颅内动脉瘤破裂早期的血管内栓塞治疗
作者：焦德让 只达石 孙瑞发 尹龙 卫启明 范一木 黄楹 崔世民 王实 陈俊华
单位：300060 天津环湖医院外科
关键词：脑动脉瘤； 动脉瘤,破裂； 栓塞，治疗性； 蛛网膜下腔出血
中华放射学杂志980608.htm 【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤破裂早期血管内栓塞治疗的效果。方法 20例破裂的颅内动脉瘤采取早期血管内治疗技术，用自制的多形钨丝弹簧圈栓塞动脉瘤囊。动脉瘤的位置：前交通动脉(ACoA)7例,后交通动脉(PCoA)6例，中动脉(MCA)2例，眼动脉1例，后循环4例。病人分级：Hunt-Hess II级3例，III级及IV级各7例，V级3例。16例于3天内治疗，其余4例于6天内治疗。结果 18例闭塞90%以上，其中8例动脉瘤完全闭塞(40%)，2例死亡。术后观察3个月～2年， 15例效果良好，3例残留轻～中度瘫痪，术后随访无一例发生蛛网膜下腔出血(SAH)。结论 血管内栓塞是治疗颅内动脉瘤急性期破裂的较好方法。
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Early endovascular embolization of ruptured intracranial aneurysms Jiao Derang，Zhi Dashi，Sun Ruifa，et al. Department of Surgery，Tianjin Huanhu Hospital， Tianjin 300060
【Abstract】 Purpose To discuss the benefits of early endovascular embolization of emergent ruptured intracranial aneurysms. Methods Twenty cases were treated with self-made multi-form tungsten coil to embolize the aneurysmal sac .The sites of the aneurysms were ACoA 7 cases, PCoA 6 cases, MCA 2 cases, ophthal a1 case and the posterior circulation 4 cases. Three cases were classified as Hunt-Hess Grade II, 7 as Grade III, 7 as Grade IV, and 3 as Grade V. Results 16 of the 20 cases were treated within the first 3 days. Eight aneurysms were completely occluded (40%), 18 were more than 90% occluded, and two deaths. Clinical follow up was carried out at 3 months - 2 years，with good results in 15 cases, slight - moderate neurologic deficits in 3. There was no SAH after this treatment during clinical follow-up. Conclusion Endovascular treatment is a good choice for the treatment of emergent ruptured intracranial aneurysms.
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【Key words】 Cerebral aneurysm Aneurysm，ruptured Embolization，therapeutic Subarachnoid hemorrhage
颅内动脉瘤破裂的早期处理无论是手术夹闭或保守治疗,死亡率及致残率都很高,如何处理,临床医师一直是有争议的。自1993年12月至1997年5月我们通过血管内栓塞治疗颅内动脉瘤90例,其中20例于出血后6天内行血管内栓塞治疗。
材料与方法
1.一般资料：男11例,女9例,年龄18～67岁,平均46.8岁。
