经右胸前外侧切口心内直视手术12例报告
作者：蒋成榜 孙成超 林超西 郑亮承
单位：(温州医学院附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325000)
关键词：胸廓切开术；心内直视手术；病例报告
温州医学院学报000328
[中图分类号]R655 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0236-01
我院自1997年10月～1999年2月，采用经右前外胸小切口行心内直视手术取得良好的疗效和美容效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男7例，女5例，年龄4～44岁，平均25.3岁。其中房缺10例，室缺1例，二尖瓣狭窄伴左房血栓和肺动脉高压1例。除2例房缺为体检发现外其余均有活动后胸闷，气促和心脏杂音。经胸部X线和心脏超声波检查确诊。房缺均为继发孔型，缺损在0.8～3.5cm不等，呈卵圆孔型，合并肺高压5例，轻中度三尖瓣返流2例，心胸比率大约0.6cm。室缺为隔瓣后型，约0.5cm。二尖瓣重度狭窄合并左房巨大血栓，重度肺高压(83mm
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Hg)及中重度三尖瓣返流，心胸比率0.7。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，仰卧位右胸背部垫高45度，右上肢屈曲抬高固定于头架上。自第4肋间腋中线至锁骨中线乳腺下缘作弧形皮肤切口，全长约8～10cm。切开部分胸大肌和前锯肌，经第4肋间进入胸腔，将右肺向后下方牵拉显露心包，沿右膈神经前约2cm纵行切开心包，上达主动脉-心包返折处，下至膈肌上。将心包两侧悬吊固定于胸腔撑开器上，常规游离上下腔静脉及升主动脉绕带，肝素化后建立体外循环，平行转流降温至30℃后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停搏后阻断上下腔静脉，经右心房切口修补房缺。本组10例房缺9例行自体心包片修补(4-0 Prolene线连续缝合)，1例因缺损小于1.0cm直接缝合。室缺经右房切口在隔瓣后寻到缺损约0.5cm直接缝合。二尖瓣狭窄经房间隔入左房清除左房血栓后置入Carbo 25号机械瓣连续缝合，三尖瓣key's法成形术。术毕左右心排气后心脏均自动复跳，连续缝合心房切口。复温至鼻咽温37℃，肛温34.5℃停机。2号线间断缝合心包，放置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。
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1.3 结果 全组手术顺利，平均主动脉阻断时间25.3分钟，体外循环时间45.2分钟，无手术并发症。二尖瓣置换术患者术后出现中度昏迷，头颅CT报告右基底节小梗死，经积极治疗后痊愈出院。其余恢复良好，第3天均下床活动。切口均甲级愈合，术后平均住院时间9.5天。
2 讨论
传统的胸部正中切口虽然暴露充分，操作方便，主动脉插管较容易。但由于劈开胸骨手术创伤大，术后胸骨切割，切口液化感染，钢丝外露及胸骨畸形较多[1，2]，且正中皮肤切口过长疤痕明显，影响美观。采用右前外胸小切口不仅创伤小，操作简便，进胸迅速、感染机会少，术后疼痛轻，恢复快，而且切口疤痕隐蔽,美容效果好，易被患者所接受。
成功的升主动脉插管是完成右前外胸小切口行心内直视手术的关键。由于该切口的缺点是术野范围小[3]，升主动脉暴露不充分，主动脉插管相对困难，但只要掌握好深部插管要领，在升主动脉旁侧插入均可顺利完成。本组12例主动脉插管均为一次性顺利完成。另外此切口显露心脏左侧面不佳，对术前诊断不甚明确，同时合并有多种心内畸形或动脉导管未闭，复杂心血管畸形者，仍以胸部正中劈开切口为宜。
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作者简介：蒋成榜(1963-)，男，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] 张载高，刘欲团.心脏术后纵隔感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志，1990，6：57-59.
[2] Gtossi EA, culliford AT,Krieger KH,et al. A survey of 77 major infectious complications of median stonotomy:a review of 7949 consecutive operative procedures[J]. Ann Thorac surg,1985,40:214.
[3] 刘继前，李炳，孙恒，等.右前胸微创切口心脏房室间隔缺损修复术18例[J].中国胸心血管外科临床杂志，1998，2(5)：40.
