不稳定型心绞痛与T波假性正常化二例
作者：钱燕
单位：钱燕(浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100)
关键词：心绞痛；心电图；病例报告
温州医学院学报000348 [中图分类号]R514.4；R540.4+1 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0255-02
例1，女，62岁。因反复发作胸痛3天入院。患者近3天分别在谈话中、吃饭时及在外院输液中反复发作胸骨后压榨样疼痛，并向左上肢前内侧放射，伴出汗，疼痛历时5分钟左右，能自行或含服硝酸甘油后缓解。体检：血压140/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心界不大，心率86次/分，心律齐，无杂音，两肺正常。心肌酶谱正常。胸片：心脏房室大小正常，主动脉影增宽。UCG：心脏各房室大小正常，左室顺应性欠佳。ECG：胸痛未发作时，Tavl浅倒，TV2、V5、V6正负双相，其中TV2、V5以负为主，TV3、V4尖锐倒置，呈冠状T波，深达4～6mv(图1A)，在入院第2天7：30、12：50、22：22及入院第10天9：00胸痛发作时，上述导联T波转直立正常(图1B、C、D及E)。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。经硝酸异山梨醇、硝苯地平和倍他乐克等治疗心绞痛不再发作后出院。
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例2，男，58岁。因反复胸痛近1月入院。患者近1月来分别在晨起和办公等时反复发作胸骨后压榨样疼痛4～5次，伴胸闷出汗，面色苍白，每次发作历时2～10分钟，无放射痛，有高血压史近10年。体检：血压155/95mmHg(1mmHg
=0.133kPa)，稍肥胖，心肺检查无阳性体征。胸片：心脏呈主动脉型，心影增大，以左心室增大为主。UCG：左室左房扩大，左室顺应性欠佳。Holter检查：模拟V2导联T波倒置≥5mm，模拟V5导联ST段水平型压低1～2mm，T波直立。ECG：胸痛未发作时TV1～V3倒置，TV4呈正负双相(图2A)，入院后第4天7：30和第9天6：00胸痛发作时TV1～V4转直立正常(图2B及C)，胸痛缓解时TV1～V4复查又倒置，呈冠状T(图2D)。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。经硝酸异山梨醇，地尔硫等药物治疗，心绞痛控制出院。
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图1 例1心电图表现
图2 例2心电图表现
讨论：本文2例符合不稳定型心绞痛的临床表现，其共同特点为心绞痛不发作时或胸痛缓解后，ECG示心前导联V1～V6伴或不伴aVL导联T波倒置或双相，心绞痛发作时，原倒置的T波变直立，虽然T波的高度变化不一，但均属正常范围，呈现异常心电图一过性“正常化”，并有2次或2次以上的心电图记录证实，故符合心绞痛心电图“假性正常化”或“伪性改善”表现。
与心绞痛发作相关的异常ST-T假性正常化几乎均见于不稳定型心绞痛，其主要临床特点为：发作期间表现为缺血型ST-T改变，包括T波低平、双相、倒置、伴或不伴ST段水平下移，也有单纯U波倒置者；发作时可表现为单纯性T波、单纯ST段、单纯U波“正常化”及ST段与T波同时“正常化”，症状缓解时图形即复原。发生的确切机理尚不明确，多认为与冠脉痉挛有关[1]，推测可能系冠脉痉挛导致缺血，由内膜下区向外膜下区扩展、加重，形成一过性透壁缺血所致，亦可能系急性缺血性损伤导致一过性局部高钾的结果。另外，本文2例心绞痛发作较严重时，直立T波电压较高，反之则电压较低，提示T波与心绞痛、冠脉痉挛和心肌缺血的严重程度呈高度相关。此现象在临床上造成“正常化”假象，极具迷惑性，易致误诊、漏诊。尚有相当部分病例(约占1/3)于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位往往与假性正常化所反映的部位相同，且以反复出现假性正常化者多发[2]，临床和心电工作者务必引起高度警惕。
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有鉴于此，临床上对原有缺血型ST-T异常而在心绞痛发作时却呈“正常化”图形者，不应轻易排除心绞痛诊断，相反应视为严重心绞痛发作，予以密切观察，并积极采取有效抗冠脉痉挛措施，以防病情恶化。对于一时不能确诊者，心电监护或动态观察不宜小于10小时。
作者简介：钱燕(1961-)，女，浙江长兴人，住院医师。
参考文献
[1] Chahine RA,Raizner AE，Ishimori T. The clinical significance of exercise-induced ST-segment elevation[J]. Circulation,1976,54:209.
[2] 赵成英，李洁白，赵滴生，等.不稳定型心绞痛异常心电图“正常化”的临床观察[J].中华心血管病杂志，1989，17：383.