2.症状及体征：均表现突然头痛、恶心、呕吐等蛛网膜下腔出血(SAH)症状。短暂意识丧失6例，昏迷8例,深昏迷3例。Hunt-Hess分级II级3例,III级、IV级各7例,V级3例。动眼神经麻痹4例,中度偏瘫2例,完全偏瘫1例。
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3.辅助检查：CT扫描均显示SAH,其中脑叶血肿3例,脑室内积血6例。CT显示池积血分级[1]：Ⅱ级(基底池中等密度)3例，Ⅲ级(基底池积血进入鞍旁-外侧裂池、纵裂池内,其中1～2处积血)9例，Ⅳ级(大量积血在上述3池内弥散)3例，Ⅴ级(基底池被大量血块阻塞)4例，1例CT未显示池积血情况。血管造影(DSA)显示动脉瘤21个,其中多发动脉瘤1例(基底动脉分叉处和椎动脉交界处各1个)。动脉瘤部位：前交通动脉(ACoA) 7例,后交通动脉(PCoA) 6例,基底动脉(BAA)4例(5个), 中动脉(MCA) 2例,眼动脉1例。动脉瘤体积小型(<10 mm)16个,大型(10～25 mm)5个。
4.栓塞方法及材料：局麻4例,基础麻醉16例,均行全身肝素化。颈动脉入路2例,股动脉入路18例。导管鞘及引导管为6F,微导管为Tracker 18 system。将微导管送入动脉瘤腔内(距动脉瘤小阜或顶端2～3 mm)，将弹簧圈缓缓推入动脉瘤腔内,闭塞动脉瘤腔。
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5.栓塞时间：0天(0～24小时)10例,1、2、3天各2例，4、5天各1例,6天2例。
结果
动脉瘤腔闭塞90%以上者19个,其中完全闭塞8个,闭塞50%～80% 2个。术后死亡2例,1例术前病人已发生大面积SAH及脑室积血铸型,双侧瞳孔散大；1例死于术后肺部感染、菌血症。轻度偏瘫2例,中度瘫1例，症状恢复15例。DSA随访8例(图1～7),3例100%栓塞；2例栓塞90%者,其中1例随访无变化,另1例再通,第二次栓塞；1例第一次栓塞50%,第二次栓塞80%,行第三次栓塞后完全闭塞动脉瘤腔；另2例栓塞90%者,随访中显示动脉瘤腔完全闭塞。1例椎动脉动脉瘤栓塞后一侧大脑后动脉P1段闭塞,出现同侧偏盲,1例弹簧圈游离至大脑中动脉远端,但没有造成血管内闭塞,无临床症状。15例随访摄颅平片,观察动脉瘤腔内弹簧圈的分布情况,未见弹簧圈的压缩及弹簧圈游离。
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图1 血管造影显示:前部三分叉前交通浆果状动脉瘤中等大小,当即行血管内栓塞治疗,推入3 cm自制多形钨丝弹簧圈6个，动脉瘤消失图2 同图1病例。栓塞后3个半月,复查DSA,发现动脉瘤体、顶弹簧圈密实,但颈部比较松散,且有造影剂充盈,部分再通,又置入3 cm弹簧圈7个。DSA示:动脉瘤闭塞 图3 同图1病例。8个月后复查DSA，显示动脉瘤未完全闭塞。再置入弹簧圈6个，造影显示动脉瘤完全消失图4 DSA显示Willis环前部三分叉ACoA部动脉瘤, 行血管内栓塞治疗,Tracker导管进入动脉瘤内 图5 同图4病例。推入3 cm多形钨丝弹簧圈5个，1个月后DSA复查，显示动脉瘤腔内有少许造影剂滞留(箭头) 图6 DSA显示,ACoA部位小动脉瘤,大脑前动脉、中动脉起始(A1,M1)血管痉挛,立即行血管内栓塞治疗
图7 同图6病例。由于动脉瘤较小,多次更换导管,最后置入动脉瘤腔内小钨丝弹簧圈2 cm、1 cm各1个,栓塞术后DSA显示动脉瘤消失,A1、M1段痉挛明显好转讨论
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颅内动脉瘤破裂的自然死亡率及致残率高达69%以上，主要原因为：出血本身、短期内再出血及脑血管痉挛[2]。Hunt-Hess IV～V级病人即使积极治疗，其死亡率仍高达50%以上[3]。颅内动脉瘤破裂后短期内再出血处理困难[4]。另外特殊部位的动脉瘤，如海绵窦内、床突下及后循环动脉瘤手术困难，手术死亡率及致残率高，这些情况都迫使神经外科及神经放射医师探讨治疗颅内动脉瘤的新方法。
