或右侧膈疝以及慢性膈疝以进胸途径为宜，经胸手术显露好，操作方便，有利于疝孔周围粘连分离，疝内容坏死和需要切除时不会造成腹腔污染。胸腹联合切口，因创伤大，不利于膈肌的愈合，又易发生肋软骨炎，一般不宜采用[3] 。如先进胸，术中发现需探查腹腔亦应另作腹部切口。本组有2例作如此处理。另2例作胸腹联合切口，其中1例因创伤大，影响咳嗽，术后并发肺部感染，延迟出院。
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2.2.3 疝内容处理的基本原则：完全游离与临近器官的粘连，切除无生机的组织，恢复胃肠道的连续性，将有活力、色泽正常的腹腔脏器复位。对已发生绞窄坏死的器官需予以切除。对于胃体绞窄而行全胃切除者，可一期完成小肠代胃手术。而切除预先无肠道准备的坏死结肠时，最好先经腹切口做结肠造瘘术，经胸切除坏死结肠。近年来采用术中结肠灌洗术一期吻合结肠获得满意效果。本组1例横结肠疝入左胸腔绞窄坏死采用彭氏术中肠减压方法[4]，并以灭滴灵、碘伏灌注肠腔后一期吻合，术后应用强有力的抗生素及TPN治疗，痊愈出院。
2.2.4 膈肌修补一般用7或10号丝线间断或间断褥式缝合，注意每针均需通过膈胸膜和腹膜。靠近胸壁的膈裂伤，且裂口外侧膈肌缺如者，可将裂口内侧间断褥式缝合比原来高1～2肋之肋间肌上，并环绕固定于相应的肋骨上。陈旧性损害应将膈裂口缘剪除一部分，再缝合修补。对于膈肌缺损较大或萎缩严重无法直接修补者，可采用腹直肌前鞘、大腿阔筋膜或尼龙编织物替代修补[5] 。本组15例直接修补成功，2例膈肌缺损采用阔筋膜替代修复，效果满意。
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作者简介：姜阳贵(1965-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
参考文献
[1] 顾恺时主编.胸心外科手术学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，1985.675.
[2] 张树栋.膈肌损伤15例分析[J].实用外科杂志，1991，11:367-368.
[3] 周汉槎，文尚武，袁明道，等.膈肌损伤与创伤性膈疝[J].中华外科杂志，1989,27:364.
[4] 彭淑牖，陈依青，王晓年.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)： 664-665.
[5] 王福忠.膈修补术[J].实用外科杂志,1988,8:324.
收稿日期：2000-03-31
修回日期：2000-06-02, 百拇医药
单位：(浙江温州中西医结合医院 外科，浙江 温州 325000)
关键词：创伤性膈疝；诊断；手术
温州医学院学报000333
[中图分类号]R655.6 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0242-02
自1991年1月至1998年12月，我们共收治创伤性膈疝17例。现报告如下。
1 临床资料
本组17例，男 14例，女3例，年龄18～59岁，平均39岁。左侧膈疝 15例，右侧膈疝2例。急性膈疝15例，慢性膈疝2例。创伤原因：交通事故7例，挤压伤4例，坠落伤3例，利器伤2例，负重伤1例。17例中有13例(76.5%)合并多脏器损伤，分别为多发肋骨骨折血气胸6例，脾破裂、肠破裂、四肢骨折各3例，脊椎骨折2例，其中1例截瘫，肝破裂、肾挫裂伤、颅脑损伤、胰腺裂伤、肺裂伤各1例。临床表现：呼吸困难11例，胸痛8例，患侧呼吸音低或消失17例，胸部闻及肠鸣音5例。诊断及治疗：术前确诊11例，误、漏诊6例，后经手术确诊。所有病例均行手术治疗，经腹手术8例，经胸7例，胸腹联合切口2例。膈肌损伤裂口5～18cm，疝入胸腔脏器：横结肠9例，其中绞窄坏死1例，胃7例，大网膜6例，脾、小肠各5例，肝脏2例。治疗结果：治愈15例。死亡2例，占11.8%，其中1例死于合并颅脑损伤，术后出现呼吸及肾功能衰竭，另1例右膈疝合并肝破裂大出血，失血性休克，抢救无效死亡。
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2 讨论
