彩色多普勒超声检测TIPSS术后肝内支架血流
作者：吴凤林 龚渭冰 李彦豪
单位：510515 第一军医大学南方医院超声科(吴凤林、龚渭冰)，放射科(李彦豪)
关键词：彩色多普勒超声；TIPSS；内支架
中华超声影像学杂志980204
摘 要 本文旨在探讨彩色多普勒超声诊断内支架狭窄及闭塞的应用价值。34例肝硬化门脉高压患者行TIPSS术，术前均行彩超检查，术后定期复查，首次复查在术后1～7天内进行。术前门脉血流均为“进肝流向”，门脉主干血流速度为17.2±4.7 cm/s；术后门脉主干血流速度为51.3±14.7 cm/s。门脉左、右分支血流，10例转为“离肝流向”，4例呈双向血流，3例左支及矢状部无彩色血流信号。内支架内血流速度在71.6～236 cm/s，平均136±48.4 cm/s。经25
, 百拇医药 天～3年的随访，9例内支架血流速度大幅降低，门脉主干血流速度亦显著降低，提示内支架狭窄存在；4例支架内无多普勒血流信号，提示内支架已闭塞；后经血管造影证实。其门脉左右分支血流方向均呈“进肝流向”。结果表明，彩色多普勒超声是检测内支架血流状况的简便有效方法。术前及术后即刻检测的门脉及内支架血流变化的结果，可作为随访评价支架血流状况的标准，与之比较可准确诊断内支架狭窄及闭塞。
Color Doppler Sonography of Flow in Shunts after TIPSS Wu Fenglin, Gong Weibing,Li Yanhao.
Depart of Ultrasound, Nanfang Hospital, Guangzhou 510515
Abstract The utility of color Doppler sonography (CDS) in the diagnosis of the stenosis or occlusion of stents was investigated. TIPSS were performed in 34 cases, of liver cirrhosis with portal hypertension. CDS exammations were done before and after TIPSS in all cases follow-up examinations were underwent at regular intervals, the first one was done in 1~7 days after the operation. Before TIPSS, the direction of flow in portal veins was "hepatopetal", the flow velocities in main portal veins were 17.2±4.7 cm/s. After operation the velocities in main portal veins increased to 51.3±14.7 cm/s and the flow direction in the left and right portal branches changed to "hepatofugal"in 10 cases, bidirectional flow was found in 4 cases and no color Doppler signals in the left branches in 3 cases. The flow velocities in stents were 71.6~236 cm/s (mean 136±48.4 cm/s). In the following-up period 25 days ~ 3 years, the flow velocities in stents and main portal veins were significantly decreased in 9 cases, suggesting the stents were stenosed. No Doppler signals were detected in the stents of 4 cases, indicating the stents were occlused. All of which were comfirmed by angiography. The flow direction in
, 百拇医药
left and right branches were "hepatopetal". The result suggested that CDS may be a simple and useful method to follow the patency of the stent. A thorough CDS survey of blood flow in portal vein and stent before and immediately after TIPSS may provides a baseline for the evaluation of shunt function. Its change holps to determine the presence of stent stenosis or occlusion accurately.