自1974年Serbinenko等报道经血管内途径应用可脱球囊治疗颅内动脉瘤以来，经血管内栓塞治疗颅内动脉瘤引起普遍关注。先后有人应用可脱球囊、乙酸纤维素聚合体闭塞动脉瘤，上述方法或因可能造成闭塞载瘤动脉或因球囊可能残留动脉瘤死腔，或因“水锤效应”使动脉瘤扩大，因此其临床使用受到限制。90年代初临床应用金属弹簧圈栓塞颅内动脉瘤获得较好效果。Casasco等[5]报道71例颅内动脉瘤应用弹簧圈经血管内途径栓塞，其结果与手术后夹闭类似。但由于游离弹簧圈并发症较多，近年来发达国家先后应用机械可脱弹簧圈(MDS)、电解可脱弹簧圈(GDC)[6]经血管内途径栓塞动脉瘤，效果更好,尤其是后者。自1990年以来，世界540家医院用GDC栓塞动脉瘤超过16 000例，认为GDC栓塞动脉瘤安全、有效，对防止大、小动脉瘤再出血可靠。GDC栓塞治疗破裂的颅内动脉瘤危险性小，优于手术治疗，但GDC栓塞可能较夹闭术需要更多次治疗。这种可控弹簧圈，不仅可调节弹簧圈在动脉瘤腔内的位置，并有促进瘤腔内血栓形成的作用[7,8]。因此发达国家一些医院对颅内动脉瘤的治疗策略有重大改变，首选经血管内途径栓塞治疗动脉瘤，特别是后循环部位动脉瘤、眼动脉瘤，如血管内栓塞失败，再开颅夹闭。
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颅内动脉瘤破裂危重的病人如何处理，国内外学者颇有争议，保守治疗效果差，因为短期内易再出血，大面积SAH常伴发脑血管痉挛，但早期手术夹闭增加脑损害，如脑水肿、血管痉挛等。由于微导管仅在血管内轻柔操作，损害较小，是治疗伴有SAH动脉瘤的有效办法。Kamiryo等[9]报道，34例伴有SAH的颅内动脉瘤应用GDC栓塞后，除1例有小量再出血外，其余病人随访未有再发生SAH。Inagawa等[10]报道34例破裂的颅内动脉瘤经血管内应用GDC栓塞，除2例分别死于脑血管痉挛和菌血症外，其余32例，栓塞达90%以上者为89.2%，随访1～15个月，无一例发生SAH。Manabe等[11]应用链锁可脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤11例，其中1例部分栓塞，颈残留，6个月后发现因弹簧圈压缩而再通，开颅夹闭，并切除动脉瘤。组织学发现，动脉瘤破裂处弹簧圈被压缩，周围被机化的肉芽组织覆盖，说明破裂处已被修复。本组20例动脉瘤于破裂早期行动脉瘤栓塞术，2例死亡，分别为蛛网膜下腔大量积血与脑室积血及肺感染。15例随访1个月至2年，未再发生SAH。其中1例栓塞过程将1枚弹簧圈穿破动脉瘤顶，发生SAH，但继续完全栓塞动脉瘤腔，术后完全恢复，未留任何神经系统缺损。
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鉴于血管内治疗干扰较少，无疑给Hunt-Hess IV～V级病人提供了新的治疗机会。本组1例为ACoA动脉瘤伴SAH，就诊时深昏迷，去脑僵直发作，处于濒死状态，属Hunt-Hess V级，DSA显示严重血管痉挛，立即行血管内栓塞动脉瘤，术后血管痉挛明显好转(图6，7)，行脑室外引流、扩容等治疗，完全恢复，无神经系统缺损。此例随访16个月，未再发生SAH，7个月时DSA显示，动脉瘤完全闭塞，颅平片显示，弹簧圈在动脉瘤内形态如前。因此急症栓塞破裂的动脉瘤，可有效防止再出血[12]。
应用GDC经血管内栓塞动脉瘤，栓塞达90%以上者约为80%～90%[13]，部分动脉瘤发生再通。其原因：(1)动脉瘤方面原因：动脉瘤形状、动脉瘤颈与动脉瘤体比例；(2)弹簧圈方面原因：弹簧圈在动脉瘤腔内的位置、弹簧圈的密度；(3)其他尚有载瘤动脉情况及瘤内血栓的稳定性等。本组第一次完全栓塞率为40%，栓塞90%以上者占90%，完全闭塞率较低的主要原因是经验不足，置入弹簧圈数量不够；另外2例发生弹簧圈游离至载瘤动脉，其中1例为基底动脉分叉处动脉瘤，弹簧圈游离致闭塞一侧大脑后动脉，发生同侧偏盲。
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如置入动脉瘤腔内弹簧圈分布不均匀，或较松散，即使造影时动脉瘤腔不显影，但因为有较大空隙难以形成血栓，仍可能发生再通。因此第一次栓塞应尽量使弹簧圈密集，从不同方向透视，以X线不能通过、弹簧圈均匀分布为网状为好，其间隙愈小再通机会愈少。在动脉瘤腔内呈网状分布的弹簧圈，如被血流冲击压缩而致动脉瘤再通，可能与密度不够有关。一旦发生再通，残腔间隙大者应早期再次栓塞，间隙小者可以晚些时间治疗[13，14]。
动脉瘤栓塞治疗的历史较短，经验不多，应定期做动脉造影随访。本组随访动脉造影仅8例，但15例做过头颅平片随访检查，弹簧圈与第一次栓塞术后形态相同。有文献指出，如果第一次动脉瘤完全栓塞，弹簧圈较密集，分布均匀，成网状，随访中摄头颅平片，见弹簧圈密度、分布情况无变化，则再通可能性较小[13]。
参考文献
1 Inagawa T, Kamiya K, Ogasawara H，et al. Rebleeding of ruptured intracranial aneurysms in the acute stage. Surg Neurol, 1987,28:93-99.