2.1 诊断 创伤性膈疝往往是多脏器损伤的一部分，其症状常被复合伤、严重休克所掩盖。如对本病缺乏警惕性，只注意重要脏器的损伤而忽略膈疝的存在，未作全面的分析及进一步检查，则易造成误诊及漏诊。本组17例，误、漏诊6例，发生率35.3%。因此，必须提高对本病的认识，凡胸腹部创伤病人需进行全面分析和检查。我们认为以下情况应高度怀疑本病的可能：①胸腹部特别是胸腹结合部受伤后出现气促，呼吸困难，烦躁不安，纵隔向健侧移位，患侧呼吸音减弱甚至消失者；②胸部听诊闻及肠鸣音者；③胸腹联合部开放性损伤，高度怀疑膈肌破裂者；④临床上不易解释的休克；⑤急性血气胸处理后呼吸循环症状无明显改善者。如病情许可，应及时进行影像学检查以明确诊断。胸腹部X线摄片是主要的检查手段，具有确诊价值，其典型表现有：①一侧膈肌升高，轮廓部分变形、残缺或无法解释的球形膨出。②胸腔内可见实质性的团块阴影(如脾脏、大网膜)或空腔阴影(如胃、肠)，可见边界清晰的囊状液气腔或多个囊状透光阴影，阴影多呈圆顶状，位置可高达第3、4肋水平[1]。③胸腹部阴影互相连接，疝入胸腔脏器阴影形态可随呼吸运动、体位改变而变化。④胸腔内可见胃管阴影。如有怀疑，口服或胃管内注入造影剂以及结肠造影电透下跟踪检查，如见胃肠移位至胸腔即可确诊。本组10例采用胃、结肠泛影葡胺或稀钡造影，病人头低脚高位，6例见造影剂逆流到胸腔胃内，2例结肠造影见横结肠疝入胸腔而获得确诊。近年来CT及MRI在临床上广泛应用，可根据伤情需要做连续胸、腹部扫描，由于成像快速、分辨清晰极有助于创伤性膈疝的诊断。其表现有：①胸腔内出现肝、脾等实质性脏器或胃、肠空腔脏器；②膈肌轮廓抬高、变形、模糊、消失；③高位盘状肺不张，纵隔移位，胸腔内出血。本组8例CT检查发现胸腔内腹腔脏器而确诊。
, 百拇医药
2.2 治疗
2.2.1 创伤性膈疝绝无自愈可能，往往伴随胸腹腔脏器损伤、循环呼吸功能障碍、以及可能发生疝入脏器的绞窄坏死。故一旦确诊本病者，就应尽早急诊手术探查。手术按先重后轻的原则，首先处理致命伤，术式要简单有效[2] 。以下情况者应在抗休克的同时紧急手术：①胸腔脏器的明显受压，导致呼吸循环障碍者；②有胸腔脏器损伤而发生内出血或空腔脏器破裂者；③疑有疝内容绞窄者。
2.2.2 手术径路：急性左侧膈疝宜采用经腹途径，经腹手术对患者侵袭小，可同时探查两侧膈肌并处理腹腔脏器损伤。合并胸腔脏器损伤或右侧膈疝以及慢性膈疝以进胸途径为宜，经胸手术显露好，操作方便，有利于疝孔周围粘连分离，疝内容坏死和需要切除时不会造成腹腔污染。胸腹联合切口，因创伤大，不利于膈肌的愈合，又易发生肋软骨炎，一般不宜采用[3] 。如先进胸，术中发现需探查腹腔亦应另作腹部切口。本组有2例作如此处理。另2例作胸腹联合切口，其中1例因创伤大，影响咳嗽，术后并发肺部感染，延迟出院。
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2.2.3 疝内容处理的基本原则：完全游离与临近器官的粘连，切除无生机的组织，恢复胃肠道的连续性，将有活力、色泽正常的腹腔脏器复位。对已发生绞窄坏死的器官需予以切除。对于胃体绞窄而行全胃切除者，可一期完成小肠代胃手术。而切除预先无肠道准备的坏死结肠时，最好先经腹切口做结肠造瘘术，经胸切除坏死结肠。近年来采用术中结肠灌洗术一期吻合结肠获得满意效果。本组1例横结肠疝入左胸腔绞窄坏死采用彭氏术中肠减压方法[4]，并以灭滴灵、碘伏灌注肠腔后一期吻合，术后应用强有力的抗生素及TPN治疗，痊愈出院。
2.2.4 膈肌修补一般用7或10号丝线间断或间断褥式缝合，注意每针均需通过膈胸膜和腹膜。靠近胸壁的膈裂伤，且裂口外侧膈肌缺如者，可将裂口内侧间断褥式缝合比原来高1～2肋之肋间肌上，并环绕固定于相应的肋骨上。陈旧性损害应将膈裂口缘剪除一部分，再缝合修补。对于膈肌缺损较大或萎缩严重无法直接修补者，可采用腹直肌前鞘、大腿阔筋膜或尼龙编织物替代修补[5] 。本组15例直接修补成功，2例膈肌缺损采用阔筋膜替代修复，效果满意。
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作者简介：姜阳贵(1965-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
参考文献
[1] 顾恺时主编.胸心外科手术学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，1985.675.
[2] 张树栋.膈肌损伤15例分析[J].实用外科杂志，1991，11:367-368.
[3] 周汉槎，文尚武，袁明道，等.膈肌损伤与创伤性膈疝[J].中华外科杂志，1989,27:364.
[4] 彭淑牖，陈依青，王晓年.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证[J].中国实用外科杂志，1998，18(11)： 664-665.
[5] 王福忠.膈修补术[J].实用外科杂志,1988,8:324.
收稿日期：2000-03-31
修回日期：2000-06-02, 百拇医药
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