Key words color Doppler sonography TIPSS stent
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经颈静脉肝内门-腔分流术(Trans jugular Intrahepatic Portosytemic stent shunt,TIPSS)是近几年发展起来的治疗肝硬化门脉高压的新方法，国内已较为广泛地开展应用。根据文献报道[1～4]，TIPSS术的近期疗效比较好，中远期观察内支架狭窄及闭塞的发生率较高，及早发现并进行再通处理是维持疗效、避免症状复发关键。血管造影方法因其有创，病人常不愿接受；彩色多普勒超声检测对此尚无诊断标准。本文旨在通过对TIPSS术后门脉及内支架血流变化的观测，探讨彩色多普勒超声诊断内支架狭窄及闭塞的应用价值。
材料与方法
本组34例肝硬化门脉高症患者，男29例，女5例，年龄28～69岁，平均48岁。均有上消化道出血史，均伴脾大、脾功能亢进。食道胃底静脉曲张程度Ⅳ～Ⅴ级31例，Ⅲ级3例。17例有腹水，2例曾行食道曲张静脉硬化剂治疗，5例脾已切除术。肝功能Child分级：A级16例，B级14例，C级4例。术前1～2周内行彩超检查，术后复查。首次复查在术后1～7天内进行，间隔1、3个月各复查一次，如内支架血流无异常，再每6个月复查一次。仪器采用HP sonos 1000型彩色多普勒超声，探头频率2.5 MHz。检查时患者空腹8小时以上，取仰卧位及左、右侧卧位。两维切面常规测量肝、脾大小及血管内径，注意被膜形态、内部回声、有无腹水等。多普勒观察门脉主干及左右分支、脾静脉、内支架彩色血流，测量最大血流速度，取样容积大小根据血管内径调整，调整体位使声束与血流的夹角<60°。
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结 果
一、本组32例手术成功，2例穿刺失败，成功率为93.2%。术前门脉压在2.94～5.29 kPa之间，平均4.34±0.58 kPa。术后门静脉压在1.67～2.8 kPa之间，平均2.25±0.46 kPa，平均降低1.79±0.37 kPa，5例还行胃冠状静脉栓塞术。B超检查，术后脾脏缩小，脾肋下长度(平均值)由术前的6.9cm降至4.35 cm。14例腹水完全消失，3例腹水明显减少。内支架呈网管状强回声，联接于门静脉和肝静脉之间，与周围肝组织分界清楚，直径1.0 cm 30例，1.2 cm2例。连接肝右静脉与门脉右支18例，分叉处8例，连接肝中静脉与门脉左支6例。Palmaz支架形态平直，Wallstent支架有
弧度。胃镜复查，食道静脉曲张消失17例，明显减轻1例，无明显变化3例。
二、32例病人术前门脉主干及左、右分支，肠系膜上静脉和脾静脉血流均为进肝流向，色彩均匀一致，血流频谱呈连续带状或略有波动，血流速度慢，门脉主干流速在9.6～27.4cm/s，脾静脉为10.4～28.2 cm/s。术后首次复查，门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉血流方向不变，但流速显著增快。门脉主干血流速度为24.6～76.0 cm/s，较术前增大1~4倍，平均约3倍。脾静脉为22.5～50.2 cm/s，平均增大约1倍。门脉左、右分支进肝血流速度变化不大，手术前后门脉各血管血流速度测值见表1。门脉左、右分支血流方向15例不变，另17例中10例转为“离肝流向”(图1)，4例呈双向血流，3例左支及矢状部无彩色血流信号，多普勒录及相应血流频谱，与术中门脉造影结果对比观察，其门脉左、右支不显影或仅起始部显淡影，远端不显影，而门脉主干和内支架显影良好。支架内血流呈五彩色(图2)，由门静脉流向下腔静脉，管腔充盈，管内录及高速带状湍流频谱(图3)，血流速度在71.6～236 cm/s之间(图4)，平均136.7±48.4 cm/s。
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表 TIPSS术前后门脉系血管血流速度对比表1
部位
术前
术后
例数
血流速度cm/s
例数
血流速度cm/s
门脉主干
34
17.2±4.7
32
51.3±14.7*
, 百拇医药
门脉右支
34
17.5±5.3
22
16.4±8.2
门脉左支
34
15.1±4.2
19
15.1±5.5
矢 状 部
34
12.2±3.1
, 百拇医药
19
11.2±4.6
脾 静 脉
34
16.5±1.9
32
38.0±9.4*
注 *P值<0.05
三、本组病人随访时间最短25天，最长为3年，平均187天。近期观察，30例疗效好，2例术后25～43天间死于肝功能衰竭。中远期观察，上消化道再出血1例，腹水复发3例，并发肝癌3例。彩超复查时，共发现内支架狭窄9例、闭塞4例，后均经血管造影证实(图5)，其中4例因临床症状复发来诊，另9例为
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图1 门脉左、右分支“离肝流向”血流 A.门脉右支(PVR)血流显示为蓝色逆肝流向(箭头指)；
箭头下方平行强回声带是内支架回声； B.门脉左支及矢状部血流显示为蓝色逆肝流向(箭
头指)