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2 Kassell NF, Torner JC, Haley EC Jr，et al. The International Cooperative Study on the Tinming of Aneurysm Surgery.Part 1：Overall management results. J Neurosurg， 1990,73:18-36.
3 Seifert V, Trost HA, Stolke D. Management morbidity and mortality in grade IV and V patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir(Wien), 1990,103:5-10.
4 Ausman JI, Diaz FG, Malik GM,et al. Management of cerebral aneurysms: further facts and additional myths. Surg Neurol, 1989,32:21-35.
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5 Casasco AE,Aymard A,Gobin YP, et al. Selective endovascular treatment of 71 intracranial aneurysms with platinum coils. J Neurosurg， 1993,79:3-10.
6 Malisch TW,Guglielmi G,Viuela F,et al.Intracranial aneurysms treat with the Guglielmi detachable coils:midterm clinical results in a consecutive series of 100 patients. J Neurosurg, 1997,87:176-183.
7 Guglielmi G, Viuela F, Sepetka I, et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1：Electrochemical basis，technique，and experimental results.J Neurosury,1991,75:1-7.
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8 Guglielmi G, Viuela F, Dion J, et al. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 2：Preliminary clinical experience.J Neurosurg,1991,75:8-14.
9 Kamiryo T,Berenstien A,Nelson PK.Endovascular treatment of cerebral aneurysms presenting with SAH using GDCs. In：Taki W,Picard L,Kikuchi H,eds.Advances in interventional neuroradiology and intravascular neurosurgery. Elsevier：Amsterdam,1996.137-139.
10 Inagawa S, Lasjaunias P, Roolesch G, et al. Endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms with electrically detachable coils. In：Taki W, Picard L, Kikuchi H, eds.Advances in interventional neuroradiology and intravascular neurosurgery. Elsevier：Amsterdam,1996.145-148.
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11 Manabe H, Ohkuma H, Hatayama T, et al. Coil embolization of ruptured cerebral aneurysms in acute stage with interlocking detachable coils. In：Taki W, Picard L, Kikuchi H, eds. Advances in interventional neuroradiolog and intravascular neurosurgery. Elsevier：Amsterdam,1996.159-163.
12 Raymmond J, Roy D, Bojanowski M, et al. Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of basilar bifurcation. J Neurosury,1997,86:211-219.
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13 Kamiryo T,Berenstien A,Setton A,et al.Multiple treatment for inoperable aneurysms using the GDC system. In：Taki W, Picard L, Kikuchi H, eds.Advances in interventional neuroradiology and intravascular neurosurgery. Elsevier：Amsterdam,1996.141-143.