收稿日期：2000-06-13, 百拇医药
单位：钱燕(浙江省长兴县中医院，浙江 长兴 313100)
关键词：心绞痛；心电图；病例报告
温州医学院学报000348 [中图分类号]R514.4；R540.4+1 [文献标识码]B
[文章编号]1000-2138(2000)03-0255-02
例1，女，62岁。因反复发作胸痛3天入院。患者近3天分别在谈话中、吃饭时及在外院输液中反复发作胸骨后压榨样疼痛，并向左上肢前内侧放射，伴出汗，疼痛历时5分钟左右，能自行或含服硝酸甘油后缓解。体检：血压140/85mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心界不大，心率86次/分，心律齐，无杂音，两肺正常。心肌酶谱正常。胸片：心脏房室大小正常，主动脉影增宽。UCG：心脏各房室大小正常，左室顺应性欠佳。ECG：胸痛未发作时，Tavl浅倒，TV2、V5、V6正负双相，其中TV2、V5以负为主，TV3、V4尖锐倒置，呈冠状T波，深达4～6mv(图1A)，在入院第2天7：30、12：50、22：22及入院第10天9：00胸痛发作时，上述导联T波转直立正常(图1B、C、D及E)。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。经硝酸异山梨醇、硝苯地平和倍他乐克等治疗心绞痛不再发作后出院。
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例2，男，58岁。因反复胸痛近1月入院。患者近1月来分别在晨起和办公等时反复发作胸骨后压榨样疼痛4～5次，伴胸闷出汗，面色苍白，每次发作历时2～10分钟，无放射痛，有高血压史近10年。体检：血压155/95mmHg(1mmHg
=0.133kPa)，稍肥胖，心肺检查无阳性体征。胸片：心脏呈主动脉型，心影增大，以左心室增大为主。UCG：左室左房扩大，左室顺应性欠佳。Holter检查：模拟V2导联T波倒置≥5mm，模拟V5导联ST段水平型压低1～2mm，T波直立。ECG：胸痛未发作时TV1～V3倒置，TV4呈正负双相(图2A)，入院后第4天7：30和第9天6：00胸痛发作时TV1～V4转直立正常(图2B及C)，胸痛缓解时TV1～V4复查又倒置，呈冠状T(图2D)。临床诊断：冠心病，不稳定型心绞痛。经硝酸异山梨醇，地尔硫等药物治疗，心绞痛控制出院。
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图1 例1心电图表现
图2 例2心电图表现
讨论：本文2例符合不稳定型心绞痛的临床表现，其共同特点为心绞痛不发作时或胸痛缓解后，ECG示心前导联V1～V6伴或不伴aVL导联T波倒置或双相，心绞痛发作时，原倒置的T波变直立，虽然T波的高度变化不一，但均属正常范围，呈现异常心电图一过性“正常化”，并有2次或2次以上的心电图记录证实，故符合心绞痛心电图“假性正常化”或“伪性改善”表现。
与心绞痛发作相关的异常ST-T假性正常化几乎均见于不稳定型心绞痛，其主要临床特点为：发作期间表现为缺血型ST-T改变，包括T波低平、双相、倒置、伴或不伴ST段水平下移，也有单纯U波倒置者；发作时可表现为单纯性T波、单纯ST段、单纯U波“正常化”及ST段与T波同时“正常化”，症状缓解时图形即复原。发生的确切机理尚不明确，多认为与冠脉痉挛有关[1]，推测可能系冠脉痉挛导致缺血，由内膜下区向外膜下区扩展、加重，形成一过性透壁缺血所致，亦可能系急性缺血性损伤导致一过性局部高钾的结果。另外，本文2例心绞痛发作较严重时，直立T波电压较高，反之则电压较低，提示T波与心绞痛、冠脉痉挛和心肌缺血的严重程度呈高度相关。此现象在临床上造成“正常化”假象，极具迷惑性，易致误诊、漏诊。尚有相当部分病例(约占1/3)于数小时或数天后发生急性心肌梗死，梗死部位往往与假性正常化所反映的部位相同，且以反复出现假性正常化者多发[2]，临床和心电工作者务必引起高度警惕。
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有鉴于此，临床上对原有缺血型ST-T异常而在心绞痛发作时却呈“正常化”图形者，不应轻易排除心绞痛诊断，相反应视为严重心绞痛发作，予以密切观察，并积极采取有效抗冠脉痉挛措施，以防病情恶化。对于一时不能确诊者，心电监护或动态观察不宜小于10小时。
作者简介：钱燕(1961-)，女，浙江长兴人，住院医师。
参考文献
[1] Chahine RA,Raizner AE，Ishimori T. The clinical significance of exercise-induced ST-segment elevation[J]. Circulation,1976,54:209.
[2] 赵成英，李洁白，赵滴生，等.不稳定型心绞痛异常心电图“正常化”的临床观察[J].中华心血管病杂志，1989，17：383.
收稿日期：2000-06-13, 百拇医药