图2 支架内彩色血流 两条平行强回声带为内支架回声(stent)，其内血流呈红蓝相间的五色，RL：肝右叶，pVR：门脉右支；IVC：下腔静脉
图3 支架内湍流血流频谱 血流频谱呈正负充填双向频谱， 以负向为主
图4 支架内高流速血流频谱， 最大血流速度236 cm/s
图5 门脉造影显示内支架肝静脉侧无造影剂充填(箭头指)， 内支架已闭塞
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表2 内支架狭窄及闭塞前后门脉
及内支架血流速度测值表(cm/s)
序号
首次复查
狭窄及闭塞时
内支架
门脉主干
脾静脉
内支架
门脉主干
脾静脉
1
71.8
, 百拇医药
43.2
26.2
28.1
20.7
19.2
2
155.0
55.8
35.0
93.0
25.5
18.3
3
, 百拇医药
205.0
37.0
53.1
23.6
4
109.0
37.0
22.6
61.0
25.4
16.8
5
122.0
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59.2
32.8
43.0
20.4
23.2
6
157.0
56.0
39.0
47.9
29.9
22.5
7
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92.7
43.3
33.1
58.6
24.5
23.1
8
215.0
23.4
25.6
43.4
13.9
11.6
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9
85.8
59.0
46.0
48.7
31.0
25.3
10
96.0
41.7
32.5
0.0
16.6
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15.8
11
119.0
51.8
29.6
0.0
17.2
16.8
12
103.0
45.9
31.3
0.0
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16.4
14.3
13
154.0
58.2
41.5
0.0
19.6
20.1
定期复查时检出，结果见表2。内支架狭窄表现为支架内血流速度与首次复查相比大幅度降低，门脉主干和脾静脉流速亦显著降低，支架内彩色血流束细窄或呈稀疏点状。内支架闭塞其支架内无多普勒血流信号，门脉主干与脾静脉的血流速度几乎与术前相等。门脉左、右分支彩色血流均呈“进肝流向”或由“离肝流向”转为“进肝流向”。
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讨 论
经颈静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门脉高压症，具有创伤小、适应症广、手术成功率高的特点，能有效地降低门脉压力，控制食道胃底曲张静脉破裂出血，促进腹水吸收，目前已较为广泛地应用于临床，有替代外科门-腔分流术的趋势。据文献报道[1～4]，TIPSS术的近期疗效较为肯定，表现为脾脏缩小，腹水吸收，出血停止，食道静脉曲张减轻或消失；中远期观察，因内支架狭窄及闭塞的发生率较高，影响其疗效。术后半年的发生率是17%～46%，1年的发生
率最高达70%[2～4]；本组的发生率亦高达40.9%。对此，目前尚无有效的预防办法，及早发现并针对不同原因进行处理是维持疗效、避免症状复发的关键。内支架近期狭窄及闭塞的原因主要是内支架移位或血栓形成[2]；中远期是因支架内膜过度增生所致[5]。狭窄及闭塞可在内支架的肝静脉侧，也可在内支架全段[2～4]。
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对TIPSS术后内支架血流状况的检查有文献报道。血管造影是最准确的检查方法，也是文献道的主要随访方法[2，3]，能清楚显示内支架血流状况，同时还可对异常内支架进行溶栓、球囊扩张、重新植入内支架等治疗。但因是有创检查方法，且价格昂贵，作为定期随访方法，病人常不愿接受。胃镜观察食道曲张静脉变化情况，亦可间接反映内支架功能情况。静脉曲张复发，提示内支架已狭窄或闭塞，但静脉曲张反映门静脉高压的敏性较差，胃冠状静脉栓
塞术后，其应用也受到限制。彩色多普勒超声检查因简便无创，能直接观察支架内彩色血流、测量血流速度，是目前公认的术后随访，观察分流道开放情况及评价疗效的首选方法[6～8]。彩色多普勒超声观察内支架血流是否通畅，主要依靠对支架内血流速度的检测。内支架血流通畅，支架内应录及高速血流；内支架狭窄则支架内血流速度降低，但目前尚无判定内支架狭窄的血流速度标准。Foshager等[9]认为支架内血流速度低于60 cm/s提示有狭窄存在。Mizutani