14 Viuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients. J Neurosury,1997,86:475-482.
(收稿：1997-08-15 修回：1997-12-18), 百拇医药
单位：300060 天津环湖医院外科
关键词：脑动脉瘤； 动脉瘤,破裂； 栓塞，治疗性； 蛛网膜下腔出血
中华放射学杂志980608.htm 【摘要】 目的 探讨颅内动脉瘤破裂早期血管内栓塞治疗的效果。方法 20例破裂的颅内动脉瘤采取早期血管内治疗技术，用自制的多形钨丝弹簧圈栓塞动脉瘤囊。动脉瘤的位置：前交通动脉(ACoA)7例,后交通动脉(PCoA)6例，中动脉(MCA)2例，眼动脉1例，后循环4例。病人分级：Hunt-Hess II级3例，III级及IV级各7例，V级3例。16例于3天内治疗，其余4例于6天内治疗。结果 18例闭塞90%以上，其中8例动脉瘤完全闭塞(40%)，2例死亡。术后观察3个月～2年， 15例效果良好，3例残留轻～中度瘫痪，术后随访无一例发生蛛网膜下腔出血(SAH)。结论 血管内栓塞是治疗颅内动脉瘤急性期破裂的较好方法。
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Early endovascular embolization of ruptured intracranial aneurysms Jiao Derang，Zhi Dashi，Sun Ruifa，et al. Department of Surgery，Tianjin Huanhu Hospital， Tianjin 300060
【Abstract】 Purpose To discuss the benefits of early endovascular embolization of emergent ruptured intracranial aneurysms. Methods Twenty cases were treated with self-made multi-form tungsten coil to embolize the aneurysmal sac .The sites of the aneurysms were ACoA 7 cases, PCoA 6 cases, MCA 2 cases, ophthal a1 case and the posterior circulation 4 cases. Three cases were classified as Hunt-Hess Grade II, 7 as Grade III, 7 as Grade IV, and 3 as Grade V. Results 16 of the 20 cases were treated within the first 3 days. Eight aneurysms were completely occluded (40%), 18 were more than 90% occluded, and two deaths. Clinical follow up was carried out at 3 months - 2 years，with good results in 15 cases, slight - moderate neurologic deficits in 3. There was no SAH after this treatment during clinical follow-up. Conclusion Endovascular treatment is a good choice for the treatment of emergent ruptured intracranial aneurysms.
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【Key words】 Cerebral aneurysm Aneurysm，ruptured Embolization，therapeutic Subarachnoid hemorrhage
颅内动脉瘤破裂的早期处理无论是手术夹闭或保守治疗,死亡率及致残率都很高,如何处理,临床医师一直是有争议的。自1993年12月至1997年5月我们通过血管内栓塞治疗颅内动脉瘤90例,其中20例于出血后6天内行血管内栓塞治疗。
材料与方法
1.一般资料：男11例,女9例,年龄18～67岁,平均46.8岁。