收稿日期：1999-09-10, 百拇医药
单位：(温州医学院附属第一医院 心胸外科，浙江 温州 325000)
关键词：胸廓切开术；心内直视手术；病例报告
温州医学院学报000328
[中图分类号]R655 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0236-01
我院自1997年10月～1999年2月，采用经右前外胸小切口行心内直视手术取得良好的疗效和美容效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例中男7例，女5例，年龄4～44岁，平均25.3岁。其中房缺10例，室缺1例，二尖瓣狭窄伴左房血栓和肺动脉高压1例。除2例房缺为体检发现外其余均有活动后胸闷，气促和心脏杂音。经胸部X线和心脏超声波检查确诊。房缺均为继发孔型，缺损在0.8～3.5cm不等，呈卵圆孔型，合并肺高压5例，轻中度三尖瓣返流2例，心胸比率大约0.6cm。室缺为隔瓣后型，约0.5cm。二尖瓣重度狭窄合并左房巨大血栓，重度肺高压(83mm
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Hg)及中重度三尖瓣返流，心胸比率0.7。
1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，仰卧位右胸背部垫高45度，右上肢屈曲抬高固定于头架上。自第4肋间腋中线至锁骨中线乳腺下缘作弧形皮肤切口，全长约8～10cm。切开部分胸大肌和前锯肌，经第4肋间进入胸腔，将右肺向后下方牵拉显露心包，沿右膈神经前约2cm纵行切开心包，上达主动脉-心包返折处，下至膈肌上。将心包两侧悬吊固定于胸腔撑开器上，常规游离上下腔静脉及升主动脉绕带，肝素化后建立体外循环，平行转流降温至30℃后，阻断升主动脉，主动脉根部灌注冷停搏液，心脏停搏后阻断上下腔静脉，经右心房切口修补房缺。本组10例房缺9例行自体心包片修补(4-0 Prolene线连续缝合)，1例因缺损小于1.0cm直接缝合。室缺经右房切口在隔瓣后寻到缺损约0.5cm直接缝合。二尖瓣狭窄经房间隔入左房清除左房血栓后置入Carbo 25号机械瓣连续缝合，三尖瓣key's法成形术。术毕左右心排气后心脏均自动复跳，连续缝合心房切口。复温至鼻咽温37℃，肛温34.5℃停机。2号线间断缝合心包，放置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。
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1.3 结果 全组手术顺利，平均主动脉阻断时间25.3分钟，体外循环时间45.2分钟，无手术并发症。二尖瓣置换术患者术后出现中度昏迷，头颅CT报告右基底节小梗死，经积极治疗后痊愈出院。其余恢复良好，第3天均下床活动。切口均甲级愈合，术后平均住院时间9.5天。
2 讨论
传统的胸部正中切口虽然暴露充分，操作方便，主动脉插管较容易。但由于劈开胸骨手术创伤大，术后胸骨切割，切口液化感染，钢丝外露及胸骨畸形较多[1，2]，且正中皮肤切口过长疤痕明显，影响美观。采用右前外胸小切口不仅创伤小，操作简便，进胸迅速、感染机会少，术后疼痛轻，恢复快，而且切口疤痕隐蔽,美容效果好，易被患者所接受。
成功的升主动脉插管是完成右前外胸小切口行心内直视手术的关键。由于该切口的缺点是术野范围小[3]，升主动脉暴露不充分，主动脉插管相对困难，但只要掌握好深部插管要领，在升主动脉旁侧插入均可顺利完成。本组12例主动脉插管均为一次性顺利完成。另外此切口显露心脏左侧面不佳，对术前诊断不甚明确，同时合并有多种心内畸形或动脉导管未闭，复杂心血管畸形者，仍以胸部正中劈开切口为宜。
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作者简介：蒋成榜(1963-)，男，浙江温州人，主治医师。
参考文献
[1] 张载高，刘欲团.心脏术后纵隔感染的防治[J].中华胸心血管外科杂志，1990，6：57-59.
[2] Gtossi EA, culliford AT,Krieger KH,et al. A survey of 77 major infectious complications of median stonotomy:a review of 7949 consecutive operative procedures[J]. Ann Thorac surg,1985,40:214.
[3] 刘继前，李炳，孙恒，等.右前胸微创切口心脏房室间隔缺损修复术18例[J].中国胸心血管外科临床杂志，1998，2(5)：40.
收稿日期：1999-09-10, 百拇医药