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等[8]报道内支架血流速度不应低于90 cm/s，低于此值提示有狭窄存在，其对大于50%狭窄的诊断敏感性为87.5%，特异性为95%。本文观察到正常内支架血流速度的测值个体差异较大，其流速分布范围在71.6～236 cm/s之间；若以某一速度测值作为判定内支架狭窄的标准，有其局限性，本组狭窄内支架血流速度范围在28.1～93.0 cm/s之间。而对比观察手术前后门脉及术后内支架血流速度变化，诊断内支架狭窄则更为准确。与正常内支架(术后首次复查)血流检测结果相比，若支架内血流速度大幅度降低，则提示内支架有狭窄存在，伴门脉主干及脾静脉血流速度亦显著降低，则可以肯定诊断。支架内无多普勒血流信号，门脉主干及脾静脉血流速度与术前近似，表明内支架已闭塞。检测门脉血流速度对判定支架有无狭窄具有重要辅助诊断价值。门脉主干及脾静脉血流速度无明显变化，提示支架血流正常。如本组有1例术后一月复查时，初检查时，支架内未录及血流频谱，但门脉主干及脾静脉血流速度与首次复查相比较无显著变化(流速测值相差4～6 cm/s)；再次复查并增大多普勒速度显示范围，则在支架内录及高速湍流频谱，流速为203 cm/s；究其原因是因流速过高，超过前者脉冲多普勒速度显示范围，误认为是噪音所致。门脉主干及脾静脉血流速度大幅降低而内支架肝静脉侧血流速度无明显降低或增大，亦提示内支架狭窄存在。本组观测表明内支架肝静脉侧狭窄，狭窄处血流速度可增大或无明显变化，但其中段及门静脉侧血流速度则显著降低。
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TIPSS术后由于门脉压降低，门脉左、右分支血流可由“进肝流向”转为“离肝流向”，血流经压力较低的内支架流入下腔静脉。La Berge等[2]经血管造影观察，术后门脉左、右分支血流方向约50%发生转变；本文也得出相似的结果。这种血流方向的改变在外科门-腔分流术也广泛存在，被认为是分流道血流通畅的间接可靠依据[10]，本文也验证了这一观点。血流方向由“离肝流向”转为“进肝流向”提示内支架有狭窄或闭塞存在。
参 考 文 献
1 Richter GM, Palmaz JC, Noldge G, et al. Der transjugulare intrahepatische portosystemische stent shunt (TIPSS). Radiology, 1989, 29∶406.
2 Laberge JM, Ring EJ, Gordon RL, et al. Creation of transjugular intra hepatic portosystemic shunts with wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology, 1993，187(2)∶413.
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3 Saxon RR, Barton RE, Petersen BD, et al. Trasjugular intrahepatic portosystemic shunts: Middle-term
shunt patency. Radiology, 1993,189(suppIl)∶227.
4 张金山，王茂强，李立，等. 经颈静脉肝内门腔分流术的临床应用. 中华医学杂志，1994，74(3)，148.
5 Laberge JM, Ferrell LB, Ring EJ. Histopathologic study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts.J Vasc Intervent Radiol, 1991,2∶549.
6 Longgo JM, Bilbao JL, Rousseau HR, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Evaluation with Doppler Sonography. Radiology, 1993,186∶529.
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7 Surratt RS, Darcy WD, Darcy MD, et al. Morphologic and hemodynamic findings at sonography before
and after creation of transjugular intrahepatic portosytemic shunt. AJR, 1993,160∶627.
8 Mizufani PA, Saxon RR, Alexander PW, et al. Duplex US screening after TIPS, Radiology, 1993,189
(suppl)∶254.
9 Foshager M.C, Ferral H, Finlay D E, et al. Color Doppler sonography of trans jugular intrahepatic
portosystemic shunts(TIPSS). AJR, 1994,163∶105.
10 Lafortune M, Patriquin H, Pomir G, et al. Hemodynamic change in portal circulation after portosystemic shunt. AJR, 1987,149∶701.