2.症状及体征：均表现突然头痛、恶心、呕吐等蛛网膜下腔出血(SAH)症状。短暂意识丧失6例，昏迷8例,深昏迷3例。Hunt-Hess分级II级3例,III级、IV级各7例,V级3例。动眼神经麻痹4例,中度偏瘫2例,完全偏瘫1例。
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3.辅助检查：CT扫描均显示SAH,其中脑叶血肿3例,脑室内积血6例。CT显示池积血分级[1]：Ⅱ级(基底池中等密度)3例，Ⅲ级(基底池积血进入鞍旁-外侧裂池、纵裂池内,其中1～2处积血)9例，Ⅳ级(大量积血在上述3池内弥散)3例，Ⅴ级(基底池被大量血块阻塞)4例，1例CT未显示池积血情况。血管造影(DSA)显示动脉瘤21个,其中多发动脉瘤1例(基底动脉分叉处和椎动脉交界处各1个)。动脉瘤部位：前交通动脉(ACoA) 7例,后交通动脉(PCoA) 6例,基底动脉(BAA)4例(5个), 中动脉(MCA) 2例,眼动脉1例。动脉瘤体积小型(<10 mm)16个,大型(10～25 mm)5个。
4.栓塞方法及材料：局麻4例,基础麻醉16例,均行全身肝素化。颈动脉入路2例,股动脉入路18例。导管鞘及引导管为6F,微导管为Tracker 18 system。将微导管送入动脉瘤腔内(距动脉瘤小阜或顶端2～3 mm)，将弹簧圈缓缓推入动脉瘤腔内,闭塞动脉瘤腔。
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5.栓塞时间：0天(0～24小时)10例,1、2、3天各2例，4、5天各1例,6天2例。
结果
动脉瘤腔闭塞90%以上者19个,其中完全闭塞8个,闭塞50%～80% 2个。术后死亡2例,1例术前病人已发生大面积SAH及脑室积血铸型,双侧瞳孔散大；1例死于术后肺部感染、菌血症。轻度偏瘫2例,中度瘫1例，症状恢复15例。DSA随访8例(图1～7),3例100%栓塞；2例栓塞90%者,其中1例随访无变化,另1例再通,第二次栓塞；1例第一次栓塞50%,第二次栓塞80%,行第三次栓塞后完全闭塞动脉瘤腔；另2例栓塞90%者,随访中显示动脉瘤腔完全闭塞。1例椎动脉动脉瘤栓塞后一侧大脑后动脉P1段闭塞,出现同侧偏盲,1例弹簧圈游离至大脑中动脉远端,但没有造成血管内闭塞,无临床症状。15例随访摄颅平片,观察动脉瘤腔内弹簧圈的分布情况,未见弹簧圈的压缩及弹簧圈游离。
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图1 血管造影显示:前部三分叉前交通浆果状动脉瘤中等大小,当即行血管内栓塞治疗,推入3 cm自制多形钨丝弹簧圈6个，动脉瘤消失图2 同图1病例。栓塞后3个半月,复查DSA,发现动脉瘤体、顶弹簧圈密实,但颈部比较松散,且有造影剂充盈,部分再通,又置入3 cm弹簧圈7个。DSA示:动脉瘤闭塞 图3 同图1病例。8个月后复查DSA，显示动脉瘤未完全闭塞。再置入弹簧圈6个，造影显示动脉瘤完全消失图4 DSA显示Willis环前部三分叉ACoA部动脉瘤, 行血管内栓塞治疗,Tracker导管进入动脉瘤内 图5 同图4病例。推入3 cm多形钨丝弹簧圈5个，1个月后DSA复查，显示动脉瘤腔内有少许造影剂滞留(箭头) 图6 DSA显示,ACoA部位小动脉瘤,大脑前动脉、中动脉起始(A1,M1)血管痉挛,立即行血管内栓塞治疗
图7 同图6病例。由于动脉瘤较小,多次更换导管,最后置入动脉瘤腔内小钨丝弹簧圈2 cm、1 cm各1个,栓塞术后DSA显示动脉瘤消失,A1、M1段痉挛明显好转讨论
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颅内动脉瘤破裂的自然死亡率及致残率高达69%以上，主要原因为：出血本身、短期内再出血及脑血管痉挛[2]。Hunt-Hess IV～V级病人即使积极治疗，其死亡率仍高达50%以上[3]。颅内动脉瘤破裂后短期内再出血处理困难[4]。另外特殊部位的动脉瘤，如海绵窦内、床突下及后循环动脉瘤手术困难，手术死亡率及致残率高，这些情况都迫使神经外科及神经放射医师探讨治疗颅内动脉瘤的新方法。