(收稿1997-01-31 修回1997-08-22), 百拇医药
单位：510515 第一军医大学南方医院超声科(吴凤林、龚渭冰)，放射科(李彦豪)
关键词：彩色多普勒超声；TIPSS；内支架
中华超声影像学杂志980204
摘 要 本文旨在探讨彩色多普勒超声诊断内支架狭窄及闭塞的应用价值。34例肝硬化门脉高压患者行TIPSS术，术前均行彩超检查，术后定期复查，首次复查在术后1～7天内进行。术前门脉血流均为“进肝流向”，门脉主干血流速度为17.2±4.7 cm/s；术后门脉主干血流速度为51.3±14.7 cm/s。门脉左、右分支血流，10例转为“离肝流向”，4例呈双向血流，3例左支及矢状部无彩色血流信号。内支架内血流速度在71.6～236 cm/s，平均136±48.4 cm/s。经25
, 百拇医药 天～3年的随访，9例内支架血流速度大幅降低，门脉主干血流速度亦显著降低，提示内支架狭窄存在；4例支架内无多普勒血流信号，提示内支架已闭塞；后经血管造影证实。其门脉左右分支血流方向均呈“进肝流向”。结果表明，彩色多普勒超声是检测内支架血流状况的简便有效方法。术前及术后即刻检测的门脉及内支架血流变化的结果，可作为随访评价支架血流状况的标准，与之比较可准确诊断内支架狭窄及闭塞。
Color Doppler Sonography of Flow in Shunts after TIPSS Wu Fenglin, Gong Weibing,Li Yanhao.
Depart of Ultrasound, Nanfang Hospital, Guangzhou 510515
Abstract The utility of color Doppler sonography (CDS) in the diagnosis of the stenosis or occlusion of stents was investigated. TIPSS were performed in 34 cases, of liver cirrhosis with portal hypertension. CDS exammations were done before and after TIPSS in all cases follow-up examinations were underwent at regular intervals, the first one was done in 1~7 days after the operation. Before TIPSS, the direction of flow in portal veins was "hepatopetal", the flow velocities in main portal veins were 17.2±4.7 cm/s. After operation the velocities in main portal veins increased to 51.3±14.7 cm/s and the flow direction in the left and right portal branches changed to "hepatofugal"in 10 cases, bidirectional flow was found in 4 cases and no color Doppler signals in the left branches in 3 cases. The flow velocities in stents were 71.6~236 cm/s (mean 136±48.4 cm/s). In the following-up period 25 days ~ 3 years, the flow velocities in stents and main portal veins were significantly decreased in 9 cases, suggesting the stents were stenosed. No Doppler signals were detected in the stents of 4 cases, indicating the stents were occlused. All of which were comfirmed by angiography. The flow direction in
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left and right branches were "hepatopetal". The result suggested that CDS may be a simple and useful method to follow the patency of the stent. A thorough CDS survey of blood flow in portal vein and stent before and immediately after TIPSS may provides a baseline for the evaluation of shunt function. Its change holps to determine the presence of stent stenosis or occlusion accurately.
Key words color Doppler sonography TIPSS stent
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经颈静脉肝内门-腔分流术(Trans jugular Intrahepatic Portosytemic stent shunt,TIPSS)是近几年发展起来的治疗肝硬化门脉高压的新方法，国内已较为广泛地开展应用。根据文献报道[1～4]，TIPSS术的近期疗效比较好，中远期观察内支架狭窄及闭塞的发生率较高，及早发现并进行再通处理是维持疗效、避免症状复发关键。血管造影方法因其有创，病人常不愿接受；彩色多普勒超声检测对此尚无诊断标准。本文旨在通过对TIPSS术后门脉及内支架血流变化的观测，探讨彩色多普勒超声诊断内支架狭窄及闭塞的应用价值。
材料与方法
本组34例肝硬化门脉高症患者，男29例，女5例，年龄28～69岁，平均48岁。均有上消化道出血史，均伴脾大、脾功能亢进。食道胃底静脉曲张程度Ⅳ～Ⅴ级31例，Ⅲ级3例。17例有腹水，2例曾行食道曲张静脉硬化剂治疗，5例脾已切除术。肝功能Child分级：A级16例，B级14例，C级4例。术前1～2周内行彩超检查，术后复查。首次复查在术后1～7天内进行，间隔1、3个月各复查一次，如内支架血流无异常，再每6个月复查一次。仪器采用HP sonos 1000型彩色多普勒超声，探头频率2.5 MHz。检查时患者空腹8小时以上，取仰卧位及左、右侧卧位。两维切面常规测量肝、脾大小及血管内径，注意被膜形态、内部回声、有无腹水等。多普勒观察门脉主干及左右分支、脾静脉、内支架彩色血流，测量最大血流速度，取样容积大小根据血管内径调整，调整体位使声束与血流的夹角<60°。
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结 果
一、本组32例手术成功，2例穿刺失败，成功率为93.2%。术前门脉压在2.94～5.29 kPa之间，平均4.34±0.58 kPa。术后门静脉压在1.67～2.8 kPa之间，平均2.25±0.46 kPa，平均降低1.79±0.37 kPa，5例还行胃冠状静脉栓塞术。B超检查，术后脾脏缩小，脾肋下长度(平均值)由术前的6.9cm降至4.35 cm。14例腹水完全消失，3例腹水明显减少。内支架呈网管状强回声，联接于门静脉和肝静脉之间，与周围肝组织分界清楚，直径1.0 cm 30例，1.2 cm2例。连接肝右静脉与门脉右支18例，分叉处8例，连接肝中静脉与门脉左支6例。Palmaz支架形态平直，Wallstent支架有
弧度。胃镜复查，食道静脉曲张消失17例，明显减轻1例，无明显变化3例。
二、32例病人术前门脉主干及左、右分支，肠系膜上静脉和脾静脉血流均为进肝流向，色彩均匀一致，血流频谱呈连续带状或略有波动，血流速度慢，门脉主干流速在9.6～27.4cm/s，脾静脉为10.4～28.2 cm/s。术后首次复查，门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉血流方向不变，但流速显著增快。门脉主干血流速度为24.6～76.0 cm/s，较术前增大1~4倍，平均约3倍。脾静脉为22.5～50.2 cm/s，平均增大约1倍。门脉左、右分支进肝血流速度变化不大，手术前后门脉各血管血流速度测值见表1。门脉左、右分支血流方向15例不变，另17例中10例转为“离肝流向”(图1)，4例呈双向血流，3例左支及矢状部无彩色血流信号，多普勒录及相应血流频谱，与术中门脉造影结果对比观察，其门脉左、右支不显影或仅起始部显淡影，远端不显影，而门脉主干和内支架显影良好。支架内血流呈五彩色(图2)，由门静脉流向下腔静脉，管腔充盈，管内录及高速带状湍流频谱(图3)，血流速度在71.6～236 cm/s之间(图4)，平均136.7±48.4 cm/s。
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表 TIPSS术前后门脉系血管血流速度对比表1
部位
术前
术后
例数
血流速度cm/s
例数
血流速度cm/s
门脉主干
34
17.2±4.7
32
51.3±14.7*
, 百拇医药
门脉右支
34
17.5±5.3
22
16.4±8.2
门脉左支
34
15.1±4.2
19
15.1±5.5
矢 状 部
34
12.2±3.1
, 百拇医药
19
11.2±4.6
脾 静 脉
34
16.5±1.9
32
38.0±9.4*
注 *P值<0.05
三、本组病人随访时间最短25天，最长为3年，平均187天。近期观察，30例疗效好，2例术后25～43天间死于肝功能衰竭。中远期观察，上消化道再出血1例，腹水复发3例，并发肝癌3例。彩超复查时，共发现内支架狭窄9例、闭塞4例，后均经血管造影证实(图5)，其中4例因临床症状复发来诊，另9例为
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图1 门脉左、右分支“离肝流向”血流 A.门脉右支(PVR)血流显示为蓝色逆肝流向(箭头指)；
箭头下方平行强回声带是内支架回声； B.门脉左支及矢状部血流显示为蓝色逆肝流向(箭
头指)
图2 支架内彩色血流 两条平行强回声带为内支架回声(stent)，其内血流呈红蓝相间的五色，RL：肝右叶，pVR：门脉右支；IVC：下腔静脉