自1974年Serbinenko等报道经血管内途径应用可脱球囊治疗颅内动脉瘤以来，经血管内栓塞治疗颅内动脉瘤引起普遍关注。先后有人应用可脱球囊、乙酸纤维素聚合体闭塞动脉瘤，上述方法或因可能造成闭塞载瘤动脉或因球囊可能残留动脉瘤死腔，或因“水锤效应”使动脉瘤扩大，因此其临床使用受到限制。90年代初临床应用金属弹簧圈栓塞颅内动脉瘤获得较好效果。Casasco等[5]报道71例颅内动脉瘤应用弹簧圈经血管内途径栓塞，其结果与手术后夹闭类似。但由于游离弹簧圈并发症较多，近年来发达国家先后应用机械可脱弹簧圈(MDS)、电解可脱弹簧圈(GDC)[6]经血管内途径栓塞动脉瘤，效果更好,尤其是后者。自1990年以来，世界540家医院用GDC栓塞动脉瘤超过16 000例，认为GDC栓塞动脉瘤安全、有效，对防止大、小动脉瘤再出血可靠。GDC栓塞治疗破裂的颅内动脉瘤危险性小，优于手术治疗，但GDC栓塞可能较夹闭术需要更多次治疗。这种可控弹簧圈，不仅可调节弹簧圈在动脉瘤腔内的位置，并有促进瘤腔内血栓形成的作用[7,8]。因此发达国家一些医院对颅内动脉瘤的治疗策略有重大改变，首选经血管内途径栓塞治疗动脉瘤，特别是后循环部位动脉瘤、眼动脉瘤，如血管内栓塞失败，再开颅夹闭。
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颅内动脉瘤破裂危重的病人如何处理，国内外学者颇有争议，保守治疗效果差，因为短期内易再出血，大面积SAH常伴发脑血管痉挛，但早期手术夹闭增加脑损害，如脑水肿、血管痉挛等。由于微导管仅在血管内轻柔操作，损害较小，是治疗伴有SAH动脉瘤的有效办法。Kamiryo等[9]报道，34例伴有SAH的颅内动脉瘤应用GDC栓塞后，除1例有小量再出血外，其余病人随访未有再发生SAH。Inagawa等[10]报道34例破裂的颅内动脉瘤经血管内应用GDC栓塞，除2例分别死于脑血管痉挛和菌血症外，其余32例，栓塞达90%以上者为89.2%，随访1～15个月，无一例发生SAH。Manabe等[11]应用链锁可脱弹簧圈栓塞颅内动脉瘤11例，其中1例部分栓塞，颈残留，6个月后发现因弹簧圈压缩而再通，开颅夹闭，并切除动脉瘤。组织学发现，动脉瘤破裂处弹簧圈被压缩，周围被机化的肉芽组织覆盖，说明破裂处已被修复。本组20例动脉瘤于破裂早期行动脉瘤栓塞术，2例死亡，分别为蛛网膜下腔大量积血与脑室积血及肺感染。15例随访1个月至2年，未再发生SAH。其中1例栓塞过程将1枚弹簧圈穿破动脉瘤顶，发生SAH，但继续完全栓塞动脉瘤腔，术后完全恢复，未留任何神经系统缺损。
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鉴于血管内治疗干扰较少，无疑给Hunt-Hess IV～V级病人提供了新的治疗机会。本组1例为ACoA动脉瘤伴SAH，就诊时深昏迷，去脑僵直发作，处于濒死状态，属Hunt-Hess V级，DSA显示严重血管痉挛，立即行血管内栓塞动脉瘤，术后血管痉挛明显好转(图6，7)，行脑室外引流、扩容等治疗，完全恢复，无神经系统缺损。此例随访16个月，未再发生SAH，7个月时DSA显示，动脉瘤完全闭塞，颅平片显示，弹簧圈在动脉瘤内形态如前。因此急症栓塞破裂的动脉瘤，可有效防止再出血[12]。
应用GDC经血管内栓塞动脉瘤，栓塞达90%以上者约为80%～90%[13]，部分动脉瘤发生再通。其原因：(1)动脉瘤方面原因：动脉瘤形状、动脉瘤颈与动脉瘤体比例；(2)弹簧圈方面原因：弹簧圈在动脉瘤腔内的位置、弹簧圈的密度；(3)其他尚有载瘤动脉情况及瘤内血栓的稳定性等。本组第一次完全栓塞率为40%，栓塞90%以上者占90%，完全闭塞率较低的主要原因是经验不足，置入弹簧圈数量不够；另外2例发生弹簧圈游离至载瘤动脉，其中1例为基底动脉分叉处动脉瘤，弹簧圈游离致闭塞一侧大脑后动脉，发生同侧偏盲。
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如置入动脉瘤腔内弹簧圈分布不均匀，或较松散，即使造影时动脉瘤腔不显影，但因为有较大空隙难以形成血栓，仍可能发生再通。因此第一次栓塞应尽量使弹簧圈密集，从不同方向透视，以X线不能通过、弹簧圈均匀分布为网状为好，其间隙愈小再通机会愈少。在动脉瘤腔内呈网状分布的弹簧圈，如被血流冲击压缩而致动脉瘤再通，可能与密度不够有关。一旦发生再通，残腔间隙大者应早期再次栓塞，间隙小者可以晚些时间治疗[13，14]。
动脉瘤栓塞治疗的历史较短，经验不多，应定期做动脉造影随访。本组随访动脉造影仅8例，但15例做过头颅平片随访检查，弹簧圈与第一次栓塞术后形态相同。有文献指出，如果第一次动脉瘤完全栓塞，弹簧圈较密集，分布均匀，成网状，随访中摄头颅平片，见弹簧圈密度、分布情况无变化，则再通可能性较小[13]。
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(收稿：1997-08-15 修回：1997-12-18), 百拇医药