图3 支架内湍流血流频谱 血流频谱呈正负充填双向频谱， 以负向为主
图4 支架内高流速血流频谱， 最大血流速度236 cm/s
图5 门脉造影显示内支架肝静脉侧无造影剂充填(箭头指)， 内支架已闭塞
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表2 内支架狭窄及闭塞前后门脉
及内支架血流速度测值表(cm/s)
序号
首次复查
狭窄及闭塞时
内支架
门脉主干
脾静脉
内支架
门脉主干
脾静脉
1
71.8
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43.2
26.2
28.1
20.7
19.2
2
155.0
55.8
35.0
93.0
25.5
18.3
3
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205.0
37.0
53.1
23.6
4
109.0
37.0
22.6
61.0
25.4
16.8
5
122.0
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59.2
32.8
43.0
20.4
23.2
6
157.0
56.0
39.0
47.9
29.9
22.5
7
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92.7
43.3
33.1
58.6
24.5
23.1
8
215.0
23.4
25.6
43.4
13.9
11.6
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9
85.8
59.0
46.0
48.7
31.0
25.3
10
96.0
41.7
32.5
0.0
16.6
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15.8
11
119.0
51.8
29.6
0.0
17.2
16.8
12
103.0
45.9
31.3
0.0
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16.4
14.3
13
154.0
58.2
41.5
0.0
19.6
20.1
定期复查时检出，结果见表2。内支架狭窄表现为支架内血流速度与首次复查相比大幅度降低，门脉主干和脾静脉流速亦显著降低，支架内彩色血流束细窄或呈稀疏点状。内支架闭塞其支架内无多普勒血流信号，门脉主干与脾静脉的血流速度几乎与术前相等。门脉左、右分支彩色血流均呈“进肝流向”或由“离肝流向”转为“进肝流向”。
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讨 论
经颈静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门脉高压症，具有创伤小、适应症广、手术成功率高的特点，能有效地降低门脉压力，控制食道胃底曲张静脉破裂出血，促进腹水吸收，目前已较为广泛地应用于临床，有替代外科门-腔分流术的趋势。据文献报道[1～4]，TIPSS术的近期疗效较为肯定，表现为脾脏缩小，腹水吸收，出血停止，食道静脉曲张减轻或消失；中远期观察，因内支架狭窄及闭塞的发生率较高，影响其疗效。术后半年的发生率是17%～46%，1年的发生
率最高达70%[2～4]；本组的发生率亦高达40.9%。对此，目前尚无有效的预防办法，及早发现并针对不同原因进行处理是维持疗效、避免症状复发的关键。内支架近期狭窄及闭塞的原因主要是内支架移位或血栓形成[2]；中远期是因支架内膜过度增生所致[5]。狭窄及闭塞可在内支架的肝静脉侧，也可在内支架全段[2～4]。
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对TIPSS术后内支架血流状况的检查有文献报道。血管造影是最准确的检查方法，也是文献道的主要随访方法[2，3]，能清楚显示内支架血流状况，同时还可对异常内支架进行溶栓、球囊扩张、重新植入内支架等治疗。但因是有创检查方法，且价格昂贵，作为定期随访方法，病人常不愿接受。胃镜观察食道曲张静脉变化情况，亦可间接反映内支架功能情况。静脉曲张复发，提示内支架已狭窄或闭塞，但静脉曲张反映门静脉高压的敏性较差，胃冠状静脉栓
塞术后，其应用也受到限制。彩色多普勒超声检查因简便无创，能直接观察支架内彩色血流、测量血流速度，是目前公认的术后随访，观察分流道开放情况及评价疗效的首选方法[6～8]。彩色多普勒超声观察内支架血流是否通畅，主要依靠对支架内血流速度的检测。内支架血流通畅，支架内应录及高速血流；内支架狭窄则支架内血流速度降低，但目前尚无判定内支架狭窄的血流速度标准。Foshager等[9]认为支架内血流速度低于60 cm/s提示有狭窄存在。Mizutani
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等[8]报道内支架血流速度不应低于90 cm/s，低于此值提示有狭窄存在，其对大于50%狭窄的诊断敏感性为87.5%，特异性为95%。本文观察到正常内支架血流速度的测值个体差异较大，其流速分布范围在71.6～236 cm/s之间；若以某一速度测值作为判定内支架狭窄的标准，有其局限性，本组狭窄内支架血流速度范围在28.1～93.0 cm/s之间。而对比观察手术前后门脉及术后内支架血流速度变化，诊断内支架狭窄则更为准确。与正常内支架(术后首次复查)血流检测结果相比，若支架内血流速度大幅度降低，则提示内支架有狭窄存在，伴门脉主干及脾静脉血流速度亦显著降低，则可以肯定诊断。支架内无多普勒血流信号，门脉主干及脾静脉血流速度与术前近似，表明内支架已闭塞。检测门脉血流速度对判定支架有无狭窄具有重要辅助诊断价值。门脉主干及脾静脉血流速度无明显变化，提示支架血流正常。如本组有1例术后一月复查时，初检查时，支架内未录及血流频谱，但门脉主干及脾静脉血流速度与首次复查相比较无显著变化(流速测值相差4～6 cm/s)；再次复查并增大多普勒速度显示范围，则在支架内录及高速湍流频谱，流速为203 cm/s；究其原因是因流速过高，超过前者脉冲多普勒速度显示范围，误认为是噪音所致。门脉主干及脾静脉血流速度大幅降低而内支架肝静脉侧血流速度无明显降低或增大，亦提示内支架狭窄存在。本组观测表明内支架肝静脉侧狭窄，狭窄处血流速度可增大或无明显变化，但其中段及门静脉侧血流速度则显著降低。
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TIPSS术后由于门脉压降低，门脉左、右分支血流可由“进肝流向”转为“离肝流向”，血流经压力较低的内支架流入下腔静脉。La Berge等[2]经血管造影观察，术后门脉左、右分支血流方向约50%发生转变；本文也得出相似的结果。这种血流方向的改变在外科门-腔分流术也广泛存在，被认为是分流道血流通畅的间接可靠依据[10]，本文也验证了这一观点。血流方向由“离肝流向”转为“进肝流向”提示内支架有狭窄或闭塞存在。
参 考 文 献
1 Richter GM, Palmaz JC, Noldge G, et al. Der transjugulare intrahepatische portosystemische stent shunt (TIPSS). Radiology, 1989, 29∶406.
2 Laberge JM, Ring EJ, Gordon RL, et al. Creation of transjugular intra hepatic portosystemic shunts with wallstent endoprosthesis: results in 100 patients. Radiology, 1993，187(2)∶413.
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3 Saxon RR, Barton RE, Petersen BD, et al. Trasjugular intrahepatic portosystemic shunts: Middle-term
shunt patency. Radiology, 1993,189(suppIl)∶227.
4 张金山，王茂强，李立，等. 经颈静脉肝内门腔分流术的临床应用. 中华医学杂志，1994，74(3)，148.
5 Laberge JM, Ferrell LB, Ring EJ. Histopathologic study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts.J Vasc Intervent Radiol, 1991,2∶549.
6 Longgo JM, Bilbao JL, Rousseau HR, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Evaluation with Doppler Sonography. Radiology, 1993,186∶529.
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7 Surratt RS, Darcy WD, Darcy MD, et al. Morphologic and hemodynamic findings at sonography before
and after creation of transjugular intrahepatic portosytemic shunt. AJR, 1993,160∶627.
8 Mizufani PA, Saxon RR, Alexander PW, et al. Duplex US screening after TIPS, Radiology, 1993,189
(suppl)∶254.
9 Foshager M.C, Ferral H, Finlay D E, et al. Color Doppler sonography of trans jugular intrahepatic
portosystemic shunts(TIPSS). AJR, 1994,163∶105.
10 Lafortune M, Patriquin H, Pomir G, et al. Hemodynamic change in portal circulation after portosystemic shunt. AJR, 1987,149∶701.
(收稿1997-01-31 修回1997-08-22), 百拇医药